呼吸机的使用(入门).doc

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1、呼吸机应用的临床问题及思路1、 呼吸机类型的选择2、 用什么模式3、 用什么参数4、 人机对抗怎么办呼吸机的工作原理肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差。正常呼吸时，由于吸气时胸廓扩展，肺处于被牵拉的状态，胸腔内形成负压，由吸气动力产生大气-肺泡压力差而使气体进入肺泡。呼气时胸廓复位，由于弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。呼吸机的工作原理是通过间歇、反复地向气道内加压，建立一个大气-肺泡压力差，完成肺泡通气。即在呼吸道开口（口腔、鼻腔、气管插管或气管切开导管）以气体直接施加压力超过肺泡压力产生一个压力差。气体便进入肺泡而产生吸气。释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气体排出体外而产

2、生呼气。呼吸机分类一般呼吸机按吸气与呼气切换方式分类：定压型：预先设定输出气体的峰压值，呼吸机送气时气道内压逐渐升高，当压力达到预定值时送气停止，而转为呼气。定容型：预先设定输出气体的潮气量，当呼吸机将预定的气量送入肺内后送气停止，而转为呼气。其特点是潮气量较恒定，压力随之变化。呼吸频率与吸气/呼气时间比值可控制。由于新生儿的潮气量小，通气回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量大。新生儿气管插管不带套囊造成漏气等原因。一般认为新生儿不宜使用定容型呼吸机。定流型：吸气在达到预定的流量时停止。定时型：预先设定吸气与呼气时间。定时限压型：此类呼吸机的切换方式为时间切换。同时又具有限压的功能。所谓限压即压力

3、限制，又称压力控制。是指在吸气过程中气道内压力达到一定限度即不再升高，但吸气继续进行，在预定的时限内维持预定的压力水平，有利于气体在肺泡内均匀分布，直到吸气在预定的时限结束时压力降低。按应用对象分类：可分为成人呼吸机、成人/儿童呼吸机和婴儿专用呼吸机，年长儿多可用成人呼吸机。有的呼吸机既可用于成人，也可用于儿童和婴儿，但这种通用型呼吸机对婴儿的呼吸机生理特点考虑不够周全，因而体重小的婴儿和新生儿最好选用婴儿专用呼吸机。近10年来，由于现代电子技术的发展，将微处理器，各种传感器等现代先进技术应用于呼吸机，呼吸机的性能得到极大的充实和完善，目前市场上出现许多新型呼吸机，其功能适合于各个年龄组（包括

4、成人、儿童、婴幼儿及新生儿），或结合了定压通气与定容通气的特点，并有多种通气方式可供选择。因而呼吸机的上述分类方法已不能全面、准确地描述新型呼吸机的特点，即使性能相似的呼吸机，具体的操作模式也可能有很大的差别。而同一品牌的呼吸机，不同型号的机器性能也不相同。因此，对于呼吸机应着重了解它的通气方式及其优缺点，是否明确地将其归于某一类中并不重要。新生儿呼吸机的设计必须满足新生儿呼吸生理的需要。其性能应达到以下要求：1、 能提供各种通气方式：需配置有高自主呼吸触发灵敏度的触发装置。触发 反应时间应短于0.020.05秒。2、 机身及其管道孔腔小，顺应性低，呼吸机回路应为专用管道，机械死腔量小，呼吸机

5、回路气体压缩系数小于0.3ml/cmH2O（一般成人呼吸机为2-5 ml/cmH2O）3、 潮气量变动范围较大，带定容功能的呼吸机潮气量在5-200ml范围内精确可调。4、 呼吸频率能在5-150次/分的范围内变动。5、 具有精确压力限制装置，能在较大范围内提供压力。6、 吸气/呼气时间可在较小范围内精确调节。吸气时间在0.2-1.5秒范围内，起码在0.05秒级可调，最好是在0.01秒级可调。7、 具有空气氧气混合装置，能精确地调节吸入氧浓度，可调范围为21%-100%。8、 PEEP装置，可调范围为0-1.47Kpa（0-15cmH2O）。9、 具有良好的气体温化和湿化装置，恒温效果好且安全

6、可靠。10、 具有灵敏的报警装置能对气道压力、吸入氧浓度、吸气时限、电源、气源以及吸气温度等进行报警提示。此外，如能监测潮气量（）、包括吸入、呼出和分钟通气量（）、以及吸气峰压（）、吸气末压、呼气末正压（）、平均气道压（）、气道阻力、胸肺顺应性等呼吸动力学指标，并从显示屏上检测压力时间、流速时间曲线及压力容量环，流速容量环等呼吸功能则更佳。应用呼吸机的适应证：、 严重通气不足、 严重换气障碍、 神经肌肉麻痹、 胸部和心脏手术后、 反复呼吸暂停、 心肺复苏呼吸机的禁忌证没有绝对禁忌证。但应用机械通气后可使病情加重的疾患，如肺大泡、气胸、皮下气肿等为机械通气的相对禁忌证。大量胸腔积液在穿刺引流前也

7、不宜应用机械通气。对已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气。机械通气的应用指征：治疗性通气的指征、 在吸入氧浓度（）为0.6时，动脉血氧分压（PaO2）6.67Kpa(50mmHg)或经皮血氧饱和度（TcSO2）9.33KPa（70mmHg）伴PH7.25.、 反复发作的呼吸暂停。、 确诊为呼吸窘迫综合征（RDS）。以上四项中符合任意一项者即可应用呼吸机治疗。注意点：1、为了病人的安全，一般不主张在一级或条件较差的二级医院常规开展呼吸机治疗。2、应考虑胎龄、体重及病种对疾病严重程度的影响。如体重6.67KPa（50mmHg）。3、新生儿病情变化快，不可过分依赖血气分析。应动态观察病情变化。病

8、情出现迅速恶化的趋势，也是机械通气的指征。如早产儿反复呼吸暂停，经触觉刺激及氨茶碱药物治疗效果不佳，患儿出现心动过缓或紫绀，应及时给予机械通气。支持性通气的指征。出现以下情况，应尽早给予机械通气治疗。、 动态血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间内不能改善。、 机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。、 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加。、 严重的全身炎症反应综合征（SIRS）使机体外周循环灌注不足，并处于多器官功能障碍综合征（MODS）早期。常用的机械通气模式、 间歇正压通气（IPPV）也称传统指令通气（CMV）是呼吸机最基本的通气方式。呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入

9、肺内，在呼气相，由于胸、肺组织弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，在吸气、呼气过程中气道正压间歇出现。在这种通气方式下，不管患儿有无自主呼吸，呼吸机均按预置的压力或容量等呼吸参数进行间歇正压通气，包括定压IPPV和定容IPPV。在新生儿通常应用定压IPPV，即预调吸气峰压和呼吸频率，当吸气使气道正压达到预调值时转为呼气。因而在气道阻力增加或肺顺应性下降时，可发生通气不足。若用定容IPPV，吸入潮气量恒定，预调呼吸频率，采用时间切换，能保证通气量的供给。但在患儿肺顺应性降低或气道阻力增加时，可产生过高气道内压而导致肺气压伤。若管道发生漏气，易导致通气不足。IPPV适用于复苏、呼吸肌麻痹及中枢

10、性呼吸衰竭患儿。在IPPV下，若患儿自主呼吸过强，易发生人机对抗，可导致肺气压伤。故应使用镇静剂或肌松剂抑制患儿自主呼吸。减少人-机对抗。同时应根据病情变化，及时调整吸气峰压和呼吸频率。若调节不当易发生过度通气或通气不足。、 间歇指令通气和同步间歇指令通气间歇指令通气（IMV）是指呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通气。两次机械呼吸周期之间允许患儿自主呼吸。因此，在机械通气时可发生患儿自主呼吸与呼吸机对抗。同步间歇指令通气（SIMV）是指呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，可避免患儿自主呼吸与呼吸机对抗。其作用原理为：在1次呼吸周期的呼气相后期（或呼气相全程），一旦患儿出现自主呼

11、吸，气道压力和气流产生变化，呼吸机在极短的时间内感知这种变化并发出指令，呼吸机即提供通气气流，完成1次通气。在应用SIMV时，需要较慢的呼吸频率和相对短的吸气时间，并需要设置患儿自主呼吸触发水平以调控同步化程度。IMV/SIMV为目前新生儿机械通气的主导模式，可以预设容量（流量限制、容量或时间切换）或预设压力（压力限制、时间切换）的形式进行。通过预设的IMV/SIMV的频率可改变通气支持水平，当应用足够高的通气频率时，可抑制患儿自主呼吸，IMV/SIMV提供完全的通气支持，其作用等同于控制通气（CV），当IMV/SIMV频率为零时，就不提供通气支持，患儿完全自主呼吸。在上述两种极端的情况之间，

12、可以设定IMV/SIMV适当的频率来提供部分通气支持。因此在机械通气的早期即可应用IMV/SIMV。在撤机阶段，通过减少正压通气的频率，可逐步减少呼吸机的通气支持，逐步增加自主呼吸的能力，使机械通气到自主呼吸的过度更为自然，更符合生理的要求。、 呼气末正压PEEP是指在呼气结束时气道压力高于大气压（即为正压）。在患儿机械通气时加用PEEP，可称为机械通气PEEP（PEEP、MV/PEEP）或间歇正压通气PEEP（IPPV/PEEP）。最佳PEEP的选择，所谓最佳PEEP是指达到最佳的氧运输，最佳的组织氧合最少呼吸功，而副作用最小的PEEP水平。最佳PEEP的判断标准为：最佳动脉血气，最大氧运输

13、，压力容量曲线上的下转点，最大肺静态顺应性，胸部CT肺膨胀最佳。由于PEEP可避免肺泡早期闭合，使一部分因渗出、肺不张等原因失去通气功能的肺泡扩张，增加功能残气量，改善V/Q比值，防止肺泡萎陷，促进氧合。故主要用于低氧血症、肺炎、肺水肿及肺不张的预防和治疗。由于PEEP增加胸腔内压，压迫心脏，可对血流动力学产生影响。故禁用于严重循环功能衰竭、低氧血症、肺气肿、气胸和支气管胸膜瘘的患儿。、 持续气道正压CPAPCPAP是在病人有自主呼吸的前提下，由呼吸机或CPAP专用装置在呼吸周期的吸气相和呼气相均产生高于大气压的气道压力，使患儿在吸气相得到较高的供气气压和流量，降低吸气做功，同时在呼气相得到高

14、于外界大气压的压力，避免肺泡塌陷。由于CPAP在吸气相、呼气相使气道均持续地保持一定的正压，可使萎缩的肺泡扩张。增加功能残气量，减少肺泡内液体的渗出，起到减少肺内分流，提高氧合能力的作用。CPAP是临床常用的一种通气方式，适用于患儿自主呼吸较强，气道通气无障碍的情况。主要应用于呼吸暂停、RDS、肺水肿、肺不张、I型呼吸衰竭及拔管撤离呼吸机后。、 辅助/控制通气辅助/控制通气（assist/control，A/C）将辅助通气与控制通气结合在一起，当患儿有自主呼吸时按辅助模式通气（A）,患儿自主吸气可触发呼吸机送气，呼吸机按照预设的参数提供辅助通气，若患儿无自主呼吸或自主呼吸较弱，无力触发呼吸机送

15、气，或自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机则按预设的通气频率控制通气（C）。无论是A/C的A或C时的通气均可称为IPPV，定容通气或定压通气模式均可有A/C模式。这种通气模式既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量。即患儿的实际呼吸频率大于或等于预设频率，且每次都是正压通气，但是在患儿自主呼吸较强时有产生过度通气的危险，应及时调低压力、容量或频率。、 压力支持通气压力支持通气（PSV）是由病人吸气信号引发的以预先调定的压力帮助病人吸气的一种辅助通气方式。在病人自主呼吸期间，病人吸气相一开始，即触发呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预定的压力

16、值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。这种通气方式的优点在于呼吸机根据病人的需要而供气，可保证自主呼吸时的通气潮气量和每分通气量，而病人的吸气做功可大大降低，是一种合理的节能通气方式。可以分别与SIMV或CPAP联合应用，也可单独使用。在保持每分钟通气量相似的条件下，PSV时的平均气道压（MAP）较A/C或IMV时降低30%-50%，明显降低气压伤的危险。临床常用于呼吸功能减弱者，可减少呼吸功，合理应用PSV可使呼吸频率减慢，对于有人-机对抗者，应用PSV有利于使呼吸协调，可减少镇静剂和肌松剂的用量，此外，PSV也可作为撤离呼吸机的一种

17、手段。、 压力控制通气PCVPCV是一种压力限制、时间转换的压力控制模式。预先设置气道压和吸气时间，吸气开始气流速度很快进入肺内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平到吸气末。然后转为呼气。PCV的通气频率等设定与容量IPPV相似，为指令通气。可伴有病人触发的同步通气。在此通气方式，通气压力较低，没有峰压，出现气压伤少。其吸气流速依胸肺的顺应性和气道阻力的大小而变化。潮气量的供给比定压IPPV多，也随胸肺顺应性和气道阻力而变化。但变化幅度较小。有利于不易充盈的肺泡充气。改善V/Q比值，有助于气体交换。多用于新生儿、婴幼儿呼吸衰竭及严重V/Q比值失调的病人。为充分发挥

18、压力控制通气模式的优点，以满足不同的通气需要，又发展出一系列不同压力控制通气方式，如气道压力释放通气、间歇指令压力释放通气、双向气道正压通气、定压型反比通气等。上述模式有一定的共同特性，如压力恒定，时间转换和一定的呼吸频率，在缺乏自主呼吸的情况下，与压力控制通气模式相同，在有一定自主呼吸的情况下，不同模式表现出不同的特点。、 反比通气IRVIRV是将符合呼吸生理的吸气/呼气时间比（I/E）“强制性”缩短，以达到进一步改善氧合而避免肺过度充气的治疗方式。在临床应用呼吸机时，I/E之比通常在1：2至1：1范围，而反比通气时I/E之比大于1，可达2：1，甚至3：1，由于在反比通气时吸气时间延长，较低

19、吸气峰压时能保持较高的平均气道压，可使部分病变较重的塌陷肺泡或小气道扩张，并进一步使肺泡周围的液体向间质扩散，从而改善气体分布和氧合过程。不会导致气道压力的升高和肺组织过度充气。吸气时间延长使呼气时间缩短，在一定程度上将导致呼气不足和内生性PEEP，也有助于改善氧合。反比通气时由于必须抑制自主呼吸，常需较低的吸气流速和较慢的呼吸频率，避免切变力的产生。反比通气主要用于ARDS等严重低氧血症。、 分钟指令性通气MMVMMV是根据病人的情况预先设定目标呼出分钟通气量（VE），呼吸机自动连续的监测病人自主呼吸的分钟通气量和机械通气的分钟通气量。在单位时间内，若病人自主呼吸不是以达到预定的目标VE，呼

20、吸机自动补充二者之差。反之，若病人自主通气超过预定的目标VE，呼吸机的通气支持即停止。因此，应用MMV时，通气支持是按照病人的自主通气水平的变化来自动调整。无论病人自主呼吸如何变化，总能获得大于或等于预定的目标VE的通气。由于呼吸机能按照病人的反应自动调整其呼吸参数，减少了人工监测和调节呼吸机的次数。从理论上来说，在撤离机械通气时应用MMV可保证病人每分钟通气的最低水平，而不需要临床医生去监测和顾及病人的自主呼吸用力，更容易成功撤机。MMV的最大特点是可保障最低通气量，并随病人自主呼吸能力的变化调节通气支持，因此主要用于自主呼吸不稳定的病人和撤离呼吸机的病人。MMV的主要缺点在于它只预设目标V

21、E，因此，预设的目标VE可以是以无效的小潮气量的浅快呼吸来实现，可能导致肺泡通气量不足和容易发生肺不张。另外，理想的目标VE的选择不容易准确决定，如果目标VE太高，自主呼吸用力会被抑制，病人主要接受控制性机械通气，相反，如果目标VE太低，由于呼吸机通气支持过少有引起通气不足的危险。 几种特殊的通气模式、 双水平气道正压通气BiPAP其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸与自主呼吸的频率一致，主要用于有自主呼吸、病情较轻的病人。、 双向气道正压通气BIPAP与传统呼吸机和经典BiPAP呼吸机不同，它通过调节高压，低压两个压力水平及其持续时间，以及触发灵敏度等通气参数来决定通气模式。其

22、工作特点是存在高压和低压两个不同水平，在从高压向低压转移时产生呼气，两个压力水平的维持时间可任意调整，且病人在两个压力水平都可进行自主呼吸，故可看成是压力控制通气和自主呼吸相结合的通气形式。BIPAP在病人不同的自主呼吸情况下，可有多种通气模式。在持续自主呼吸时，若BIPAP的高压与低压一致，即为CPAP，若BIPAP的高压与均为零，则为自主呼吸。在自主呼吸不恒定时，自主呼吸可随意和间断出现在高压和低压两个压力水平，达到自主呼吸与控制通气并存。增加通气量，提高人-机协调性。但保证自主呼吸与控制通气并存的基础是特殊的按需阀和呼气阀结构（即伺服阀产生稳定的双水平持续气流），以及呼气向吸气和吸气向呼

23、气的双重触发机制（既可以按呼吸机的预设要求转换，也可以由病人自主呼吸触发）。在存在间断自主呼吸时，若通气频率较慢，自主呼吸在低压水平出现，则为PC-SIMV，若呼气时间较短，自主呼吸在高压水平出现，则类似APRV。在无自主呼吸时，则为压力控制通气。BIPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免了人-机协调性不良的特点。气道压力稳定可减少肺损伤，而且对循环系统影响小，减少V/Q比值失调。真正的BIPAP是多种通气模式的模糊总和，是万能通气模式，可用于从急性期到恢复期不同病情病人的呼吸支持，恢复期应用可使病人更容易撤机。、 压力调节容量控制通气PRVCV压力调节容量控制通气PRVCV是一

24、种将压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）的优点结合起来的智能通气模式，呼吸机以压力切换方式通气，通过连续测定胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%），通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下0.49KPa（5cmH2O）的范围内自动调整。但每次调整幅度小于0.29KPa（3cmH2O）。可见其设计特点为通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，这一模式是目前呼吸机中较科学和较理想的一种控制通气模式。在治疗新

25、生儿肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效。降低了机械通气造成的肺损伤的危险。应用PRVCV通气时，吸气流速波型为减速波，自主呼吸和机械通气的协调性较好。其最大好处是在一定范围内顺应性和气道阻力改变不十分明显时，自动保持恒定的潮气量，部分避免了定压通气的缺点，减轻了临床工作者的监测工作量及调节呼吸机次数。其缺点是当肺顺应性和气道阻力明显变化时，同样不能保证恒定的潮气量，或潮气量不变而吸气峰压过高，这点与定容通气一样。Siemens 300/300A型呼吸机设有微电脑控制的压力调节容量控制通气（PRVCV）或称为“调压定容”功能。而其它品牌呼吸机的类似模式则有不同的名称，如在Drager Bab

26、ylog8000plus上称为容量保证VG，在GLILEO呼吸机上称为适应性压力通气模式（APV）在VIPBird Gold呼吸机上称为容量保障压力支持（VAPS）。APV、VG、VAPS与PRVCV的差异在于前三者可以结合在A/C和SIMV通气模式中应用，而PRVCV只是相当于A/C模式。另外，PRVCV最大PIP不超过预设气道压上限之下0.49KPa（5cmH2O）。而APV不超过预设压力上限之下1.47KPa（15cmH2O）。VG则不超过预设气道压上限值。、 气道压力释放通气APRV气道压力释放通气APRV是一种新型的定压型部分辅助通气模式。它是在CPAP基础上间歇释放压力使肺内气体排

27、出的呼吸形式，除CPAP的压力水平可以控制外，释放压力的水平可以为零，或保持适当正压。最简单的APRV系统包括具有高速气流的CPAP回路，此与持续气流式的CPAP相似，除气源、湿化器和定时开关外，只需两个能控制压力的阀门即可。通过持续气流设定一合适的CPAP压力，病人在此水平上自主呼吸，一段时间后该气流迅速关闭，压力迅速降低为零或一定数值（呼气末正压），排出代谢气体，短时间后CPAP再次建立，病人继续在CPAP水平呼吸。通气量的调节与CPAP水平和压力释放的次数、时间和高低有关。每个呼吸周期的减压时间应在0.4-1秒，时间延长可致肺不张，过短则可有气体滞留，通常减压时间短于CPAP的时间。AP

28、RV具有以下特点：由于气道压力低可降低跨肺压，避免肺泡的过度充气。减少气压伤发生的机会；在CPAP基础上规律的自主呼吸，可保持肺泡扩张状态，有利于萎陷的肺泡的恢复，改善氧合，气道峰压低，气道扩张小，死腔减少，可避免较高的通气容量和通气压力，有利于降低胸腔内压和改善气体发布。目前APRV主要应用成人，在儿科、新生儿应用较少。、 适应性支持通气ASVASV是近年出现的新的通气模式，呼吸机将由计算机自动控制从开始上呼吸机到撤离呼吸机的全过程。临床医生只需要输入病人的体重，分钟通气量的百分比数和气道压报警上限等几个参数，呼吸机就可以通过连续5次测定肺动态顺应性，呼气时间常数，根据Otis公式自动计算出

29、最佳通气方式的潮气量和通气频率，以SIMV（PC）+PS的方式来进行通气。当病人自主呼吸停止时，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，该模式以最低的压力，最低的PS，最佳的频率通气，理论上可自动从指令通气支持通气脱机。此模式尚不能用于体重小于10 公斤的婴幼儿。、 反比例通气PAV成比例通气是一种同步部分支持通气模式，自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力进行放大。其经典的概念是：在PAV模式通气时，呼吸机产生与病人自主呼吸用力成比例的压力，病人用力越大呼吸机产生的压力越大。PAV系统通过测量病人呼吸系统的顺应性和阻力的瞬间变化，自动计算需要增加

30、的辅助通气量，以改善患者的呼吸。在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间，气流波型完全由病人自已控制。PAV仅需设定一个指标，即通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例，辅助强度也是通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例，所需呼吸肌收缩力与气道正压的比例最大可达气道阻力和胸肺阻力100%。接近100%辅助的PAV可使病人的呼吸功趋向最小，而产生与正常人自然呼吸一样的通气反应和满意的动脉血气水平。而辅助强度最小时，则接近0，实质上是自然呼吸。通气阻力改变导致通气要求变化时，病人可自主和随意调节通气水平和通气反应。PAV的目的是让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平，降低气道压力所需的峰值，减少

31、对镇静剂和肌松剂的需要，降低发生过度通气的可能性，病人的自主呼吸得到保护和加强。目前，国内仅见少数呼吸机有PAV模式，如Drager Evita4呼吸机上的PPS模式，目前仅用于成人呼吸衰竭的急性期和恢复期，以及慢性肺部疾病，而用于儿科的仅见于Stephanie呼吸机，在美国已开始应用于新生儿。通气模式的选择原则通气模式的设计，目的尽可能发挥机械通气的治疗作用，避免或减轻呼吸机的损伤作用。改善人机协调性，减少对机体生理功能的影响。提高代价/效益比。但由于不同的通气模式具有不同的作用特点，在不同病理生理状态下，它们发挥的机械通气的效率不同，对机体呼吸、循环等功能的影响也不同，因而，在通气模式的选

32、择上，应根据患儿的病因，临床及病理生理特点，以及自主呼吸状况等选择适合的通气模式，使机械通气与病人的自主呼吸及呼吸需求相适应，使人机达到最佳协调状态，以获得最佳疗效。近年来，国内外学者在机械通气模式的选择方面提出了一个重要观点，就是最大限度地发挥病人自身自主呼吸的能力，以减少肺损伤，从而锻炼病人自主呼吸，为较早撤离呼吸机创造条件。呼吸机参数的调节希望达到的适宜的血气结果：足月儿PH7.30-7.45，PaO27.98-10.64KPa（60-80mmHg），PaCO25.33-6.65KPa（40-50mmHg），早产儿PH7.30-7.45，PaO26.65-9.31KPa（50-70mmH

33、g），PaCO25.33-6.65KPa（40-50mmHg）。若同时有肺功能监测，可获得更多的指导呼吸机参数调节的依据。由于动脉血的氧合主要决定于MAP和FiO2，而影响MAP的参数主要有PIP、PEEP及Ti等，可见FiO2、PIP、PEEP及Ti中任一参数的变化均可影响PaO2。CO2的排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分钟肺泡通气量、潮气量或RR的变化直接影响每分钟肺泡通气量，每分肺泡通气量=(潮气量-死腔量)X呼吸频率，公式中死腔量相对恒定，故增加潮气量或呼吸频率均可增加每分钟肺泡通气量，而潮气量的变化，在定容型呼吸机可直接改变预设潮气量，在定压型呼吸机主要决定于肺的顺应性和呼吸

34、过程中肺泡内的压力差，在肺顺应性相对恒定的情况下，潮气量的大小决定于PIP与PEEP差值的大小。因此影响PaCO2参数有RR、PIP及PEEP等。呼吸机调节参数的一般原则：在保证有效的通气和换气功能的前提下，尽量以最低的PIP和FiO2维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。PaO250 mmHg，则应调高PIP或RR。当PaO210.6KPa（80 mmHg）时，应下调FiO2或PEEP。当PaCO26.65KPa（50 mmHg），说明患儿在机械通气过程中仍有通气不足，即每分钟通气量不足，在排除呼吸道不通畅的因素外，应增加每分钟通气量，可通过增加RR或潮气量来实现。应用定容型呼吸机

35、可直接增加RR或预设潮气量，应用定时限压型呼吸机可增加RR或PIP。当PaCO25ug/kg，可发生呼吸抑制，也可因药物重新分布而突然发生呼吸抑制，快速给予麻醉剂量后发生肌肉强直、惊厥，低血压和心动过缓。骨骼肌松弛剂:潘可罗宁（潘库溴铵、本可松）0. 1mg/kg.次，1分钟内起效，间隔1-2小时可重复。若机械通气不当或肺功能受损易发生低氧血症，其不良反应常有心动过速和血压改变（高血压或低血压）。维可罗宁（维库溴铵、维库铵、万可松等）0. 1mg/kg，连续静脉输注剂量为1.0-1.5ug/kg.min。间隔1-2小时，不良反应同潘可罗宁。琥珀胆碱（可司林）1mg/kg,主要用于全麻诱导插管。

36、、 快频通气在开始机械通气治疗时，适当增加通气量和吸入氧浓度，对较快消除人机对抗有促进作用。、 选用具有同步功能的通气模式。 呼吸机主要工作参数、 吸入氧浓度FiO2：吸氧的目的是给机体组织提供足够的氧气供给，以保持PaO2在6.67-9.33KPa（50-70mmHg）。呼吸机可提供FiO2从0.21-1.0，具体FiO2的调节应根据病人的不同情况确定，一般情况下设置在0.3-0.6。增加FiO2是改善氧合最直接、最方便的方法，但氧气对肺和视网膜又具有毒性作用，尤其在早产儿，因此，临床应用氧气的原则是以最低的FiO2保持血气在正常范围。由于FiO20.6-0.7易引起氧中毒，故一般主张FiO

37、2在0.8-1.0的时间不超过6小时。FiO2在0.6-0.8的时间不超过12-24小时。为保证及时纠正低氧，又最大限度地防止氧中毒发生，必须严密监测FiO2、PaO2（或SaO2）。、 吸气峰压PIP：主要根据病人肺部病变情况及肺顺应性的变化调节，其原则是以最低的PIP维持适当的通气，保证血气在正常范围。若病人肺部病变较轻，肺顺应性好，可用低PIP，而肺部病变较重，肺顺应性较差者。则需较高PIP。一般来说，当肺顺应性正常时，PIP在0.98-1.96KPa（10-20cmH2O）之间即可获得所需的通气潮气量。当肺顺应性差或气道阻力增加时，可提高PIP以保证足够的潮气量，但一般不超过2.94K

38、Pa（30cmH2O），以避免压力过高引起肺气压伤。某些极低出生体重儿频发呼吸暂停，需进行机械通气治疗，但肺顺应性尚属正常，这种情况下可采用较低PIP，一般低于1.96KPa（20cmH2O）。若早产儿合并呼吸窘迫综合征或肺出血，肺顺应性差，PIP需达到2.45-2.94 KPa（25-30 cmH2O），甚至2.94-3.92KPa（30-40cmH2O）才能达到足够的潮气量，在调节PIP时应观察胸廓起伏幅度，实际测定的PIP水平，以及血气分析结果判断PIP是否合适。、 呼气末正压PEEP：可增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧气向血流内弥散。增加PEEP使MAP提高，潮气量减少，其不利的方面

39、是引起气压伤，增加死腔，影响静脉回流，降低PEEP可使潮气量增加，气压伤减少，但可能引起肺不张。不同肺部疾病设置的PEEP值不同，若有条件可测定呼吸压力-容量曲线。一般在氧浓度为50%时，血氧分压仍低于6.67KPa（50mmHg），且经皮血氧饱和度（SPO2）低于90%，应开始使用PEEP，PEEP起始水平以0.196-0.294KPa（2-3 cmH2O）为宜。若SPO2高于90%，说明PEEP起效，否则可将PEEP提高到0.392-0.49 KPa（4-5cmH2O）以达到合适的氧合状态。PEEP值在0.392-0.686KPa（4-7cmH2O），适用于大多数新生儿疾病，可以维持肺容量

40、而不致引起肺泡过度扩张。PEEP值在0.196-0.294KPa（2-3 cmH2O）多用于撤机过程中。PEEP大于0.78 KPa（8cmH2O）容易引起气漏和心排血量下降。在应用PEEP时还应注意，如果所用呼气时间过短，或气道阻力高，则可产生附加在调定的PEEP之上的内源性PEEP而引起气漏。、 呼吸频率RR：是确定每分钟通气量的主要因素，应根据病人的生理呼吸频率和自主呼吸能力来确定。一般来说，RR60次/分为高RR，当肺部疾病较重，PaCO2超过12KPa（70mmHg），或持续肺动脉高压时，可应用高RR。高RR可以在降低原来的PIP（VT）情况下，维持原来的VE或增加VE。从而维持正常的气体交换，减少由于高PIP或VT而造成的气压伤，并可降低PaCO2，使肺血管扩张而降低肺动脉压，但高RR增加肺内剪切力和气道阻力，并使吸气时间缩短，可能导致PIP或VT不够。