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1、意识障碍护理学习内容学习内容意识障碍定义意识障碍定义意识障碍分类意识障碍分类意识障碍护理意识障碍护理1232意识?意识障碍？1人对外见环境刺激人对外见环境刺激缺乏反应的的一种缺乏反应的的一种精神状态精神状态病因1.重症急性感染2.颅脑非感染疾病3.内分泌与代谢障碍4.心血管疾病5.水、电解质紊乱6.外源性中毒7.物理性及缺氧性损害4意识障碍发病机制 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍觉醒度觉醒度意识内容意识内容 2.2.意识障碍分类？意识障碍分类？32意识障碍分类：觉醒度改变嗜睡嗜睡somnolen
2、cesomnolence1昏睡昏睡stuporstupor昏迷昏迷comacoma患者昏昏欲睡，对语言刺激反应迟钝，并在检查中入睡患者对强烈刺激有反应患者对语言和疼痛刺激没有反应，并且不能服从指令或进行语言交流7分类分类轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷深度昏迷深度昏迷生命体征无明显变化可有改变常有改变神志大部分丧失丧失完全丧失自主运动无无全身肌肉松弛对刺激的反应对声光无反应、对疼痛有反应剧烈刺激可有反应无反应反射活动吞咽、咳嗽、角膜反射吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。及瞳孔对光反射可存在。减弱、迟钝深浅反射均消失意识障碍分类：意识障碍分类：意识内容改变意识内容改变 模糊confusi
3、onmore links.谵妄delitiummore links.意识障碍的程度分：意识障碍的程度分：1 1、晕厥：一过性意识丧失。、晕厥：一过性意识丧失。2 2、嗜睡：病理性睡眠状态。、嗜睡：病理性睡眠状态。3 3、意识模糊、意识模糊/谵妄：意识水平下谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。降，出现定向力的障碍。4 4、昏睡：接近意识丧失。、昏睡：接近意识丧失。5 5、昏迷：意识完全丧失、昏迷：意识完全丧失 浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在，生命体征基本正常。深昏迷：对各种刺激全无反应。10意识障碍护理3护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断护理措施及依据护理措施
4、及依据护理评价护理评价32实验室及其他检查实验室及其他检查1护理评估护理评估病史评估病史评估身体评估身体评估护理评估-身体评估 了解意识障碍类型了解意识障碍类型判断意识障碍判断意识障碍程度程度全身全身情况评估情况评估注意观察患者注意观察患者意识水平的变化意识水平的变化这是神经系统疾病这是神经系统疾病最早最敏感的指标！最早最敏感的指标！15分正常 7分预后差 3-5分潜在死亡危险格拉斯哥昏迷评定量表格拉斯哥昏迷评定量表睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵嘱动作遵嘱动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4疼痛定位疼痛
5、定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2吐词不清吐词不清 3 3肢体回缩肢体回缩 4 4无反应无反应 1 1有音无语有音无语 2 2四肢屈曲四肢屈曲 3 3无反应无反应 1 1四肢伸直四肢伸直 2 2无反应无反应 1 1护理评估护理评估身体评估身体评估-意识障碍意识障碍程度程度护理评估护理评估 身体评估-护理评估全身情况BPBP、R R、P P、T T 瞳孔瞳孔、对光反应、对光反应脑膜刺激征脑膜刺激征常用护理诊断有受伤的危险有受伤的危险与脑组织受损导致的意识障碍有关与脑组织受损导致的意识障碍有关护理目标护理目标病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症病人不发
6、生吞咽功能障碍引起的营养不良病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良饮食护理饮食护理呼吸道通畅呼吸道通畅病情监测病情监测生活护理生活护理护理措施护理措施皮肤护理皮肤护理会阴护理会阴护理安全护理安全护理1234生活护理生活护理口腔护理口腔护理18高热量足够水分高维生素饮食护理体位选择体位选择坐位进食，头略前屈坐位进食，头略前屈不能坐起者将床头摇起不能坐起者将床头摇起3030，下垫枕头部前屈下垫枕头部前屈食物选择食物选择食物柔软；不易松散有黏度；食物柔软；不易松散有黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。能够变形；不易粘在黏膜上。不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。平卧头侧位平卧头侧位/侧
7、卧位侧卧位开放气道开放气道 ，清除口鼻分泌物，清除口鼻分泌物123呼吸道护理呼吸道护理防止舌后坠、窒息、误吸防止舌后坠、窒息、误吸肺部感染肺部感染21准确记录出入量准确记录出入量123病情监测病情监测消化道出血、脑疝消化道出血、脑疝生命体征、意识、瞳孔生命体征、意识、瞳孔22护理评价病病人人未未发发生生误误吸吸、压压疮疮、尿尿路路和和呼呼吸吸道道感染等并发症感染等并发症生活需求得到满足，营养状态良好生活需求得到满足，营养状态良好问题问题1.1.意识及意识障碍的定义？意识及意识障碍的定义？2.2.格拉斯哥评分值得意义？格拉斯哥评分值得意义？3.3.哪些情况不宜进行格拉斯哥哪些情况不宜进行格拉斯哥评分？评分？4.4.意识障碍的表现？意识障碍的表现？THANKYOU谢谢聆听！谢谢聆听！25此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢