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1、XXX县人民医院医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强医院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全，开创二级综合医院评审新局面，特制定本方案。一、 指导思想依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则，以创建二级甲等医院为契机，认真贯彻落实科学发展观，坚持以病人为中心，推进医疗质量管理，提升医院综合实力，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实保障人民健康。二、组织领导医疗质量管理委员会负责医疗质量管理和持续改进工作的实施，名单如下：主 任 委员：副主任委员：成 员： 三、活动目标及内容（一）总体目标：1、院总出院病人平均住院
2、日12天；2、病床周转次数25次/年；3、入出院诊断符合率95%；4、手术前后诊断符合率90%；5、临床主要诊断、病理诊断符合率50% ；6、急危重症抢救成功率80%；7、治愈好转率90%；8、病床使用率85%；9、甲级病历率90%。10、清洁手术切口甲级愈合率97%；11、清洁手术切口感染率1.5%；12、麻醉死亡率0.02%；13、开展成分输血比例60%；14、输血适应症合格率90%。医技科室及重点部门质量管理指标：1、临检常规项目30分钟出报告；2、生化、免疫常规项目1个工作日出报告；3、微生物常规项目4个工作日；4、以上三项时限符合率90%；5、检验报告合格率95%；6、病理常规诊断报
3、告准确率95%；7、病理诊断报告在5个工作日内发出90%，病理报告书内容与格式书写合格率90%；8、常规切片的优良率95%；9、术中快速病理诊断准确率90%；10、大型X线设备检查阳性率50%；11、CT检查阳性率60%；12、医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%；13、重症监护患者入住、出科符合指征80%；14、符合“危重程度评分”的重症标准达20%；15、法定传染病报告率100%。（二）完善医疗质量管理组织院科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全，院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度支持召开一次医疗质量管理委员会会议；科主任担任科室质量质控小组的组长，全面负责本科室医疗质
4、量管理工作，每月进行一次质量自查，对职能部门反馈的质量问题负责落实整改。（三）建立与完善医疗质量管理制度，并严格执行根据有关法律法规，规章规范以及相关标准，结合医院实际，不断完善和及时更新覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并严格执行，重点是核心制度的落实，如首诊负责制，三级医师查房制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、手术分级制度等。（四）完善医疗质量关键环节和重点部门的管理标准和措施。按照二级综合医院评审标准实施细则，建立和完善如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等医疗质量关键环节的管理标准和措施；重视急诊科、ICU、产房、胃肠镜室等
5、的管理，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、反馈及改进措施。（五）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，根据不同专业、不同层次进行相应的培训，抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力，培训覆盖率95%，培训合格率90%。（五）建立健全医疗风险防范、确保患者安全的体制，按规定报告、处理医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施，重大医疗过失和医疗事故报告率100%
6、。（六）医疗技术管理。按照医疗技术临床应用管理办法和XXX人民医院新技术准入制度等有关规定，对医院开展的第一类医疗技术进行技术审核，同时做好第二类医疗技术临床应用的申报工作；健全医疗技术临床应用管理规章制度，如医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价；进一步完善手术分级管理制度，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制，制定具体实施细则和管理办法，定期对其进行技术能力评价，通过审核的将授予相应权限，并实行动态管理。（七）临床路径和按病种付费工作的管理。目前，我院按照卫生厅相关要
7、求，开展按病种付费58个病种（第一批31个病种，第二批27个病种），如单纯性阑尾炎、大隐静脉曲张、胃癌、正常分娩、子宫肌瘤等，涉及普外、妇产、耳鼻喉等12个专业。定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析；不定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。质量指标要求：符合进入临床路径标准的患者入组率80%；入组后完成率70%；平均住院日较同病种病人1天；诊疗治愈好转率高于同病种未进入临床路径管理病人；30日内再住院率、再手术
8、率并发症与合并症低于同病种未进入临床路径管理病人。（八）病历管理与持续改进。医疗文书书写严格按照卫生部病历书写基本规范与新疆维吾尔自治区病历书写基本实施细则执行。主管医师须按时完成病程记录及各种知情告知书的签署，确保病历质量。病历出院后一周内归档到病案室，当月出院的病历要在下月5日前归档（凡住院的病人一定要有病历）。五、活动步骤（一）学习动员阶段（2013年 月 月）制定活动方案，成立组织领导机构，召开动员大会，层层发动，做到人人知晓、个个参与。（二）组织实施阶段（ ）1、自查自纠。各临床、医技科室按照二级综合医院评审标准实施细则和医疗质量管理和持续改进方案要求，成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，针对评审标准和评审要点，逐一分解，一一落实。2、贯彻落实。将二级医院评审工作与卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动结合起来，全面实施医疗质量持续改进方案。3、检查考核。职能科室及各委员会根据工作重点，依据考核细则，定期进行检查考核和评估指导，考核结果直接与科室绩效挂钩，推进计划实施和活动开展。（三）总结评比（ ）医院根据考核结果，对积极参与活动并取得明显成效的科室和个人进行表彰奖励，对考评较差的科室进行通报批评，总结推广好的做好和先进典型，为二级综合医院评审夯实基础。