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1、内镜技术在妇科疾病中的应用一、我国妇科腹腔镜技术的发展我国妇科腹腔镜开展有近二十年历史。自1979年美国Phillip医生将腹腔镜技术带入我国，80年代几家大医院仅用于诊断性阶段，发展很慢。90年代初国内为数不多医院已开展腹腔镜手术而大部分仍处于诊断性使用。为了推动国内腔镜手术发展，许多学者在国内高等学府及有关学术研讨会上进行讲学和手术演示。1993年上海第二军医大学长征医院刘彦教授进行了国内第1例子宫切除术，并率先进行巨大卵巢肿瘤切除、休克性宫外孕、重度子宫内异症等腹腔镜下手术。90年代末国内许多医院已能够开展一些难度较高的手术，如腹腔镜子宫切除，LAVH、LTH、LSH、CISH，子宫肌瘤
2、剔除术等。二十一世纪随着腹腔镜技术的提高及腹腔镜操作器械的进一步改善，已有一些医院用腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的报道，近期效果达到开腹一样，仅手术时间偏长（4-7小时）。总之，腹腔镜是二十一世纪诊治妇科疾病新的选择。二、我院妇科腹腔镜及宫腔镜发展及人才培养我院领导非常重视科室的高新科技发展及人才培养，1995年与德国路德维希堡县医院结为友好联邦，引进德国WOLF腹腔镜器械及相应的手术器械一套。2000年购置德国STROZ公司宫腔诊断镜一台，宫腔电切镜一台。2002年又添置一套蛇牌腹腔镜器械、以及子宫粉碎机、宫颈旋切器等高难度手术操作器械。我科从1996年开始至今先后送上海第二军医大人才班攻
3、硕学习二年半者三人，赴上海长征医院进修妇科腔镜一年者一人，分别多次派人参加全国妇科腔镜培训班学习有四人，并在科内对年青医生进行腔镜相关知识培训和带教，已形成具有一定实力的腔镜手术班子，并能二十四小时为急诊手术病人服务。2002年5月我院成立了宜昌市妇科腔镜诊治中心，使腹腔镜手术形成了规模效应，为解除广大妇女的疾苦带来了希望之光。三、我院妇科腹腔镜开展现状我院妇科自1998年率先在宜昌市开展腹腔镜手术以来已成功进行了数百例手术，无一例并发症发生，中转开腹率1%-2%。目前对10多个病种（宫外孕、卵巢破裂、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、计划生育、盆腔粘连、输卵管系膜囊肿、不孕症、子宫肌瘤、盆腔脓肿、不
4、明原因腹水）进行了手术，开展了如下15种手术方式：盆腔粘连松解术、多囊卵巢开窗术、输卵管通液术、伞端造口术、输卵管绝育术、子宫内膜异位病灶烧灼术、子宫骶韧带切断术、宫外孕卵管切除术、卵管开窗取胚术、卵巢肿瘤剥出术、附件切除术、输卵管系膜囊肿剥除术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助下子宫切除术（LAVH）、腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CASH）。我科成功抢救休克型宫外孕、卵巢破裂急性内出血病人百余例。目前，腹腔镜手术占妇科手术近50%。四、我院妇科宫腔镜开展现状2000年我科在宜昌市独树一帜开展宫腔镜诊治，至今已实施手术200多例，对不孕症、子宫粘膜下肌瘤、子宫息肉、子宫纵隔、功能性子宫出血、异常子宫出
5、血、宫腔内异物等病变进行诊治。开展了子宫内膜切除术、内膜息肉摘除术、子宫粘膜下肌瘤切除术、宫腔粘连切除术、宫腔异物取出术、子宫纵隔切除术等。解除了诸多不明原因引进月经紊乱、月经过多妇女的烦恼，并保留了她们的生殖器官，免除了失去脏器的痛苦，有益于患者身心健康的发展。五、腹腔镜手术与传统开腹手术比较，有何不同？腹腔镜手术时腹腔不被切开，腔内组织不暴露于空气中；借助于摄像系统，手术野暴露比传统手术充分；手术部位以外的部位不会受到不必要的操作干扰；切开、结扎、止血，主要依赖于电凝外科来完成，手术部位异物明显少于传统手术；盆腹腔内环境受到干扰少；因此，具有创伤小、出血少、效果好、术后痛苦少、住院时间短、
6、恢复快等优点，在妇科领域迅速发展。但腹腔镜手术时电视屏幕显示的二维图象使手术野失去真实的三维立体感觉，因此操作有一定的难度，需要专业培训。六、腹腔镜手术优势有哪些？1、有诊断和治疗双重作用；2、患者术恢复快：中等手术，术后7天内完全恢复健康并投入工作，子宫切除14天恢复术前状态。3、住院日减少：国外附件手术平均术后住院日为2天，子宫切除2.3天。国内一组经腹和腹腔镜术后平均住院日对比分别为11.8天、6.3天，P0.001。4、腹壁美容效果和盆腔粘连少：剖腹术后发生盆腔粘连原因是纤维蛋白溶解酶活性受到抑制。5、经济上节省医疗开支：从缩短住院日、药费、短期恢复工作、附带家庭照顾误工等方面节支。七
7、、何人适宜采取腹腔镜子宫肌瘤剔除术？肌瘤如何取出腹腔？腹腔镜下子宫肌瘤剔除术多用于年轻、未育者，或要求保留子宫者。指征是：（1）年龄45岁；（2）肌瘤位于浆膜下或壁间；（3）一般肌瘤个数5个，直径7cm。肌瘤取出可通过三个手段：1、有条件购置肌瘤粉碎器者，通过机器粉碎成条状取出。2、切开阴道后穹隆取出。3、较小的肌瘤可扩大腹壁切口取出。八、何谓腹腔镜辅助阴式全子宫切除术LAVH：即手术经腹腔镜及阴式联合完成，腹腔镜辅助程度根据病人的情况及术者的手术经验决定。又根据腹腔镜下离断组织上的多少将LAVH分为四型：I型：镜下离断双侧圆韧带，卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带），剪开膀胱腹膜反折，转经阴道操作
8、切除子宫；II型：在镜下离断子宫动静脉血管；III型：在镜下离断骶韧带，经阴道切开前后穹窿；IV型：镜下游离膀胱于宫颈外口水平下2 cm，切断主韧带，于阴道前壁切开约 2 cm的小口，然后从阴道操作，取走子宫。九、什么疾病适宜腹腔镜辅助阴式全子宫切除术凡子宫肌瘤、子宫腺肌症、顽固性功能性子宫出血患者，不需保留子宫，且子宫增大孕14周大小者，均可行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。十、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术与开腹及阴式子宫切除有何不同？腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，具有开腹及阴式手术共同的优点，既有开腹手术清晰的视野，又避免了阴道手术处理附件较困难、对盆腔情况缺乏全面的估价的弊病，对阴道狭窄、阴道萎
9、缩等阴式手术操作困难的患者尤为适宜。十一、腹腔镜鞘膜内子宫切除术CISH优点有哪些？有哪些适应和禁忌？它取普通全子宫切除术和次全子宫切除术优点。既达到防止子宫残端癌的发生，又保持阴道完整性和部分宫颈的目的，从而使子宫切除术后仍享有较高的生存质量。是真正的保护器官功能，最小损伤的外科手术。现采取改良SEMM术式。适应症：（1）子宫增大少于3个半月妊娠大小；（2）无严重的盆腔粘连；（3）年龄50岁伴有不规则阴道流血者；（2）子宫内膜诊刮病理检查结果为“子宫内膜腺瘤型增生过长”或“内膜不典型增生”；（3）宫颈活检结果为“不典型增生”；（4）子宫肌瘤合并有肥胖、糖尿病、高血压者；（5）有子宫体癌家族史
10、者。十二、为什么腹腔镜能揭示不孕之谜？腹腔镜是近代发展起来的内窥镜之一，它是在脐部切开1厘米大小的小孔，放入腹腔镜，在直视下检查腹腔的病变。它可直接看到子宫的大小、有无畸形、有无肌瘤；卵巢有无肿瘤，是否为多囊，排卵情况；由宫颈注入美兰染液可看出到输卵管是否通畅；盆腔有无粘连等，因此，它已成为不孕症的重要检查手段。盆腔炎、输卵管结核和子宫内膜异位症是引起盆腔粘连、输卵管梗阻的常见原因。而这几种疾病在临床上可以完全无症状和体征，不为病人所察觉，但它们的治疗方案却完全不同，腹腔镜是诊断和鉴别诊断这几种疾病的最好方法。近年发现子宫内膜异位症在不孕症中占相当的比例，但由于无症状而未得到及时的治疗，或按盆
11、腔炎反复通水，结果病情愈来愈重。而一些输卵管梗阻误认为是输卵管炎，经常行通液治疗，却徒劳无功，结果经腹腔镜发现是子宫内膜异位症，盆腔已广泛粘连，延误病情。因此，原因不明的不孕症，以及治疗效果不好或输卵管梗阻的病例应及早行腹腔镜确诊，以免贻误治疗。另外，腹腔镜手术同时又能对可视的病灶进行治疗，达到诊断和治疗双重效果。腹腔镜以微创手术为您揭示了不孕之谜，解除不孕之忧。十三、小指粗的孔能切除硕大的瘤子吗？近年，外科胆囊手术从传统开刀几乎被腹腔镜手术取代，这一手术的变更已得到了广大市民的公认。在妇科领域宫外孕首选腹腔镜诊治也被世人接受，而对妇科肿瘤的腹腔镜手术治疗，许多人心存疑点，包括一些不懂腹腔镜手
12、术的妇科医生在观念上也存有误区：感到不可思义的是一个小指头大小的孔能拿出儿头大、拳头大的囊肿和肌瘤吗？包块能切干净吗？作为一个现代的妇科医师有必要了解现行医学的进展，有必要将自己掌握医学知识、技术向广大群众进行宣教，让更多的妇女享受先进医疗手段，让微创手术带给女性美观的肌肤，健康的体魄、让轻松愉快地生活伴随她们一生。实际上，在治疗疾病过程中腹腔镜手术和传统开腹手术达到的是同一个治疗目的，切除肿瘤，切除病变组织，只是采取手段不一样。腹腔镜具有损伤小、出血少、痛苦小、恢复快、无异物进入腹腔很少形成粘连等优点，但需要昂贵的特殊设备和仪器，需要专业培训的技术人员才能进行手术。许多腔镜技术发达国家，70
13、%妇科疾病已用腔镜手术治疗。我院妇科在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术、次全子宫切除术、筋膜内子宫切除术，既往是从后穹窿取出病灶，现购置先进的粉碎机将切除的组织切成数条从1cm小孔中取出；对已生育的妇女子宫病变腹腔镜切除是从阴道取出子宫的；对卵巢囊肿是将切除的肿瘤放入特制的标本袋内拉至腹壁，从袋内抽吸捣碎瘤体取出，以防囊内液污染腹腔。但是，不是所有的妇科肿瘤都可以行腹腔镜手术，如卵巢实体肿瘤，高度怀疑卵巢癌者；子宫肌瘤大于妊娠3个半月大小者不适用于腹腔镜。详情请咨询有丰富妇科腹腔镜临床经验的专家。十四、为什么说子宫内膜异位症（endometriosis EM）是危害妇女健康的顽症？有什么特点？朋友，
14、当你每月被不约而来的疼痛而不甚忍受时。或婚后为姗姗迟来的怀孕而困扰时。或对房事时感到疼痛不适而烦恼时。那么找一位有经验的妇科大夫作一下检查是很有必要的。往往你被告知可能患有子宫内膜异位症。何谓子宫内膜异位症，顾名思义子宫内膜在子宫腔以外的部位生长而称之。是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续病变。其组织学上虽为良性疾病，行为学上却有恶性的特征，即症状顽固，极易复发，异位的内膜组织可象恶性肿瘤一样播散种植与转移。发病率，在中国估计占育龄妇女10%-30%。患者就诊常见原因约40%有不孕症，2/3有疼痛。现尚没有好的治疗方法。治疗的药物亦仅限于性激素及其类似物或衍生物，方法上不论采
15、用何种疗法。疗效都是有限和暂时的。目前最新资料的统计，任何方法的治疗，其5年复发率都在40%以上。卵巢切除术固然是根治手术，但毕竟是最后的无奈之举。在严重子宫内膜异位症病灶可累及直肠膀胱及周围组织，有时需作广泛切除，但既使这样仍可有残留无法切除的病灶，术后仍可能受卵巢外的内源性雌激素的影响或在接受外源性雌激素治疗下引起病灶的复发。其次剖腹手术后的广泛粘连也是一个棘手的问题。所以尽可能减少创伤性大的剖腹手术，寻找微创的及有效的方法和手段一直是妇科医生所寻求的目标。十五、为什么近年国内外多数学者称谓腹腔镜是诊治EM的金标准。这是因为子宫内膜异位症是以盆腔痛（慢性盆腔痛、痛经、性交痛）、不孕为主要症
16、状，它所具有的症状和妇科其它疾病很类似，无特异性；体检所发现的内异症的范围及轻重与真实的盆腔疾病情况相距太远；另外尚有大部分患者无临床症状，需要通过腹腔探查才能确诊；且由于临床随防疾病的进展很困难：对药物治疗的病人是否病灶有好转，不能通过临床诊断确定。综上所述，只有腹腔镜所采取的手术方式，达到了微创，且有诊断和治疗的双重作用，深受患者及医生的欢迎。十六、为什么说宫腔镜是早期诊断子宫内膜癌的最佳方法？随着医学技术的不断发展，诊治妇科疾病的各种新方法越来越多。宫腔镜检查就是一种技术比较先进，几乎无痛苦，临床实用价值高，又安全可靠的检查方法检查前无需特殊准备，对不规则阴道出血的病例可在流血停止或减少
17、时进行检查。应用宫腔镜能直视子宫腔内的病变，从隆起的特殊外观有时可镜下判定是内膜癌；有些病变可推测其病理组织类型或组织分化程度；确定病变的位置而作直视下活检，即使是微小病变也可正确诊断，避免盲目诊刮；并判断宫颈管内有无癌浸润，为子宫内膜癌分期。近几年来，我们利用宫腔镜一次性确诊数位子宫内膜癌病人，术后病检无1例误诊。而有2例在行宫腔镜检查前1月时，曾行诊刮却为子宫内膜增生，未发现内膜变异，这说明盲目诊刮，易造成误诊。因此，一些内窥镜发达的国家，临床上已取缔诊刮这一延续近百年的检查手段，而宫腔镜已成为妇科诊治疾病的最佳方法。十七、宫腔镜与子宫造影（HSG）比较有何不同？HSG能直接看到宫腔内的病
18、变，对一些疾病作出诊断，但对病灶的详细情况，如体积、形状、数量、部位等却不能象宫腔镜那样一目了然,另外造影时宫腔内的小血块、粘液、内膜碎片以及造影剂不足等均可造成X线的假象。宫腔镜仅能窥视子宫内表面，对判断子宫肌壁受损情况，如内膜癌的浸润深度及宫腔以外的妇科疾病却无能为力，而HSG显得游刃有余。故宫腔镜检查不能完全代替HSG。十八、宫腔镜与诊刮（D&C）比较有何优劣？D&C为盲目操作，漏诊率高，在一些内镜技术高度发达国家已经宣布D&C作为诊断手段的消亡，将宫腔镜检查誉为诊断宫内病变的“金标准”。例：一组绝经后出血和异常子宫出血83例中，第一次宫腔镜检查发现51例子宫内膜息肉，另组医生用诊刮仅发
19、现22例息肉，将此22例再行宫腔镜检查发现有18例息肉部分残留或全部遗留。但单纯宫腔镜检查也有漏诊，如受激素影响的内膜及非典型增生内膜，肉眼不能辨认，必须结合病理检查才能使诊断更加完善。十九、宫腔镜与B超比较有何利弊？B超无创伤，能发现子宫肌壁的病变及宫腔内较大的病变，如宫腔线不明显，则难以确定粘膜下还是壁间肌瘤；宫腔线明显增厚时，不能排除内膜息肉，而宫腔镜下则一目了然。阴超是检查异常子宫内膜的有效方法，可作为第一步检查，对不能确定时或超声图象正常而病人症状持续存在，必须用宫腔镜检查。宫腔镜系微创操作，几乎无痛苦，定位活检的准确率高于94%。二十、为什么宫腔镜手术被称谓微创外科成功典范？现已普
20、遍认为宫腔镜手术用于处理子宫息肉、粘膜下肌瘤、中隔、粘连以及去除子宫内膜优于剖腹手术。因具有不开腹，无切口，创伤小，出血少，痛苦轻，恢复快等优点，国外学者将宫腔镜手术称谓微创外科成功典范。目前宫腔镜手术包括治疗术和电切术。治疗术是使用微型器械在宫腔镜下进行宫腔疾病的手术治疗，有粘连松解、纵隔剪开、异物取出、输卵管粘堵、内膜息肉剪除、取绒毛以及注药治疗输卵管妊娠等。电切术是使用能源如激光与电能等在宫腔镜下进行子宫粘膜下肌瘤切除或子宫内膜切除术等复杂手术。二十一、何谓子宫内膜电切术（TCRE）？ 治疗原理和基础是将各种能源引入宫腔，最终均以热效应破坏子宫内膜功能层、基底层及其下2-3mm的浅肌层，
21、导致局部纤维疤痕反应以使子宫内膜不能再生，从而达到减少月经量，甚至造成人工闭经的目的。这无疑给诸多患有良性子宫出血症妇女，在采用药物或/和诊刮治疗后效果不佳情况下又提供了选择治疗的余地，就此免除了切除子宫之苦虑。TCRE术式有单极电切割去内膜术及单极滚球电极电凝去内膜术：器械设计相对便宜，兼有电切和电凝，止血效果较好，有“趋肤效应”危险；双极电凝去内膜术：相对安全，以生理盐水膨宫，减少了水中毒并发症。激光去内膜术：设备贵，去除内膜耗时长，无组织可提供病检，术者需护眼措施，国内较少采用。二十二、对不孕症患者宫腔镜有何用途？顾名思义宫腔镜主要是用于观察宫腔内病变的内窥镜。如果把子宫比作一座房子，腹
22、腔镜是用于检查和打扫房子外面的卫生的，而宫腔镜是用于检查和打扫房子里面的卫生。如果房子里面不干净，人类胚胎的种子就难以在劣势的环境中生存，而导致不孕。如子宫内膜息肉常发生在宫底，有时可堵住输卵管开口，如果盲目诊刮很容易遗漏，宫腔镜可以清楚看到息肉的部位、大小，并可取出送病检，宫腔镜还可以发现粘膜下肌瘤，了解蒂的粗细和部位，以决定处理方式。不排卵的病人常常有子宫内膜增殖症，宫腔镜可了解子宫内膜增生的程度，并可取活检。对宫腔粘连者予以松解、宫腔不全纵隔者予以切除。宫腔镜除了能检查输卵管是否通畅外，还可对近端梗阻者在镜下实施输卵管插管疏通，以解除输卵管轻度的粘连和粘液性堵塞，减少了对输卵管近端梗阻的误诊。