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1、广州居民健康档慢性病管理评分标准评分标准指标指标 70%：满分满分指标指标70%:得分为（实际率得分为（实际率/0.7）总分总分慢病的系统性管理慢病的系统性管理群体监测群体行为干预个体有登记建档个体的随访高血压患者健康管理高血压患者健康管理（一）高血压筛查（一）高血压筛查首诊测压：辖区内首诊测压：辖区内 35岁常住居民，岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。测量血压，并做好记录。（二）高血压患者社区健康管理高血压患者社区健康管理 1.建立健康档案 2.随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有
2、变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写高血压患者随访服务记录表。高血压患者健康检查高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检，行动不便患者可预约上门体检。2型糖尿病患者型糖尿病患者健康管理健康管理二、服务内容服务内容（一）2型糖尿病筛查首诊测糖：辖区 45岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。（二）糖尿病患者社区健康管理1.建立健康档案2.随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少
3、面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写2型糖尿病患者随访服务记录表。2型糖尿病患者健康检查型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检。1.对对社社区区内内新新发发现现的的恶恶性性肿肿瘤瘤患患者者进进行行核核实实和和补充报告信息；补充报告信息；2.对首次随访患者进行建档；对首次随访患者进行建档；3.并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访；并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访；4.给予康复和规范治疗的指导；给予康复和规范治疗的指导；5.督督促促患患者者按按时时接接受受医医学
4、学监监护护；给给予予晚晚期期患患者者适当医疗照顾；适当医疗照顾；6.上网录入随访结果。上网录入随访结果。恶性肿瘤管理的工作内容恶性肿瘤管理的工作内容 首首次次随随访访要要求求核核实实患患者者的的情情况况并并为为患患者者建建立立健健康康档档案案，同同时时开开展展健健康康教教育育和和心心理理疏疏导导，为为患患者者和和家家属属提提供供护护理理、康康复复、治治疗疗、膳膳食食等等方方面面的的指指导导，可可以以与与患患者者建建立立信信任任，为为后后续续随随访访打下良好基础，因此，初访必须上门随访。打下良好基础，因此，初访必须上门随访。首次随访首次随访根据上次随访的病人情况确定随访。根据上次随访的病人情况确
5、定随访。1.卡氏评分卡氏评分80分及以上者，至少分及以上者，至少12个月随个月随访一次；访一次；2.5070分以上者，至少分以上者，至少6个月随访一次；个月随访一次；3.40分及以下者至少分及以下者至少3个月随访一次；个月随访一次；4.对无法联系的对无法联系的“户口空挂户口空挂”病例每年要病例每年要进行进行2次户口核对。次户口核对。复访时间间隔复访时间间隔心脑血管病的社区管理心脑血管病的社区管理随访和管理内容随访和管理内容对患者进行健康教育对患者进行健康教育 1-3次次/季度季度对患者进行血压监测对患者进行血压监测 1-3次次/季度季度对患者进行血糖监测对患者进行血糖监测 1-3次次/季度季度对患者进行血脂监测对患者进行血脂监测 1-3次次/季度季度体体检检病人教育病人教育一一社区医生应让患者掌握以下知识：1什么是冠心病/脑卒中？2冠心病/脑卒中的危险因素有哪些？3冠心病/脑卒中的主要症状4冠心病/脑卒中的危害：非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱 戒烟戒烟 减轻体重减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗康复治疗 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢