安徽省重大安全事故隐患整治技改贴息(补助)项目申请书.doc

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1、附件3:安徽省重大安全事故隐患整治技改贴息(补助)项目申 请 书项目名称: 项目单位名称: 项目单位地址: 邮政编码: 项目单位法定代表人姓名: 职务: 项目负责人姓名: 职务: 市安全监管部门(省直有关部门/单位): 责任人: 项目实施起止时间: 年 月至 年 月填 写 说 明 一、本表用钢笔或者签字笔填写(请勿用草书)或用打印机打印,同时要制作电子文档。 二、本表封面上的栏目均填写全称。 三、本表中隐患类别等栏目填写分别在“”中划“”,兼有者同划“”。 四、填写有关栏目内容时,应明确、具体、详细,表内空白不够用者,可另附页。 一、项目单位基本情况(一)经济类型国有经济 集体经济 股份合作

2、联营经济 有限责任公司 股份有限公司 私有经济 港澳台投资 外商投资 (二)规 模大型 中型 小型 (三)经营状况(前3年平均数;金额单位:万元)年销售收入 上交税金 净利润 二、隐患类别(一)隐患级别特大安全事故隐患整治项目 认定部门: 认定时间: 重大安全事故隐患治理项目 认定部门: _认定时间: (二)隐患所属行业非煤矿山开采隐患 尾矿库隐患 危险化学品生产隐患 危险化学品储存隐患 其它隐患 三、项目措施及其性质(一)技术类型新技术 新工艺 新方法 新材料 其它 (二)项目性质新建 扩建 续建四、安全事故隐患基本情况及危害程度描写五、隐患整治措施和整治进度计划六、隐患整治后的预期安全效果

3、七、项目主要参加单位及人员项 目负责人姓名职称职务单位电话移动电话 在项目中承担的任务项 目联系人姓名职称职务单位电话移动电话主要参加人员姓名职称职务八、项目协作单位及其参加人员协作单位:主要参加人员姓名职务(职称)主要承担任务九、项目经费预算计划(由项目申请单位填写)(一)项目整治总金额(万元):项目单位自筹:市、县级财政补助:其它渠道补助金额:申请银行贷款: 申请项目贴息、补助资金(万元):(二)经费预算分项计划(万元)1、技术使用费2、设备购置费3、工程项目费4、其它费用合 计(三)项目单位财务负责人意见:年 月 日十、项目申报单位意见负责人(签名): (单位公章)年 月 日 十一、审核意见县(市、区)安全监管局审查意见负责人(签名): (单位公章)年 月 日县(市、区)财政局审查意见负责人(签名):(单位公章)年 月 日市安全监管局(省直有关部门、单位)审核意见负责人(签名):(单位公章)年 月 日市财政局审核意见负责人(签名):(单位公章)年 月 日

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