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1、心脏大血管手术的麻醉 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望慢性缩窄性心包炎病理生理舒张受限 心率增快 循环时间长 血容量增加静脉回流受限 水肿肺血增多 呼吸困难肝淤血 低蛋白术前利尿 水电解质紊乱麻醉处理改善全身状态(水肿消退)离子正常气管插管静吸复合全麻诱导时,避免心动过缓 低血压 氯胺酮 极危重病人 易表面麻醉下清醒插管头高位 下腔静脉解除前10min给予洋地黄控制输液量 在CVP监测下输液局部刺激 易引起心律失常 利多卡因急性心包填塞血流动力学基本
2、与慢性相似代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正大剂量阿托品来保持原有代偿机制心肌缺血处理待压塞解除后 才能进行穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量压塞解除后 血压即可回升升压药减量BP CVP不宜过高 以免心脏破裂先心病 非紫钳型(肺-充血型):分两类 左右心腔 间有通道存在左心及体循环压力右心及肺循环压力左心血流向右心 肺血增多 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 房室管缺损 肺静脉充血或体循环受阻.主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流 主动脉瓣狭窄 占先心病 70%紫钳型肺循环血流量不足法乐四联症 三尖瓣闭锁 肺动脉瓣闭锁体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂完全性
3、肺静脉畸形引流单心室 单心房 大动脉共干体静脉血不经肺直接流入主动脉大动脉转位占先心病 30%非紫钳型病理生理:左心室收缩压120mmHg右心室收缩压30mmHg左向右分流 多少取决于缺损大小肺血增多 肺血管阻力增加 肺动脉压升高右心负荷加重 压力升高 右心衰竭右向左分流 出现紫钳-艾森曼格综合征左心衰竭-全心衰竭-死亡临床表现早期体征杂音 无症状中晚期体征杂音 心前区隆起 震颤右心大 肺淤血 肝大淤血肺动脉压高症状心悸 气短 呼吸系统易感染麻醉处理改善心肺功能吸氧降低肺动脉压东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg有创动脉监测诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5
4、g/kg万可松0.1mg/kg慢诱导循环慢深静脉置管监测麻醉维持芬太尼50g/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端0.05mg/kg紫钳型病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小临床表现：肺血少缺氧紫钳血液粘滞凝血障碍危险性：漏斗部痉挛缺氧发作呼吸困难晕厥脑乏氧血流缓慢 心脏停搏脑血栓 静脉气栓动脉术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）麻醉诱导：右左分流起效快防止体循环压力麻醉维持：芬太尼咪达唑仑阿端适当扩容血液稀释维持体循环阻力降低肺血管阻力防止肺水肿PCO2 3035mmHg 加强心功 肾上腺素0.010.2g/kg.min 硝普钠0.55g/kg.min麻醉管理：维持体循环阻力降低
5、肺循环阻力 血液稀释 补充血容量 防治组织水肿 呼吸管理 加强心功 防治低心排 纠正凝血功能障碍非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉术前准备：控制高血压糖尿病治疗心律失常纠正心功不全控制心率70次分术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg吗啡0.1mg/kg麻醉诱导：咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 万可松0.1mg/kg芬太尼10g/mg 利多卡因1mg2mg/kg 先镇静 后肌松再分次推注芬太尼麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h丙泊酚 12mg/kg.h芬太尼50g/mg辅以低流量异氟醚吸入维持血流动力学稳定：RPP(HR SBP)35低血容量 HR心律失
6、常酸中毒离子紊乱（K）呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄积 不宜过度通气造成低碳酸血症二尖瓣狭窄病理生理:左房左室左压房颤肺水肿 肺血栓肺静脉压肺淤血肺 高压右心衰肝淤血临床表现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀ECG:电轴右偏 P波宽大 房颤X线：心影大肺动脉段突出麻醉要点:纠正心衰 控制心率70mmHg肺动脉压主动脉压:轻度0.75肺循环特点支气管动静脉属于体循环，营养肺脏肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后供全身使用低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8血管壁薄,膨胀性高吸气与呼气影响肺循环阻力提供血氧交换过滤静脉回血左室储血库肺动脉高压病理变化 -中度 为可逆性.术后可恢复正常-重
7、度 为不可逆 手术禁忌症 多数为可逆性 少数为不可逆争取手术二尖瓣狭窄-左房升高-压肺静脉压力升高不是手术禁忌症肺动脉高压病因动脉:肺动脉瓣-肺小动脉毛细动脉静脉:毛细静脉-肺静脉-左心房-二尖瓣影响因素:1.肺动脉血流左向右分流肺切除后 肺动脉分支阙如 2.肺血管阻力 左心房肺实质或 间质病变肺血管 变 肺血管床少 肺外疾病 血液粘度 3.肺静脉压 左心衰 二尖瓣狭窄肺动脉高压分类原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右 心肥大.继发性:肺血管床面积减少 左向右分流 肺静脉压左心衰 二尖瓣狭窄 肺血管收缩 缺氧 严重通气不足其他分类 肺循环动力高左向右分流 肺动脉高阻力 肺静脉淤血 左心衰
8、二尖瓣狭窄 缺氧性 肺动脉高压临床表现症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭体征:颈静脉怒张 肝大 腹水X线:右心大 肺动脉段突出ECG:右室肥大 电轴右偏”P”波宽大肺动脉高压治疗原则保持安静呼吸道通畅吸氧避免缺氧CO2蓄积酸中毒维持电解质平衡保持体循环的有效血容量避免低血压药物治疗肺动脉高压药物治疗氧:100%O2 30min 次 23/d酚妥拉明：受体阻滞剂 5mg/次硝普钠：扩张动静脉平滑肌0.55g/kg.min前列地尔：扩张肺动脉压力0.050.2g/kg.min米力农：强心扩血管双重作用 25g/kg.min 0.5g/kg.min氨茶碱：125250mg 1.0
9、g/d一氧化氮（NO）心肌极化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰岛素10U麻醉处理术前用药：吗啡东莨菪碱 入室后高流量吸氧 小儿避免哭闹挣扎静吸复合 麻醉深度足够不宜过浅避免缺O2和CO2蓄积PCO2 30mmHg术后呼吸治疗降低右心后负荷左心前负荷在CVP下输液避免过敏反应马凡综合征病理生理:主动脉根部扩大主动脉瓣关闭不全 左室扩大心律失常(室颤)左心衰竭临床表现:心肌缺血 脉压差大术前准备:控制高血压和心律失常麻醉管理:平稳血压 DBP90-100mmHg MBP60-70mmHg HR80-90次分主动脉瘤病因分类：梅毒动脉硬化马凡创伤细菌先天病理分类：真性假性夹层部位分类：根升弓降胸腹麻醉维持：循环平稳避免血压波动静脉为主吸入为辅麻醉管理预防瘤体破裂阻断主动脉扩血管药开放主动脉缩血管药保护肾脏碱性药物单肺通气主动脉缩窄分类：导管前导管后病理生理 近心端高血压左心衰 远心端低血压 肾衰高血压 上下肢血压差大麻醉要点 阻断主动脉降压肾和脊髓 低温主动脉开放升压防治寒战和室颤