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1、印度印度 BhopalBhopal毒气泄漏事故毒气泄漏事故（1984-12-3）印度印度 Bhopal事故过程事故过程 1984年年12月月3日日0时时56分，分，美国联合碳化物美国联合碳化物公司在印度博帕尔市（公司在印度博帕尔市（Bhopal）的农药厂）的农药厂发生异氰酸甲酯（发生异氰酸甲酯（CH3NCO简称简称MIC）的）的毒气泄漏事故，造成毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，万人中毒，6495人人死亡，死亡，20万人受伤，万人受伤，5万多人终身受害的特万多人终身受害的特别重大事故，震惊了全世界别重大事故，震惊了全世界。印度印度 Bhopal Bhopal位于印度的中部位于印度的中部. 湖
2、边的老城市湖边的老城市. 旅游中心旅游中心. 政府鼓励企业在政府鼓励企业在Madhya Pradesh建厂，带动欠发达建厂，带动欠发达的工业的工业 . 每亩每亩的的租金为租金为$6.66/每年每年. Union Carbide 在在1969年建年建厂时，受到了欢迎厂时，受到了欢迎.印度印度 BhopalBhopal Capitol ofMadhya Pradesh 经营者：经营者： Union Carbide India Limited （UCIL) . Union Carbide USA 拥拥有有50.9%股权股权. 工厂主要生产羰基杀虫工厂主要生产羰基杀虫剂剂西维因西维因(SEVIN).
3、始建于始建于69年，年，80年开始年开始生产生产西维因西维因. 初期员工约为初期员工约为1000人人.工厂介绍工厂介绍 工厂最初在郊区工厂最初在郊区,距距离居民区离居民区2.4公里公里. 距火车站距火车站1公里公里. 距二家医院距二家医院3公里公里. 后来城市发展了，后来城市发展了，包围了工厂包围了工厂. 城镇人口急剧增加城镇人口急剧增加. 虚线内的人口达虚线内的人口达16.7人人/亩亩.环境介绍环境介绍 原料原料 一氧化碳一氧化碳Carbon Monoxide (CO) 甲胺甲胺 Monomethylamine (MMA)氯氯Chlorine (Cl2) 萘酚萘酚 Alpha-Napthol
4、 (AN) 西维因西维因生产工艺生产工艺工艺路线工艺路线甲胺甲胺光气光气CH3N=C=O+2HCL异氰酸甲酯异氰酸甲酯氯化氢氯化氢CH3N=C=O +异氰酸甲酯异氰酸甲酯a-萘酚萘酚OCNHCH3O胺甲萘胺甲萘更好的工艺路线更好的工艺路线+ COCL2OCCLO+ HCLa-萘酚萘酚光气光气氯甲酸氯甲酸萘萘酯酯氯化氢氯化氢CH3NH2OCNHCH3O胺甲萘胺甲萘+ HCL氯化氢氯化氢OCCLO氯甲酸氯甲酸萘萘酯酯+甲胺甲胺LD50:51.5mg/Kg.闪点闪点：7 .沸点：沸点：3739.MAC:0.02PPm.IDLH:3PPm.M I C 危险性危险性:印度印度 Bhopal MICMIC
5、储存罐储存罐生产状况生产状况1、MIC极不稳定极不稳定,11 以上，遇水会发生水以上，遇水会发生水解，解，需要在低温下贮存。需要在低温下贮存。2、MIC贮存在两个地下带冷却装置的贮槽贮存在两个地下带冷却装置的贮槽E610、E611中中,第三个贮槽第三个贮槽E619存放不合存放不合格的格的MIC。3、E610、E611内的内的MIC来自精制塔来自精制塔,再用泵再用泵送往甲氨基甲酸萘酯反应器。送往甲氨基甲酸萘酯反应器。4、不合格的、不合格的MIC进入贮槽进入贮槽E619内，再送回内，再送回精制塔处理。精制塔处理。生产状况生产状况5、含有、含有MIC的尾气送入洗涤器的尾气送入洗涤器(VGS)中，中，
6、用碱吸收后，再送火炬焚烧用碱吸收后，再送火炬焚烧. VGS的处理的处理能力：能力：35的的MIC气体气体90KG/小时。小时。6、MIC贮槽有温度、压力及液位指示和报贮槽有温度、压力及液位指示和报警装置。警装置。7、MIC贮槽上装有固定的水分监视器和冷贮槽上装有固定的水分监视器和冷却装置。却装置。8、84年，因杀虫剂的需求减少年，因杀虫剂的需求减少, SEVIN生生产产装置从装置从6月起，停产月起，停产6个月。个月。生产状况生产状况9、停产期间，为节约成本，贮槽的制冷、停产期间，为节约成本，贮槽的制冷装置停用装置停用,制冷剂制冷剂FREON被运走。被运走。10、裁员、裁员50 %，原先每个班有
7、，原先每个班有1个主管、个主管、3个领班、个领班、 12名操作工、名操作工、2名维修工，减名维修工，减至至1个主管、个主管、6名操作工。名操作工。11、事故发生时，生产装置刚开车不久。、事故发生时，生产装置刚开车不久。人员变更后，培训不到位。人员变更后，培训不到位。12、停产、停产6个月，碳钢设备及阀门锈蚀严个月，碳钢设备及阀门锈蚀严重。开车前，未进行检查和水压校漏，重。开车前，未进行检查和水压校漏，确认设备的完好性。确认设备的完好性。事故经过事故经过 1984年年12月月2日下午日下午,第二班的领班通知第二班的领班通知维修工用水清洗进料管道上的过滤器。清维修工用水清洗进料管道上的过滤器。清洗
8、前，维修工未按规定办理检修作业证，洗前，维修工未按规定办理检修作业证，也未按规定在隔离法兰内安装盲板。也未按规定在隔离法兰内安装盲板。 隔离法兰与存储之间的碳钢阀门因长隔离法兰与存储之间的碳钢阀门因长时间未用，与空气接触生锈发生内漏，约时间未用，与空气接触生锈发生内漏，约500L的冲洗水漏入的冲洗水漏入E610贮槽内。贮槽内。 E610 储槽此时的温度在储槽此时的温度在15左右，左右， MIC立即与水发生水解反应，贮槽内的温立即与水发生水解反应，贮槽内的温度及压力开始缓慢上升，由于缺乏维护保度及压力开始缓慢上升，由于缺乏维护保 事故经过事故经过 养，储槽的温度计及压力表一直不正常，养，储槽的温
9、度计及压力表一直不正常，操作工都怀疑仪表的真实性。操作工都怀疑仪表的真实性。 23时，操作工发现槽内压力已达到时，操作工发现槽内压力已达到0.75Kg/cm2，未检查原因，也没有汇报领，未检查原因，也没有汇报领班。事实上，此时透气管上的排气压力阀班。事实上，此时透气管上的排气压力阀已打开了，已打开了， MIC 已经过已经过VGS向空中排放。向空中排放。 23时时30分，操作工发现分，操作工发现MIC贮槽的下贮槽的下游管道有游管道有MIC气体逸出，并有黄水流出气体逸出，并有黄水流出, 23时时45分分 ，报告了领班，领班没有立即派，报告了领班，领班没有立即派人调查泄漏的原因并采取措施。人调查泄漏
10、的原因并采取措施。事故经过事故经过 3日日O时时15分，贮有分，贮有45吨异氰酸甲酯的吨异氰酸甲酯的E610贮槽内的压力升至贮槽内的压力升至2.06MPa，几分钟后，几分钟后达到达到3.79MPa，达到了防爆片的爆破压力，随，达到了防爆片的爆破压力，随后，防爆片爆破，接着安全阀起跳。后，防爆片爆破，接着安全阀起跳。 0时时40分，操作工走近贮槽时，能听到分，操作工走近贮槽时，能听到储槽内的隆隆声，感觉到贮槽裸露部分的热储槽内的隆隆声，感觉到贮槽裸露部分的热辐射。辐射。 操作工启动操作工启动VGS系统，但未成功。系统，但未成功。事故经过事故经过 透气压力阀透气压力阀开启达两个开启达两个多小时多小
11、时. 安全阀开启安全阀开启达达1小时小时. 2530吨的吨的MIC气体被气体被排放到空气排放到空气中中.事故经过事故经过 水喷淋系统打开后只达到水喷淋系统打开后只达到15m的高度的高度,而而VGS的排放口高度为的排放口高度为33m，无法吸收排放的，无法吸收排放的MIC. 因致冷剂已排出，制冷系统不能启动，贮槽因致冷剂已排出，制冷系统不能启动，贮槽内的内的 MIC无法降温，储槽内的温度最终达到无法降温，储槽内的温度最终达到了了200. 发出毒气泄漏警报发出毒气泄漏警报,几分钟后，报警器故障，几分钟后，报警器故障，改用汽笛向改用汽笛向UCIL的工人发出警报的工人发出警报. 汽笛警报曾引起误会汽笛警
12、报曾引起误会,工人以为发生了火灾，工人以为发生了火灾，准备参加灭火准备参加灭火. UCIL的工人错误地顺着毒气扩散的方向逃的工人错误地顺着毒气扩散的方向逃生生. UDIL的安全系统的安全系统1. 火炬塔火炬塔(检修中，检修中，VGS到火炬的管路被断开到火炬的管路被断开) 2. 尾气洗涤塔尾气洗涤塔(洗涤用的烧碱量不足，且启动洗涤用的烧碱量不足，且启动失败失败) 3. 水幕吸收水幕吸收(设计高度达不到放空口的高度设计高度达不到放空口的高度) 4.透气压力阀透气压力阀(渗漏渗漏) 5. 管路上的阀门管路上的阀门(碳钢阀门渗漏碳钢阀门渗漏) 6. 制冷系统制冷系统(无制冷剂，无法启用无制冷剂，无法启
13、用) 7.制冷系统停用后，制冷系统停用后，MIC的实际温度在的实际温度在15左右，报警温度设定在左右，报警温度设定在20 ，超过了水解，超过了水解的临界温度的临界温度.印度印度 Bhopal事故扩大的原因事故扩大的原因 事故储槽的液位达事故储槽的液位达到到87，设计是，设计是60，UC是是50. 没有应急措施没有应急措施. 毒气泄漏毒气泄漏2小时后才小时后才拉响警报拉响警报. 夜间疏散困难夜间疏散困难. 通讯落后通讯落后. 贫民区已建到贫民区已建到UCIL的围墙边，周围人的围墙边，周围人口众多口众多.事故扩大的原因事故扩大的原因 工厂位于城市的工厂位于城市的西北方向，当夜西北方向，当夜又是西北
14、风，毒又是西北风，毒气飘向市区气飘向市区. 仅有的两所医院仅有的两所医院只能容纳千余人只能容纳千余人,而中毒人数是其而中毒人数是其10倍倍. 医院不知道医院不知道MIC的治疗方法的治疗方法.事故后果事故后果1、毒雾迅速笼罩了方圆、毒雾迅速笼罩了方圆40K的区域，全的区域，全市市80万人口中有万人口中有60万人受到影响万人受到影响,其中其中12.5万人中毒万人中毒2、事故发生在深夜，人们毫无察觉，增加、事故发生在深夜，人们毫无察觉，增加了伤亡人数了伤亡人数3、截止、截止1994年底年底,共有共有6495人死亡人死亡,2万多人万多人住院治疗住院治疗,5万多人终生受害。万多人终生受害。印度印度 Bh
15、opal 许多人在逃生的途中中毒许多人在逃生的途中中毒倒毙在路旁，侥幸逃生的倒毙在路旁，侥幸逃生的人中有许多人双目失明人中有许多人双目失明.事故后续事故后续 联合碳化公司不单没有作出妥善的事故应联合碳化公司不单没有作出妥善的事故应急及善后处理，反而逃避责任急及善后处理，反而逃避责任. 经过五年的诉讼，联合碳化公司最终在经过五年的诉讼，联合碳化公司最终在89年与印度政府达成协议，支付了年与印度政府达成协议，支付了4亿亿7千万千万美元的赔偿费美元的赔偿费. 每个受害人只拿到每个受害人只拿到370至至533美元的赔偿费，美元的赔偿费，还不够支付伤者还不够支付伤者5年的医疗费用年的医疗费用. 美孚石油
16、公司为美孚石油公司为1989年阿拉斯加瓦尔迪兹年阿拉斯加瓦尔迪兹石油漏油事件支付了石油漏油事件支付了50亿美元惩罚性赔偿亿美元惩罚性赔偿金金,美孚公司为清洗每一只被石油污染的水美孚公司为清洗每一只被石油污染的水獭花费獭花费940美元美元.事故后续事故后续 联合碳化公司在事故发生后不断变换身联合碳化公司在事故发生后不断变换身份，逃避法律责任份，逃避法律责任. 1999年年8月陶氏化学公司月陶氏化学公司(Dow Chemical)宣布与联合碳化公司达成合并协议，以宣布与联合碳化公司达成合并协议，以93亿美元收购联合碳化公司亿美元收购联合碳化公司. 合并后，陶氏化学公司成为全球第二大合并后，陶氏化学
17、公司成为全球第二大化工厂化工厂.事故原因分析事故原因分析 UC采取双重标准，印度工厂的安全设施不齐全，采取双重标准，印度工厂的安全设施不齐全，生产控制手段落后生产控制手段落后. 安全管理混乱，没有变更管理制度。未进行风险安全管理混乱，没有变更管理制度。未进行风险分析，就拆除制冷装置、断开分析，就拆除制冷装置、断开VGS与火炬的连接与火炬的连接管路管路. 冲洗前，未办理作业证，落实安全措施冲洗前，未办理作业证，落实安全措施. 设备缺少维护保养，压力表长时间故障，阀门腐设备缺少维护保养，压力表长时间故障，阀门腐蚀内漏蚀内漏. 培训教育不够，员工缺乏安全意识及应急处置能培训教育不够，员工缺乏安全意识
18、及应急处置能力力. 印度政府安全检查不力印度政府安全检查不力.印度印度 Bhopal印度印度 Bhopal印度印度 -Bhopal印度印度 - Bhopal 印度政府在九二年发出通缉令，通缉当年印度政府在九二年发出通缉令，通缉当年出任联合碳化公司的行政总监出任联合碳化公司的行政总监 Warren Anderson，追究他对意外造成数十万人伤，追究他对意外造成数十万人伤亡的刑事责任。但亡的刑事责任。但Anderson一直潜逃至今。一直潜逃至今。 陶氏化学公司拒绝对该事件负责，其主席陶氏化学公司拒绝对该事件负责，其主席Frank Popoff在在2000年年5月说：月说：“我没有权我没有权力对十五
19、年前一个我们从未运作过的地方力对十五年前一个我们从未运作过的地方及从没生产过的货品负责任及从没生产过的货品负责任”。同年。同年11月，月，陶氏化学公司的行政总监陶氏化学公司的行政总监Michael D. Parker竟为联合碳化公司辩护，认为该公竟为联合碳化公司辩护，认为该公司已尽力符合环境、健康及安全程序司已尽力符合环境、健康及安全程序印度印度-Bhopal 29年后的今天，年后的今天，MIC的污染仍然影响着当的污染仍然影响着当地二万名居民的生活，居民的癌症、地二万名居民的生活，居民的癌症、幼儿幼儿的的畸畸形形发病率远远高于其他地区发病率远远高于其他地区. 职业安全职业安全工艺安全工艺安全 . 职业安全事故仅影响一个人或少数几个人职业安全事故仅影响一个人或少数几个人. 工艺安全事故可以导致大量人员伤亡、经工艺安全事故可以导致大量人员伤亡、经济损失、环境破坏济损失、环境破坏.