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1、念珠菌外阴阴道病诊治新观念 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望nVVC（vulvavaginalcandidiasis）定义：是一种白念珠菌（candidaalbicans）过度生长导致的外阴阴道感染。n nRVVC定义:复发性VVC,每年发病4次（或半年2次）n nVVC或RVVC致病菌 念珠菌 主要为白念（目前不用“色”）n白念属于真菌n真菌:酵母菌（白念）霉 菌（有菌丝）n部分真菌为双相:一定条件下呈酵母菌相 一定条件下呈霉菌相（长毛）n白念:培
2、养时为菌丝 致病时为孢子也有菌丝n念球菌共300种左右 白念珠菌 膜状念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌 以上为致病菌n念珠菌中 白念占80%（78.1%）光滑念珠菌占9.2%光滑念珠菌为唯一不产生真（假）菌丝者n酵母菌最适PH值为6-8（从孢子相转到菌丝相）n n念珠菌人体正常菌群 带菌率：消化道 50%阴道 20-30%咽部 1-4%皮肤 2%医院内病人及工作人员更高n n正常为孢子条件好为假菌丝n致病性 浅层感染:鹅口疮，尿布皮炎，口 角炎，甲沟炎，龟头包皮炎 深层感染:所有组织及器官，化疗后感染，白血病者静脉输液等。n新生儿致病来源：产道nVVC：为内源性感染（粘
3、膜、内脏）n目前认为VVC与其它真菌不同，不上行感染仅限于阴道（有争议）nVVC或RVVC症状明显而化验未见菌丝应行培养，可能为光滑念珠菌引起（找芽孢）nVVC是否归属STD？n配偶治疗不能提高治愈率。nVVC临床表现 症状：痒，灼痛 体征：干酪白带，充血 光滑没有异常白带，不痒，主要为性交痛n诊断 临床症状体征 直接镜检 培养nVVC流行病调查n75%妇女一生至少有一次VVCn40-50%妇女5年内感染过1次n5-10%有RVVCn10-20%正常妇女阴道内有酵母菌n20-30%孕妇阴道内存在n常见致病因素 广谱抗菌素 菌群紊乱 糖尿病 阴道糖元升高 口服避孕药 雌孕激素致PH升高 妊娠 免
4、疫功能降低 上皮糖元升高 免疫力降低（HIV）饮食，卫生用具不当妊娠期妊娠期VVCVVC发病（发病（1 1）n发病率可达20-30%妊娠期妊娠期VVCVVC发病（发病（2 2）n1997年报告 243名孕妇 感染达 56%早孕 23.5%中孕 22.6%晚孕 18.1%全期 2.1%nVVC对母婴的影响 症状 影响生活 增加孕期及产褥期感染的危险 增加新生儿感染（鹅口疮，尿布皮炎）nVVC（或RVVC）可谓 病小危害大 故引起多方面注意美国国际妇产科感染会议美国国际妇产科感染会议（2001.42001.4）n对多种生殖道感染：念珠菌，UU，CT，淋菌，滴虫，高危人群性工作者（253）n令人吃惊
5、的是：发病不高于正常 说明避孕套优越n口服甲硝唑治疗BV诱发VVCnRVVC为多病因引起，如：治疗不彻底，肠道有菌等n目前对RVVC用药不当n4/5的VVC者直肠、肛门有菌，故主张口服n抗真菌药对首次发病有效，不预防RVVC。nRVVC与前臂经皮水丢失与体重有关 仪器测定，患RVVC者皮肤水分丢失多（皮肤脆性上升）nRVVC者，体重对照，糖耐量试验高于对照n其它阴道炎，特别是BV的讨论（乳杆等噬菌体及干扰素）（从略）n说明美国十分重视VVC及RVVCn况且1998年关于性传播疾病已通过前瞻性对照研究证实，HIV感染妇女患VVC发病高n这些足够引起我们对VVC的重视VVCVVC与与RVVCRVV
6、C治疗治疗VVCVVC治疗治疗巩固疗程及性伴不需治疗巩固疗程及性伴不需治疗n n全身治疗：口服氟康唑（大扶康）单次疗法 两剂疗法，或三剂后1/W6月（或序贯）酮康唑 从略 伊曲康唑 200mg/日 Bid 200mg QD3日 n局部治疗：苏打水 硼酸 米可定泡腾片 克霉唑栓(凯妮汀阴道片）达克宁栓 n 重视巩固疗程难治性与难治性与RVVCRVVC治疗（治疗（1 1）n n重症（评分7分者）治疗效果不如轻者（VVC）n n目前尚无治疗的最佳方案（RVVC）n n主张一定要用口服药，可配合阴道用药（RVVC）n n两剂治疗不一定优于单剂治疗，可用序贯方法（RVVC）难治性与难治性与RVVCRVV
7、C治疗（治疗（2 2）n n20012001年文献年文献 大扶康与克霉唑比较（大扶康与克霉唑比较（429429例中例中271271例）例）大扶康大扶康 150mg 150mg 克霉唑克霉唑 100mg7 100mg7天天 治疗后临床疗效比较（有效率）治疗后临床疗效比较（有效率）大扶康 克霉唑 14 14天天 38-86%38-88%38-86%38-88%35 35天天 26-71%26-69%26-71%26-69%二组无显著差异（二组无显著差异（P0.05P0.05）对于其中对于其中RVVCRVVC痊疗率二组均低（痊疗率二组均低（20-25%20-25%）难治性与难治性与RVVCRVVC治
8、疗（治疗（3 3）n2001年文献 大扶康与伊曲康唑比较（623例）大扶康 150mg 伊曲康唑 200mg Bid 治疗后临床有效率 大扶康 伊曲康唑 近期 94%93%远期 85%85%二组间无显著差异（P0.05）微生物学近期转（一）大扶康81%，伊曲71%P0.05 大扶康优于伊曲康唑大扶康优于伊曲康唑大扶康大扶康 伊曲康唑伊曲康唑n口服吸收好，不受食物影响n美国FDA批准的唯一口服药n美国CDC推荐治VVC一线药n药80%以原形由尿排出，肝损小n一粒即可n对光滑念珠菌无效n n口服可吸收，受食物口服可吸收，受食物影响，需同饮可乐影响，需同饮可乐n n未被未被FDAFDA批准，但可治批
9、准，但可治VVCVVCn nCDCCDC未推荐作为一线药未推荐作为一线药n n肝内代谢，影响肝功肝内代谢，影响肝功n n每日每日2 2次或次或1 1次连服次连服3 3天天n n唯一可治光滑念珠菌唯一可治光滑念珠菌的药的药在呼吸组光滑念珠菌对两性霉素或在呼吸组光滑念珠菌对两性霉素或5-胞嘧啶敏感胞嘧啶敏感难治性与难治性与RVVCRVVC治疗（治疗（4 4）n大扶康单剂与两剂治疗VVC，后者疗效佳。n大扶康单剂与克霉唑7天，同样疗效与安全性，但对RVVC均不理想。n107例RVVC及202例重度以单剂，两剂比较，耐受均好，无明显副反应；但对RVVC两剂并无优势。难治性与难治性与RVVCRVVC治疗
10、（治疗（5 5）n nSobel国际研究 （治疗RVVC）单剂（43）安慰（47）每月一次1年 有效率 大扶康 68%安慰剂 42%P365天（1年）安慰剂 182天 P=0.007RVVC治疗治疗(6)n n慢性抑制性疗法：周期性或每日外用或口服n n间断性抑制性疗法：比每日用药优越Genitourin Med 1990-1994Obstel Gynecal 1989RVVC治疗（治疗（7）n n间断性局部预防性治疗间断性局部预防性治疗用凯妮汀（含克霉唑用凯妮汀（含克霉唑500mg500mg，乳酸配方），乳酸配方）4242例例RVVCRVVC 每周一次每周一次 2w 2w 为一疗程为一疗程
11、38 38例（例（）分两组）分两组 每月一次用药每月一次用药 6 6月月 每月一次安慰剂每月一次安慰剂 6 6月月 凯妮汀组发病率降低了凯妮汀组发病率降低了1/31/3n n另一实验（42例RVVC治疗后 17例复发者（13例,3个月内复发）接受每月2次凯妮汀治疗 其中10例追随1年未复发故认为月经后期预防用凯妮汀每月一次（或两次）6月可防止复发对对RVVC局部用药方案局部用药方案n n克霉唑200mg/日 5天每周两次 200mg/次 6月n n凯妮汀 500mg/日 单次以后每月（经后）用1次（或2次）6月难治性与难治性与RVVCRVVC治疗（治疗（8 8）n结论 对RVVC缺少最佳治疗选
12、择 建议初次治疗后，维持6个月（或1年）对难治性与对难治性与RVVCRVVC治疗（治疗（9 9）n n 建议：大扶康 150mg 每3天一次 共三次,以后维持6个月（每周一次）n 目前：口服+阴道用药 以后维持每月一次口服或阴道用药（经后），共3-6个月 需今后大量临床总结出规范方案VVCVVC孕期用药（孕期用药（1 1）n n早孕治疗好（但无良药）n n德国主张在妊28-32周常规念珠菌培养，治疗并主张孕妇预防用药（单剂量阴道克霉唑凯妮汀）n n制霉菌素坐药（B）克霉唑栓（B）咪康唑栓（C）n n孕中期后用n n孕期不主张口服n n治疗应单剂量或7天（一疗程）孕期用药（孕期用药（2 2）nA
13、类：人类实验对胎儿无害（维生素）nB类：动物实验无害，或动物实验有不良影响未经人类证实（青霉素，克霉唑）nC类：动物实验有致畸而人未实验，或动物及人均未实验（达可宁）nD类：对人类胎儿有害，但不得不冒险（卡那、苯妥英那）nX类：孕妇禁用（口服避孕药，雌激素）关于硼酸的预防关于硼酸的预防RVVCRVVC作用作用n n意大利（01.9）作30例临床 硼酸 300mg2W以后经净再用3天 共3个月 预防RVVC有效 硼酸及乳酸 有预防作用 硼酸的治疗机制不清，意义不明确主要是预防RVVC复发有意义。VVC诊疗规范诊疗规范 一一.VVC分类分类单纯VVC（简单VVC）：偶发、轻中度、纯白念引起、宿主正
14、常 复杂VVC：RVVC，严重的，非白念，宿主异常 （妊娠，糖尿病，免疫抑制）二二.VVC及及RVVC治疗治疗（一）治疗原则（一）治疗原则n n无症状不需治疗n n初次发病不需巩固，丈夫或性伴不需同治n n去除VVC诱因n n不主张阴道冲洗n nRVVC性伴同治n nRVVC治疗，强化及巩固（至少半年）（二）治疗用药（二）治疗用药VVC不一定巩固治疗及性伴治疗不一定巩固治疗及性伴治疗RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗强化、巩固治疗及性伴治疗1.强化治疗疗程加倍全身：伊曲康唑2日 氟康唑2日（每隔72小时）局部：常规用量，疗程加倍 （3-6天，7-14天）RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗强化、巩固治疗及性伴治疗2.巩固治疗全身：每月一次*6个月局部：每月一次*6个月 凯妮汀：每周一次 （每月或二周一次）严重严重VVC全身：同于RVVC（强化量）局部：按VVC用量（巩固量）