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1、抗生素在老年人及妊娠期妇女中的应用 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望小儿用药小儿用药新生儿、小儿处于生长发育期间，一些器官和组织尚未发育成熟，新陈代谢旺盛，血液循环需要的时间短，吸收、排泄都比较快，抵抗力弱，容易生病，对抗生素敏感性强，用药不当，容易产生不良反应。因此，对新生儿、小儿应用抗生素时要特别小心。小儿抗生素使用原则：小儿抗生素使用原则：n.根据病原菌选用敏感药物。在用药之前，送支气管分泌物、血液或胸水等细菌培养(包括厌氧菌培养)及药物敏感试
2、验。再根据临床拟诊，采用相应敏感的抗生素，待培养及药敏试验有结果后，再考虑是否改药。n.早期治疗甚为重要。动物感染金葡菌后，若晚治54小时，即有小脓肿形成。n.了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学。不同抗生素渗入下呼吸道的浓度不同，例如：氨苄青霉素只有当呼吸道有炎症时才能增加其渗透力；乙酰螺旋霉素在呼吸道的浓度相当高；红霉素只有静脉途径给药，才能达到对敏感菌所需的最小抑菌浓度(MIC)；氨基甙类抗生素在呼吸道中的浓度几乎达不到MIC。n.联合用药。如金葡菌、革兰氏阴性杆菌肺炎等宜同时用两种敏感的抗生素。n5.足量、足疗程。重症宜由静脉途径给药。n.应用某种抗生素，至少观察3天，无效后才可考虑更换其
3、他抗菌药物。n.用药时间：应持续至体温正常后57日，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎较顽固，易复发，故疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周。小儿抗生素应用注意以下几点小儿抗生素应用注意以下几点n1.要严禁给新生儿服用氯霉素。因为即使小剂量的氯霉素也可发生再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。且新生儿、早产儿服用氯霉素时，很容易发生急性氯霉素中毒，严重者可在急性中毒症状出现后几个小时内死亡，医学上则将这一中毒症状称为灰婴综合征。n.8岁以内小儿严禁服用四环素类抗生素。现已查明，即使短期内服用四环素也容易引起黄斑牙，甚至使乳牙及恒齿发育不良。还存在的暂时性阻碍孩子的骨骼生长的可能。n.新生儿要严禁服
4、用新霉素。因为新霉素可引起新生儿高胆红素血症和耳聋。n.严格禁止对6岁以下儿童用庆大霉素、卡那霉素。n.小儿要慎用氟哌酸。喹诺酮类抗生素包括氟哌酸、氟嗪酸等，是临床使用广泛、抗菌作用较强的一类抗菌药。但用于小儿时，除能发挥正常的抗菌作用外，同时又可影响软骨发育，对儿童身高发育不利。因此，孩子细菌感染后尽可能选用其他抗生素比较安全。老年人用药老年人用药n据国外资料报道，老年人约占总人口的，而且有日益增多的趋势，而用于老年人的医药费用却占总费用的23；老年人的病床占用率约33，且占用时间较长；老年人因多病，治疗时应用药物的品种也较多，约有14老年病人同时用药4种，因此其副作用发生率也较大，约15，
5、且其发生率与用药种数成正比。我国人口也日趋老龄化。因此老年人用药问题值得注意。n不少药物在老年人比在青年人更易引起副作用。经临床研究表明，其副作用的发生大多属于药物代谢动力学方面的原因，只有少数药物的副作用，属于药效学方面的原因。因此给老年人用药时，需了解老年人的药物代谢动力学特点，就能合理用药以避免发生副作用。老年人药物代谢动力学特点老年人药物代谢动力学特点n.吸收：老年人与青年人相比，胃酸分泌减少，胃排空时间延长，胃肠道蠕动减弱，血流量减少。n.分布n.排泄：肾脏使药物排泄的重要器官，老年人的肾脏组织、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能等变化均可影响药物的排泄，从而影响药物在体内的浓度
6、和机体消除药物的时间。n.代谢：肝脏对药物的代谢具有重要的作用。老年人肝血流量减少，是使药物代谢降低的一个因素。某些药物对老年病人的影响某些药物对老年病人的影响n一、抗生素、化学合成药等在人体吸收以后，多由肝脏和肾脏解毒、排泄。因此，肝肾功能不全的老人，在用这些药时需慎重，不宜长期或大剂量应用。四环素类抗生素和磺胺类药物长期服用，可以损害肝细胞，并伴有对骨髓、心脏、肾脏及皮肤的损害。链霉素、卡那霉素、庆大霉素使用时间稍长，能引起眩晕、耳鸣、耳聋、平衡失调，对肾脏也有影响。使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。红霉素、呋喃妥因等能在肝胆内郁积，产生中毒和过敏反应。故长期、大剂量使用这些抗生素药物，对
7、老年人是非常不利的。n二、老年人感染的病原菌主要为革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肠球菌等；其次为革兰氏阳性球菌的金葡菌、肺炎球菌、肠球菌等；此外尚有真菌、厌氧菌等感染。老年感染选用抗生素宜用杀菌剂，如青霉素、头孢菌素、氨基甙类为常用药物，要求快速进入体内，短期内形成高血药浓度，间歇冲击疗法，给感染菌以决定性杀伤而发挥杀菌作用。上述几类药物大多主要由肾脏排泄，因此需根据肾功能减退程度调整给药剂量，有条件者应进行血药浓度监测，并根据测定结果拟定适于不同患者的给药方案。n三、用氨基甙类抗生素要减量：氨基甙类抗生素（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素和小诺霉素等）主要由肾小球滤过
8、排出。n当老年人肾功能减低时，氨基甙类药物剂量减少可用减量或延长给药间期调整，前者给药间期不变，每次给药量减少；后者为每次给药量不变，而给药间期延长。但后者使血药浓度波动幅度较大，可能影响对严重感染的疗效，以减量法更为合宜，也可两者结合应用。无论应用上述方法中的任何一种，首次量仍按正常治疗量给予。肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别减为原正常用量的231/2、1/21/5和1/51/10。这样可以避免或减少氨基甙类抗生素的肾毒性及对第八对颅神经的损害。n四、警惕青霉素脑病：老年人应用抗菌药物时，其消除过程影响明显。由于肾功能的减退，青霉素和其它广谱青霉素，血清半衰期延长（如青霉素G静注，在
9、25岁青年身上半衰期为055小时，而在70岁老年人身上半衰期则为10小时；羟氨苄青霉素静注在青年身上半衰期为1小时15小时，在89岁老人身上为267小时）。同时，由于老年人血浆白蛋白产生减少，75岁以上者仅为37，因此吸收的抗生素在血液中呈结合状态相应减少，其游离部分在血液和组织中升高。当老年人应用大剂量青霉素G、羧苄青霉素时，可出现神经-精神症状，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等，也可出现暂时的精神失常，谓之青霉素脑病。n青霉素脑病由于肾功能减退及血浆白蛋白减少，引起血浓度升高和脑脊液药物浓度升高，从而产生中枢神经系统毒性反应的缘故。因此，在老年人应用抗生素时，需根据肾功能调整给药剂
10、量，为防止青霉素脑病的发生，该类药物剂量不宜过大，如病情需要大剂量时，宜每日剂量分3次4次给予。顺便提及，许多抗生素如头孢类、万古霉素、四环素、萘啶酸等都可因肾功能减低而血清浓度升高致使毒副作用增加。有些药物可以减量应用，有些最好不用，而改用其它抗生素。孕妇抗生素的应用孕妇抗生素的应用n妊娠妇女服药率较高，据统计，孕妇在妊娠期间曾服用过至少一种药物者占90，至少10种者占，某些药物可通过胎盘屏障，即胎儿经胎盘从母体吸收和排泄药物，大多数药物均属被动转运。因此，孕妇用药不当则哟哦可能影响胎儿的发育甚至发生畸形。孕妇不应绝对忌药孕妇不应绝对忌药n外地曾有一孕妇在妊娠6个月时患阑尾炎。虽经医生明确诊
11、断，但其家属和本人因担心药物殃及胎儿，拒绝治疗，最终引起阑尾穿孔及弥漫性腹膜炎，导致败血症而致胎死宫内后早产，产妇也因败血症于分娩后第二天死亡。n像这样怕用药的孕妇在临床上不是少数，“药物对胎儿有影响”已使很多孕妇患有严重的“恐药症”。由于胎盘屏障作用是有限的，某些药物对妊娠期胎儿，特别是早期妊娠者确有危害，如药物反应大能使胎儿发生肢短畸形，妨碍胎儿骨骼发育等，属妊娠各期禁忌用药。一、妊娠期药代动力学的特点一、妊娠期药代动力学的特点n由于妊娠期的生理特点,药物在体内的吸收、分布、消除和代谢过程均有一定程度的改变,其中尤以分布和消除过程改变较为明显。这是因为,妊娠期血浆容量增多,血浆蛋白量减少,
12、在使用治疗剂量时,血药浓度较正常人为低。同时,由于妊娠期血流加速,肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加,使一些主要通过肾清除的药物(如氨基糖甙类、大多数青霉素类和头孢菌素类)消除加快,血药浓度降低。因此,妊娠期应用抗生素的药量宜高于一般常用量。二、妊娠期抗生素对胎儿的影响二、妊娠期抗生素对胎儿的影响有些抗生素可通过胎盘屏障进入胎儿体内,对胎儿产生作用。根据药物对胎儿的影响,一般将抗生素分为三类:n1.对胎儿有明显毒性作用的药物四环素类：此类药物容易通过胎盘屏障到达胎儿体内,妊娠三个月以上孕妇应用四环素后,由于四环素沉积于牙釉质及其下的钙化区,可引起牙齿发育不良和变黄色。动物实验中四环素尚可
13、致肢体畸形、肝、肾损害及死胎增多等变化。因此,妊娠期列为禁用药物。n磺胺类：此类药物可通过胎盘屏障到达胎儿体内,引起新生儿黄疸,甚至核黄疸,其原因可能是由于胎儿或新生儿肝功能尚不完善,对血中游离胆红素的处理能力差,而磺胺类又能与胆红素竞争与血浆蛋白结合,使血中游离胆红素增多。故妊娠期不宜应用。n甲氧苄氨嘧啶(TMP)：TMP抗菌作用原理是选择抑制二氢叶酸还原酶,使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸,从而妨碍菌体核酸与蛋白质的合成。TMP对哺乳动物的二氢叶酸还原酶的抑制力仅及敏感菌的1/51/6,故对人类影响较小,但在给予动物大剂量时,曾见胎鼠畸形,妊娠早期列为禁用。n氯霉素：此药能通过胎盘屏障作用于胎
14、儿,由于氯霉素主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合而失效,且约90%的氯霉素由肾小管分泌入尿排出,因此,肝、肾功能不良时,能致蓄积中毒。此外,氯霉素对造血系统有明显的毒性作用,治疗剂量的药物即可出现骨髓抑制。在早产儿和新生儿,由于肝脏的葡萄糖醛酸转移酶少,且葡萄糖醛酸结合的能力较低,故对氯霉素的解毒功能较低,加之肾脏排泄能力也较弱,因此易引起蓄积中毒,出现临床上所谓的灰婴综合征。所以,此药在妊娠后期,特别是围产期不宜使用。n甲硝唑：可通过胎盘作用于胎儿。实验证明此药对动物有致畸作用,因此,妊娠早期禁用。n利福平：此药可通过胎盘屏障到达胎体,动物实验中曾见致畸胎作用,因此,妊娠3个月以内者禁用,妊娠3个月
15、以上者慎用。n抗病毒药：金刚烷胺、碘苷及阿糖胞苷等由于有致畸形或致突变作用,妊娠期禁用。2.对母体和胎儿有一定毒性和影响的药物n这类药物应避免在妊娠全过程中应用,但其中某些抗生素,如有绝对指征可在充分权衡利弊后慎用,属于此类抗生素的有以下几类。n氨基糖甙类抗生素：庆大霉素、链霉素等有致胎儿听神经损害、母体肾损害的可能,妊娠期间避免应用。已出现肾功能损害的孕妇,此药应禁用。n万古霉素：因有肾、耳毒性,应避免使用。n喹诺酮类抗生素：用于儿童、未成年人的安全性尚未确定。本类药物在多种动物实验中发现有损害幼小动物软骨的作用,因此不主张应用。也有认为与临床实际不符而认为可用。本类药物对年龄越小的儿童的影
16、响越大,其毒性和剂量大小与给药时间长短有关,必须谨慎处理。妊娠期间应避免使用这类抗生素。n异烟肼：易通过胎盘屏障,影响维生素B6的代谢,引起中枢神经系统的损害,应避免使用,如确有指征时,加用维生素B6慎用。n呋喃妥因：此药可致溶血反应,应避免使用。3.对胎儿无明显影响的药物对胎儿无明显影响的药物n此类药物对胎儿无明显影响,妊娠期间可以根据感染情况选用:青霉素类、头孢菌素类及其他-内酰胺类。大环内酯类(红霉素酯化物除外)。林可霉素和克林霉素。磷霉素。整个妊娠期禁用的抗生素：整个妊娠期禁用的抗生素：n链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素等，对胎儿的耳产生毒性作用。多粘菌素、黏杆菌素等，对肾
17、脏和神经系统有毒性作用，并能通过胎盘影响胎儿。四环素能影响骨骼生长发育，在妊娠晚期孕妇大剂量使用四环素可引起肝脏脂肪变性和造成孕妇死亡。两性霉素、灰黄霉素等，对神经系统、血液、肝脏和肾脏有较大的毒性。灰黄霉素对胎儿有致畸作用，也可能引起流产。妊娠某阶段禁用的抗生素妊娠某阶段禁用的抗生素：n妊娠早期即妊娠12周内禁用氯霉素、乙胺嘧啶、利福平、磺胺药等，妊娠28周后禁用氯霉素、乙胺嘧啶、磺胺药和呋喃旦啶等药物。因为氯霉素、利福平、乙胺嘧啶可致胎儿尿道和耳道畸形、耳聋、肢体畸形、脑积水、死胎及新生儿死亡。磺胺药可致新生儿黄疸及溶血性贫血，呋喃旦啶可致新生儿溶血。整个妊娠期都可使用的抗生素：整个妊娠期都可使用的抗生素：n青霉素类、头孢菌素类、红霉素和洁霉素，这四类抗生素在妊娠期使用，对胎儿一般不会引起不良反应。青霉素类药物在使用之前必须做青霉素过敏试验，心免发生药物过敏反应。