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1、内分泌疾病诊断试验一、内分泌疾病诊断试验膳食(一)馒头餐试验：代替OGTT检测胰岛B细胞功能的一种试验膳食，用含碳水化合物75g的面粉（100g）制作馒头代替葡萄糖。【方法】试验前日晚餐后禁食10-12h；试验当日晨7时左右抽血（0min），5-15分钟内进食完毕，允许饮水250ml左右，30、60、120、180min抽血标本作血糖/胰岛素/C肽检查。(二)钠钾平衡餐：为安体舒通试验做准备，血钾太低抑制醛固酮分泌，协助诊断醛固酮增多症。【方法】钠钾平衡膳食23天后,查 血钾符合要求后,留24h尿测定钾、钠，共3天,并同步测定血清钾、钠。二、内分泌功能试验(一)下丘脑垂体功能试验（1）GnRH
2、兴奋试验【原理】通过GnRH兴奋LH的分泌，评价垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能.【方法】1、受试者禁食过夜，试验期间卧床，不吸烟。2、将GnRH(10肽)100ug溶于10ml生理盐水中,在30秒内静推完毕。3、分别于-15、0、30、60和120分钟在前臂采血2.0ml,分离血清-20保存作LH测定,必要时可同时测定FSH。【正常值】1、正常成年男子LH的反映峰值比基础高5倍以上，峰值在30-60分钟出现。2、正常成年女子LH的反映因月经周期的不同阶段而异。3、青春期前儿童呈低弱反应，峰值比基础值增高小于3倍。【结果分析】1.原发性性腺功能减退症患者LH的基础值显著高于正常人（因此，GnR
3、H兴奋试验对诊断不是必须的），峰值亦显著增高（峰值和基础值呈正相关关系），但是峰值只升高3倍左右，提示功能储备减低。2.继发性性腺功能减退症患者LH的绝对值显著低于正常人，峰值只增高2倍左右。这些患者的反应程度与下丘脑或垂体组织受损破坏的程度有关，有较大的个体差异。3.体质性青春期延迟患者的反应和青春期前儿童相似（和骨龄一致）。【附例】时间(min) -15 0 30 60 120LH(IU/L) 3.9 3.7 8.8 8.4 9.1FSH(IU/L) 3.4 3.8 8.5 8.4 8.4讨论患者在GnRH刺激后，其血清LH、FSH升高低于5倍基值，且LH高峰后移，说明其垂体腺瘤破坏正常组
4、织，引起垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能减退。（2）LHRH（促黄体生成素释放激素）兴奋试验【适应症 】测定垂体促性腺激素储备功能；鉴别性腺功能障碍的部位。【方法】：第一阶段 （达菲林）1. （8Am） LHRH 100g +NS 5ml ih/im（30sec内），0、15、30、60、90、120 min抽血查FSH、LH。2. LHRH 240g +NS 240ml或480ml均匀进入，0、15、30、60、90、120、150、180、240分钟抽血查FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）。(LHRH-A 0.1ml)第二阶段 ：当第一阶段反应差或呈延迟反应者进行。LHRH 5010
5、0g，隔日im或iv连续三天，然后重复第一阶段试验。【意义】1、女性月经周期中对LHRH反应有强弱变化，正常妇女在卵泡期的早期LH反应最低，由卵泡早期至晚期，LH反应渐增，到排卵前期达到最高峰，黄体期LH对LHRH的反应比卵泡早期和中期为大。2、原发性甲减伴闭经者对刺激无反应。经甲状腺激素治疗后反应恢复正常。3、下丘脑功能紊乱，LH对LHRH的刺激有迅速反应，提示基本病变不在垂体。营养不良、神经性厌食、体重下降者，4、性早熟的儿童，反应比正常儿童为高，可达成年人的水平。（3）TRH兴奋TSH、PRL试验原理TRH是谷、组、脯三个氨基酸组成的小肽，具有兴奋垂体分泌TSH和垂体泌乳素细胞分泌PRL
6、的双重作用。注射一定剂量的外源性TRH，观察TRH、PRL的分泌反应，可评价垂体TSH细胞、PRL细胞的储备功能。方法1、 受试者不需作特殊准备。2、 将TRH200ug溶于2ml生理盐水中，快速静脉推注。3、 分别于0、30、60和90min在前臂采血1.5ml，分离血清检测TSH。正常值正常人的TSH水平为0.3-5mIU/L，平均1.3mIU/L，TRH兴奋后TSH、PRL升高到基础值的3倍以上峰值在30MIN出现。 临床意义 1、原发性甲减患者的TSH基础水平显著高于正常人，TRH兴奋后TSH升高的倍数和正常人接近，但升高绝对值显著增高。2、垂体肿瘤患者中的40%的患者TSH对TRH兴
7、奋的反应减低，或无反应，但是无甲减临床表现。3、垂体前叶功能减退患者的反应程度与TSH细胞受损的程度有关，可为低弱反应或无反应。4、下丘脑病变引起的甲减多为延迟反应，反应高峰在60或90分钟出现。产生延迟反应的原因是垂体细胞虽然完整，但平时得不到TRH的兴奋，处于功能静息状态。5、内分泌性突眼患者TSH对TRH兴奋可无反应。附例 时间 (min) TSH (mU/L)0 3.530 9.860 6.490 4.9时间 (min) PRL (ug/L)0 4.615 7.330 6.745 5.2结果分析：该患者试验结果示TSH兴奋后升高到接近基础值3倍，提示垂体-甲状腺轴储备功能尚可；PRL兴
8、奋后升高不明显，提示患者垂体-性腺轴储备功能较差。附注测定PRL分别于0、15、30和45分钟采血，余同上。PRL基础值正常男子为2-16，女子为3-21ug/L，兴奋后上升3倍以上，峰值在15-30分钟出现。临床意义：1、90%的垂体PRL腺瘤患者基础水平增高，TRH兴奋反应减低。2、各种原因引起的垂体前叶功能减退症可呈减低反应。3、单纯性高泌乳素血症TRH兴奋试验反应一般正常，少数反应减低。（二）生长激素缺乏症的功能试验【原理】GH呈间隙性脉冲式分泌，脉冲之间的水平低，不易测出，无法区别正常与GH缺乏，故后者诊断有赖于刺激后GH的反应性。低血糖（作用最强）、精氨酸、L-dopa促进GH的合
9、成和释放。左旋多巴兴奋GH试验原理 左旋多巴是多巴胺的前体物质，在体内转化为多巴胺或正肾上腺素，兴奋下丘脑-垂体，刺激生长激素释放激素（GHRH）-GH的释放。本试验适用于了解可疑垂体侏儒患者的储备功能。方法 1、 清晨空腹口服左旋多巴0.5g（成人），儿童10mg/Kg体重（体重15Kg口服0.125g，15-30Kg口服0.25g，大于30Kg口服0.5g）。2、 分别于0、60、90、120min采血2ml，分离血清-20oc保存查GH。正常值 服左旋多巴后，血清GH升高大于3ug/L。临床意义 垂体GH缺乏患者血清GH小于3ug/L。附注 1.约半数患者服左旋多巴后有恶心、吐清水、头晕
10、、口干和全身发软等反应，一般不严重，半小时后能自行消失。2.此试验正常男性仅70%有反应，儿童90%有反应，正常女性几乎100%有反应，因此，对左旋多巴无反应的患者应做其他GH兴奋试验。（1）运动-左旋多巴联合兴奋试验【适应症】 检查垂体前叶GH储备功能。【方法】 试验前至少静卧60min，然后20min内上下20级楼梯20次，每级楼梯高15cm，运动结束后立即口服L-Dopa 10mg/kg(最大量为500mg)。 运动前、结束时及服药后30、60、90、120min抽血测GH。【注意事项】肥胖、甲状腺功能减退、药物（甲基多巴、抗精神病药）可致GH对左旋多巴反应降低。（2）胰岛素低血糖兴奋G
11、H、ACTH试验【原理】低血糖对下丘脑-垂体是一种非常强的应激因素。正常人当血糖降至2.2mmol/L以下时，即显著兴奋GH、ACTH-皮质醇、TSH和儿茶酚胺的分泌。本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备功能，亦同时测定垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴的功能。【方法】禁食过夜，卧床休息，抽血查血糖、TSH、ACTH和GH，静注胰岛素0.1单位/公斤体重(垂体性侏儒)，0.3单位/公斤体重（肥胖、肢端肥大症、柯兴综合征、糖尿病），于0，30，60，90分钟分别采血测定血糖和GH，于低血糖出现时抽血测ACTH。【临床意义】约70%的正常人有反应。【正常值】正常人血清GH升高5u
12、g/L，GH峰值75ug/L，提示GH严重缺乏。【注意】1、试验结束后，立即饮用20克葡萄糖水，然后进早餐，如病人有垂体功能低下之可能，应加服强的松5mg，当天每4小时进餐一次。2、冠心病、癫痫未经纠正的严重甲减和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖8.3mmol/L者不宜作此试验。3、试验过程中出现心绞痛、休克或意识丧失者，应立即终止试验，静注50%葡萄糖60ml（同时另臂抽血查血糖），如病人还不能恢复，静注胰升糖素0.5-1mg。4、试验期间应密切观察病人的血压、脉搏和神志变化【附例】时间 血糖（mmol/L） 生长激素（ug/L） ACTH(pmol/L) 刺激前15分钟 4.31 0.
13、8 12.0刺激前0分钟 0.6 刺激后30分钟 2.47 0.8 18.2刺激后60分钟 3.99 1.2 刺激后90分钟 4.46 0.6 结果分析患者血清GH升高0.4ug/L，GH峰值为1.2ug/L，低于正常人，说明其垂体生长激素瘤手术较彻底，无复发。另ACTH在兴奋后升高，说明垂体促肾上腺皮质激素细胞有一定储备功能。（3）精氨酸兴奋试验原理 精氨酸可能通过抑制生长激素的分泌而兴奋垂体垂体GH的分泌，因而定量精氨酸负荷后GH的分泌反应可以评价垂体GH细胞的储备功能。方法 1、 患者禁食过夜，卧床休息。2、 盐酸精氨酸0.5g/Kg溶于150-200ml注射用水中，在30min内静滴完
14、毕。3、 分别于0、30、60和90min采血2ml，分离血清测GH。正常值 血清GH水平升高大于3ug/L。临床意义 GH缺乏患者GH升高小于3ug/L。附注 1、 正常成年男性仅有半数有反应，女性均有反应。2、 若精氨酸漏到皮下，对局部有刺激，产生疼痛和肿胀。3、正常儿童服药后2-3小时GH水平大于7ug/l。临床意义垂体GH缺乏患者无反应。（4）吡啶斯的明（PD)与左旋多巴(L-dopa)联合激发试验原理吡啶斯的明通过抑制胆碱脂酶提高中枢神经乙酰胆碱水平，刺激垂体GH释放。【方法】2 岁，至少空腹 8 h，10%。3.完全性尿崩症患者，在禁饮后血渗透压偏高，尿渗透压不能显著增高，仍明显低
15、于血渗透压。在注射加压素后，尿渗透压升高，且超过血渗透压。4.精神性多饮患者，禁饮后血渗透压正常，尿渗透压高于血渗透压，注射加压素后尿渗透压可稍微增加，但10%。【注意事项】任何时候，体重比原体重减少35%时，立即终止试验。尿比重可及时观察，灵活方便，可用作选择查血、尿渗透压的时间的指标。谨防精神症状的出现。附例时间 体重（Kg）血压(mmHg) 尿量(ml) 血渗透压(mOsm/L) 尿渗透压(mOsm/L)8:00 65 100/70 290 2979:00 64.5 100/60 120 286 37410:00 64.5 100/60 170 289 27911:00 64.5 100
16、/65 150 30012:00 65.5 90/60 100 41813:00 65.1 100/65 85 42914:00 64.9 95/60 110 37415:00 64.8 100/60 120 39916:00 64.7 105/65 40 297 507结果分析：患者禁饮后血渗透压正常，尿渗透压升高，并且超过血渗透压。尿渗透压高达平顶状态后，注射加压素，尿渗透压进一步增高，增高值约为25%。因此该患者禁饮加压素联合试验结果支持部分性尿崩症的诊断。(六)肾上腺功能试验（1）ACTH兴奋试验【原理】 ACTH可直接刺激肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素，根据注射ACTH后的不同反应类
17、型，可判断肾上腺皮质病变的类型，了解肾上腺皮质的贮备功能。【适应症】 疑为肾上腺皮质功能减退者，亦可用于鉴别类型。【方法】 1、8h静滴法：试验前收集24h尿，测尿游离皮质醇（或17-OHCS和17KS）。ACTH 25U+5GS 500ml，ivdrip维持8h（平均16滴/分），滴注后，1、4h和滴完后抽血测皮质醇，从滴注开始收集试验24h尿测尿游离皮质醇（或17OHCS和17KS）。 2、快速法：晨8时空腹抽血测血皮质醇基础值，静脉注射ACTH 25U，注射后30min和60min抽血检测皮质醇。 3、疑为继发性肾上腺皮质功能低下者，则需连续3天作同样的ACTH滴注及收集尿标本进行测定。
18、4、滴注ACTH前、中、后可测定血中嗜酸性粒细胞计数。【临床意义】 （2）大小地塞米松抑制试验【原理】正常情况下地塞米松可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH的分泌，使血及尿皮质醇减少，本试验用于鉴别不同原因所致的皮质醇增多症。【方法】1、小剂量地塞米松抑制试验：（1）午夜法：试验日早8时抽血，晚12时口服地塞米松1mg，次日晨8时抽血查皮质醇。正常人或单纯性肥胖者，服药后血浆总皮质醇50；皮质醇增多症患者不受抑制或比服药前下降基础值50以上，或绝对值5g/dl；皮质醇增多症患者抑制50%，肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征患者与对照日抑制率50%为阳性（可被抑制），支持先天性肾上腺增生的诊断。2、
19、 肾上腺皮质腺瘤或性腺疾病引起的17-KS增高不被抑制。例子 见表：项目 17-KS（umol/24h） 17-KGS（umol/24h） UFC（nmol/24h）对照 38.5 53.0 523抑制后第3天 15.4 18.1 36.7抑制后第5天 14.8 18.9 23.5讨论该患者24h尿测17-KS（和/或17-KGS）对照稍高于正常，地塞米松抑制后虽抑制到50%以下，可除外先天性肾上腺增生。（七）原发性醛固酮增多症的诊断试验(1)安体舒通试验【原理】安体舒通具有拮抗醛固酮对肾小管的作用，在足够剂量下，可纠正醛固酮过多所引起的各种代谢紊乱。【适应症】术前准备，并可帮助预计原醛患者对
20、手术的疗效如何。【方法】在已确诊为原醛的患者，保持每天钠钾平衡餐下，服微粒型安体舒通80100mg/次，TidQid，连续46W，观察血压及电解质等， 5、7、11、13天同步查血、尿钠、钾，尿常规及PH，血气分析。【解释】 若服药后血压下降，并血钾上升甚至接近正常，以及尿钾下降提示原发性醛固酮增多症。在服药后710天血压即开始下降，且能达到正常者，提示手术效果好，反之则不良。(2)立卧位醛固酮试验【原理】正常人立位后： Aldo。特醛症（增生型）： Aldo 立位卧位。Aldo瘤：Aldo 立位卧位【适应症】主要用于鉴别腺瘤和增生。【方法】 1试验前一天8pm至试验当天8am禁食2病人于清晨
21、起床前（卧位）测血Ald、PRA、AT-；起床后保持站立体位4小时或者辅助以呋塞米（iv） 24小时后抽血， 保持安静，不得喧哗，抽血测Ald、PRA、AT-。【注意事项】 1停用降压药2周; Antisterone和雌激素要停6周 2平衡盐饮食7-14天后进行 3试验日留24h尿测Na+、K+ 4试验日血K+必须在3.0mmol以上 5注意验单上必须注明试验项目、日期、时间、检查项目，如：卧立位醛固酮试验，8am，血皮质醇 (3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）试验（卡托普利试验）【方法】普食卧位过夜，次晨8Am抽血，口服卡托普利 25mg，2小时后测血醛固酮、肾素。 【结果分析】原醛者血
22、醛固酮15ng/dl，正常人下降15ng/dl、肾素水平增加。 服药后 2小时(或 90分钟)测定ARR（比值）仍25(或2O或50)或血浆醛固酮12ngdl(或15ngd1)或下降2O，PA可确诊。(4)赛庚啶试验【适应症】鉴别特醛或腺瘤【方法】赛庚定8Am口服，口服前、后30、60、90、120分钟各抽血一次。【结果分析】特醛醛固酮下降4ng/ml或基础值的30%以上，腺瘤不下降。(5)盐水抑制试验【原理】NS快速滴注后使血容量迅速扩张，正常人及原发性高血压病人随着肾血流灌注增加，肾素分泌受抑制，醛固酮分泌减少。而腺瘤所致的原醛患者其醛固酮成自主分泌，不受肾素、血管紧张素控制，故滴注NS后
23、醛固酮分泌不受抑制。【禁忌症】1、年龄较大，血压较高。 2、充血性心衰、全身或双下肢水肿。【适应症】检查醛固酮分泌是否为自主性。【方法】卧位，NS 2000ml 4h内均匀 ivdrip（500ml/h），滴注前及滴注后4 h抽血测血浆肾素、醛固酮。【结果分析】正常人输入NS可使醛固酮水平下降50%以上，通常抑制到510ng/dl（0.28nmol/L以下），血浆肾素活性受抑，血钾无明显变化。原醛症者醛固酮下降很少或不下降，血钾下降。大多数继发性醛固酮增多症者能正常抑制。（6）速尿激发试验原理速尿抑制肾小管髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收，干扰了尿液的浓缩过程，使尿量增加；同时大量的Na+到达
24、远曲小管和集合管，使K+-Na+交换增加。净效应是血Na+降低，血容量减少，刺激肾小球旁器分泌肾素，水平增高，从而兴奋醛固酮的合成及分泌。因此，在一定剂量的速尿的作用下，通过RAS的分泌反应，可以比基础状态下的激素测定更好地反应醛固酮释放增多的性质。方法平卧过夜，清晨卧位采血测定醛固酮，肌注速尿40mg，最大50mg保持立位走动2小时，再次采血测定醛固酮。结果判定正常情况下，速尿激发试验后，血醛固酮明显增高；原发性醛固酮增多症时，血醛固酮无明显增高。例子 肾素活性（ug/L/h） 血管紧张素（ng/L） 醛固酮 (pmol/L)激发前 0 17.1 994.4激发后 0 24.7 1017.2
25、结果分析患者基础血醛固酮水平明显增高，行速尿激发试验后，血清肾素、血管紧张素及醛固酮无明显增高，提示醛固酮的分泌异常增高，故支持原发性醛固酮增多症的诊断。（7）地塞米松抑制醛固酮试验原理在原发性醛固酮增多症中，有一种特殊类型称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症。具有下列特点：（1）临床表现与经典的原发性醛固酮增多症相同；（2）患者的年龄轻，大多数在20岁以前发病；（3）有家族性罹患的倾向；（4）病理基础为双侧肾上腺皮质增生；（5）ACTH依赖。诊断的主要依据是地塞米松抑制试验，地塞米松可使本病患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复正常，临床症状消失。方法及临床意义午夜口服地塞米松1mg，次晨6时
26、再口服0.5mg，立位走动2小时，采血测醛固酮138.5 pmol/L可诊断。（八）嗜铬细胞瘤的诊断(1）冷加压+胰高糖素激发试验【适应症】怀疑嗜铬细胞瘤，但血压不高。冷加压试验【方法】卧床休息15分钟，每2分钟测右臂血压一次，共5次并记录，血压稳定后开始试验，将患者左手齐腕浸入04水中，1分钟后取出，自左手浸入冰水开始，30秒及1分钟各测血压一次，以后每2分钟测血压一次，共5次，或血压恢复至原水平为止。【结果分析】1.冷加压试验自左手浸入冰水后测得最高血压于对照血压相比，正常人不超过20/15mmHg2.原发性高血压，血压不稳定，波动甚大者，在冰水刺激下，血压可由较低水平上升至平时波动最高水
27、平，上升程度甚至超过药物激发试验。3. 嗜铬细胞瘤患者，冷加压试验时测得的最高血压较其发作时及药物刺激试验中的血压为低。胰高糖素激发试验【方法】建立静脉通道，血压平稳后静推胰高糖素0.51mg（溶于5-10mlNS，1min内推完），注药后每30秒测血压一次，连续5分钟，以后每分钟测血压一次，连续10分钟。留3小时尿测儿茶酚胺或VMA。【结果分析】：嗜铬细胞瘤患者，静推胰高糖素后的15秒，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，升压反应较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg。（2）立其丁试验 ( l ）患者静卧10 分钟，建立一条静脉通道（用药，抢救进备用防意外）每分钟测血压一次，
28、连续5 分钟，了解其基础值，注意备好升压药物去甲肾上腺素2 支，注射器2 支等。 ( 2 ）在血压稳定后，用节胺哇琳（立其丁）1 mg 从输液管内注人，注人药物历时1 分钟。30 秒测血压1 次共3 次，以后每分钟测血压一次共7 分钟，如无降压，按医嘱再用5 mg 静脉注射。 ( 3 ）护士在试验期间守护在患者旁，密切观察患者病情变化，特别是血压，做好配合抢救的准备。 ( 4 ）同时留取发作时2 小时VMA/Cr 。 【结果分析】 假阳性：无嗜铬细胞瘤的高血压患者，注射立其丁后血压可明显下降，此现象常发生在服镇静剂及降压药后。假阴性：较少见。但要防止嗜铬细胞瘤患者有时血压会明显下降，下降剧烈时要注射去甲肾上腺素，防止血压继续下降。（3）酚妥拉明阻滞试验（rigitine试验）【原理】酚妥拉明为肾上腺能受体阻滞剂，可阻滞肾上腺和去甲肾上腺素的升血压作用，解除因血管收缩引起的高血压，嗜铬细胞瘤患者注射酚妥拉明后血压下降。【方法】1、在患者左手建立静脉通路,右手测量血压 2、推