心绞痛急诊处理.ppt

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1、心绞痛急诊处理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无无无 ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高有有有有ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非非非QQ波梗死波梗死波梗死波梗死QQ波梗死波梗死波梗死波梗死 无无无无STST段抬高的心梗段抬高的心梗段抬高的心梗段抬高的心梗急性冠脉综合征的定义和分类急性冠脉综合征的定义和分类 UA/NSTEMI的

2、病因的病因 在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。炎症和炎症和炎症和炎症和/或感染或感染或感染或感染 继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症

3、低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症)。有些患者同时有两种以上原因存在。有些患者同时有两种以上原因存在。有些患者同时有两种以上原因存在。有些患者同时有两种以上原因存在。UA的三种主要表现的三种主要表现静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛*静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续2020分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上 新发生的心绞痛新发生的心绞痛新发生的心绞痛新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少 CCS CCS 三级三级三级三级增剧型心绞痛增剧型心绞痛

4、增剧型心绞痛增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间 延长延长延长延长 ，或阈值降低，或阈值降低，或阈值降低，或阈值降低。(即增加至少即增加至少即增加至少即增加至少CCSCCS一级一级一级一级 至至少达到至至少达到至至少达到至至少达到CCSCCS三级以上三级以上三级以上三级以上)变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是UAUAUAUA的一种的一种的一种的一种 加拿大心脏协会加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级的心绞痛分级I I级级级级日常体力活动

5、日常体力活动日常体力活动日常体力活动(步行、上楼步行、上楼步行、上楼步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐乐乐乐 活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力而产生。而产生。而产生。而产生。II II级级级级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐

6、后行走或 上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心 绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上一段楼梯以上一段楼梯以上一段楼梯以上(正常正常正常正常 速度、正常环境速度、正常环境速度、正常环境速度、正常环境)时。时。时。时。IIIIII级级级级日常体力活动明显受限，即，心绞痛

7、发作于平地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-21-2个街区或个街区或个街区或个街区或 一段楼梯一段楼梯一段楼梯一段楼梯(正常速度、正常环境正常速度、正常环境正常速度、正常环境正常速度、正常环境)时。时。时。时。IVIV级级级级 进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。NSTEMINSTEMI的临床表现的

8、临床表现 无无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛NSTEMINSTEMI临床表现与临床表现与UAUA相似，但是比相似，但是比UAUA更严重，更严重，持续时间更长。持续时间更长。UAUA可发展为可发展为NSTEMINSTEMI或或STST段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。UA/NSTEMI体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征 心电图表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。ST-T异常还可以由其他原因引起 UA/NSTEMIUA

9、/NSTEMI：急症室分流：急症室分流：急症室分流：急症室分流 胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：征：征：征：征：征：胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛 压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感

10、，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感 无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛 放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂 伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和

11、伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECGIF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECG非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征hh胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或

12、刀割样即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛)hh不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹hh疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者区者区者区者区者区者非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征(续续续续)hh胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸

13、壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛hh疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛持续时间很短，持续数秒或不到hh疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢心肌损伤标记物心肌损伤标记物心肌损伤标记物心肌损伤标记物CK-MBCK-MB1.1.快速，价格合理快速，价格合理快速，价格合理快速，价格合理,准准准准确确确确

14、2.2.能发现早期再梗死能发现早期再梗死能发现早期再梗死能发现早期再梗死肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白1.1.高敏感性高敏感性高敏感性高敏感性2.2.可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗3.3.对排除心梗十分有用对排除心梗十分有用对排除心梗十分有用对排除心梗十分有用肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白1.1.有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标2.2.敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于 CK-CK-MBMB3.3.可检出发病可检出发病可检出发病可检出发病22周以内的近期周

15、以内的近期周以内的近期周以内的近期心梗心梗心梗心梗优点优点优点优点心肌损伤标记物心肌损伤标记物心肌损伤标记物心肌损伤标记物CK-MBCK-MB1.1.在骨骼肌病变或损伤在骨骼肌病变或损伤在骨骼肌病变或损伤在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性时缺乏特异性时缺乏特异性时缺乏特异性2.2.心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期 (6(36 (36 h)h)，以及小面积心梗以及小面积心梗以及小面积心梗以及小面积心梗不敏感。不敏感。不敏感。不敏感。肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白1.1.在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变时特异性很低时特异

16、性很低时特异性很低时特异性很低2.2.迅速回复正常。迅速回复正常。迅速回复正常。迅速回复正常。肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白1.1.对早期心梗对早期心梗对早期心梗对早期心梗(出现症出现症出现症出现症状后不到状后不到状后不到状后不到66小时小时小时小时)的诊的诊的诊的诊断敏感性低断敏感性低断敏感性低断敏感性低,阴性者阴性者阴性者阴性者需于发病后需于发病后需于发病后需于发病后8-128-12hh复复复复查。查。查。查。2.2.检出后期发生的小片检出后期发生的小片检出后期发生的小片检出后期发生的小片再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。缺点缺点缺点缺点几种心肌损伤

17、标记物的比较几种心肌损伤标记物的比较肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。UA/NSTEMIUA/NSTEMI诊断和危险分层的建议诊断和危险分层的建议 I I类类 静静息息胸胸痛痛大大于于2020mi

18、nmin，血血液液动动力力学学不不稳稳定定或或近近期期有有晕晕厥厥或或先先兆晕厥而拟诊兆晕厥而拟诊ACSACS的患者，应立即送往急诊科的患者，应立即送往急诊科(证据水平证据水平c)c)。胸胸痛痛患患者者应应做做早早期期危危险险分分层层，重重点点在在心心绞绞痛痛症症状状、体体检检发发现现、心电图所见和心肌损伤标记物心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平证据水平B)B)。进进行行性性胸胸痛痛患患者者应应即即刻刻(10(10minmin内内)做做1212导导联联心心电电图图，并并观观察察心电图动态变化心电图动态变化(证据水平证据水平C)C)。所所有有ACSACS患患者者，均均应应测测定定心心肌肌损损伤

19、伤标标记记物物。胸胸痛痛发发作作6 6h h内内心心肌损伤标记物阴性，应当在肌损伤标记物阴性，应当在8-128-12h h内重复测定内重复测定(证据水平证据水平c)c)UA/NSTEMIUA/NSTEMI诊断和危险分层的建议诊断和危险分层的建议 IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。UAUA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险患者短期内死亡或非致死性心梗的危险患者短期内死亡或非致死性心梗的危险患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(高危高危高危高危)缺血症状在既往缺血症

20、状在既往4848小时内加重。小时内加重。休息时胸痛持续休息时胸痛持续2020分钟以上分钟以上(就诊时仍持续就诊时仍持续)。肺水肿肺水肿(极可能与心肌缺血有关极可能与心肌缺血有关)。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。第三心音，新出现第三心音，新出现(加重加重)的罗音。的罗音。低血压、心动过缓，心动过速。低血压、心动过缓，心动过速。年龄超过年龄超过7575岁。岁。休息时心绞痛伴有暂时性休息时心绞痛伴有暂时性 STST段偏移段偏移(0.05 0.05 mV)mV)。新出现的束支传导阻滞。新出现的束支传导阻滞。持续性室速。持续性室速。明显增高明显增高(如，如，TnlTnl或或

21、TnT0.1ng/ml)TnT0.1ng/ml)。病史病史病史病史胸痛特点胸痛特点胸痛特点胸痛特点体格检查体格检查体格检查体格检查心电图心电图心电图心电图心脏标记物心脏标记物心脏标记物心脏标记物UAUA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险患者短期内死亡或非致死性心梗的危险患者短期内死亡或非致死性心梗的危险患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危中危中危中危)既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABGCABG史；既往服用阿斯匹林史；既往服用阿斯匹林史；既往服用阿斯匹林史；既往服用阿

22、斯匹林休息时胸痛持续休息时胸痛持续休息时胸痛持续休息时胸痛持续2020分钟以上，现已缓解，冠心病可分钟以上，现已缓解，冠心病可分钟以上，现已缓解，冠心病可分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。能为中度至高度。能为中度至高度。能为中度至高度。静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛(持续时间不到持续时间不到持续时间不到持续时间不到2020分钟，或可于休息时分钟，或可于休息时分钟，或可于休息时分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解或舌下含服硝酸甘油后缓解或舌下含服硝酸甘油后缓解或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄年龄年龄年龄7070岁以上岁以上岁以上岁以上T T波倒置超过波倒置超过波倒

23、置超过波倒置超过0.20.2mVmV病理性病理性病理性病理性QQ波波波波稍有增高稍有增高稍有增高稍有增高(如，如，如，如，TnT0.01TnT0.01但但但但0.190%.90%.4.4.如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血和和和和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗(续续续续

24、)I I 类类类类5.5.如胸痛持续，如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服并且没有禁忌证，口服 受体阻滞剂，必要受体阻滞剂，必要时静脉注射时静脉注射 6.6.对胸痛持续或反复发作，而对胸痛持续或反复发作，而 -阻滞剂又禁忌者，阻滞剂又禁忌者，在没有在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓如维拉帕米或地尔硫卓)7.7.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)ACEl)用于左心室收缩功能障用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的碍或心力衰竭、高血压患者，以及

25、合并糖尿病的ACSACS患患者者 抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗IIaIIa 类类类类1.1.在充分应用在充分应用 阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口口服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C)C)2.2.所有的急性冠脉综合征后病人都需给予所有的急性冠脉综合征后病人都需给予 ACEIACEI。(B)(B)3.3.对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球

26、囊泵反搏支脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。持。(C)C)IIbIIb 类类类类1.1.非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞剂受体阻滞剂(B)B)2.2.二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与 受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 。(B)B)硝酸甘油和硝酸酯硝酸甘油和硝酸酯硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服 0.3-0.6 0.3-0.6 0.3-0.6mg-1.5mg,mg-1.5mg,mg-1.5mg,维持维持维持维持维持维持1-71-71-7分钟分

27、钟分钟分钟分钟分钟 喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入 0.4 0.4 0.4mg,mg,mg,维持维持维持维持维持维持1-71-71-7分钟分钟分钟分钟分钟分钟 透皮给药透皮给药透皮给药透皮给药透皮给药透皮给药 0.2-0.8 0.2-0.8 0.2-0.8mg/h,q.12h,mg/h,q.12h,mg/h,q.12h,维持维持维持维持维持维持8-128-128-12小时小时小时小时小时小时二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯 口服口服口服口服口服口服 5-80 5-80 5-80mg,mg,mg,每天每天每天每天每天每天2-3

28、2-32-3次，维持最多次，维持最多次，维持最多次，维持最多次，维持最多次，维持最多8 8 8小时小时小时小时小时小时 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 口服口服口服口服口服口服202020mg,mg,mg,每天每天每天每天每天每天2 2 2次，维持次，维持次，维持次，维持次，维持次，维持12-2412-2412-24小时小时小时小时小时小时 口服缓释片口服缓释片口服缓释片口服缓释片口服缓释片口服缓释片60-24060-24060-240mg,mg,mg,每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持24

29、2424小时小时小时小时小时小时受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性选择性选择性选择性选择性选择性 部分拟交感活性部分拟交感活性部分拟交感活性部分拟交感活性部分拟交感活性部分拟交感活性 心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 无无无无无无 无无无无无无 20-80 20-80 20-80mg,mg,mg,每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 无无无无无无 50-200 50-200 50-200mg,mg,mg,每天二次每天二次每天二次每

30、天二次每天二次每天二次阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 无无无无无无 50-200 50-200 50-200mg/mg/mg/天天天天天天倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔 无无无无无无 10-20 10-20 10-20mg/mg/mg/天天天天天天比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 无无无无无无 10 10 10mg/mg/mg/天天天天天天艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 无无无无无无 50-300 50-300 50-300g/kg/g/kg/g/kg/分钟分钟分钟分钟分钟分钟拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔

31、 无无无无无无 有有有有有有 200-600 200-600 200-600mg,mg,mg,每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 普通片普通片普通片普通片普通片普通片30-9030-9030-90mg/mg/mg/天，口服天，口服天，口服天，口服天，口服天，口服 缓释片缓释片缓释片缓释片缓释片缓释片30-18030-18030-180mg,mg,mg,口服口服口服口服口服口服 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5-10 5-10 5-10m

32、g,mg,mg,每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次 非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平 尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗I I 类类类类1.1.出现症状后尽早给予

33、阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A)A)2.2.对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。雷。雷。雷。(A)A)3.3.在不准备行早期在不准备行早期在不准备行早期在不准备行早期PCIPCIPCIPCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林的住院患者，入院时除了使用阿司匹林的住院患者，入院时除了使用阿司匹林的住院患者，入院

34、时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷外，应联合使用氯吡格雷外，应联合使用氯吡格雷外，应联合使用氯吡格雷9-129-129-129-12个月个月个月个月(B)B)B)B)。4.4.准备行准备行准备行准备行PCIPCIPCIPCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷还应该使用氯吡格雷还应该使用氯吡格雷还应该使用氯吡格雷1 1 1 1个月以上，置入药物支架者除使用阿个月以上，置入药物支架者除使用阿个月以上，置入药物支架者除使用阿个月以上，置入药物支

35、架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷司匹林外应该使用氯吡格雷司匹林外应该使用氯吡格雷司匹林外应该使用氯吡格雷12121212个月个月个月个月(c)c)c)c)抗血小板与抗凝治疗（续）抗血小板与抗凝治疗（续）5准准备备行行择择期期冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术(CABG)CABG)，并并且且正正在在使使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-75-7d(B)d(B)。6除除了了使使用用阿阿司司匹匹林林或或氯氯吡吡格格雷雷进进行行抗抗血血小小板板治治疗疗外外，还还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)A)

36、。7 7 准准备备行行PCIPCI的的患患者者，除除使使用用阿阿司司匹匹林林和和普普通通肝肝素素外外，还还可可以以使使用用血血小小板板膜膜糖糖蛋蛋白白(GP)Iib/IIIaGP)Iib/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂。也也可可以在开始以在开始PCIPCI前使用前使用(GP)Iib/IIIaGP)Iib/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂(A)A)抗血小板与抗凝治疗（续）抗血小板与抗凝治疗（续）IIaIIa类类1 1 持持续续性性缺缺血血，肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高的的患患者者，或或者者不不准准备备行行有有创创治治疗疗，但但有有其其他他高高危危表表现现的的患患者者，除除了了使使用用阿阿司司匹匹林林和和T

37、MWHTMWH或或普普通通肝肝素素外外，并并使使用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂依依替替巴肽或替罗非班巴肽或替罗非班(A)A)。2 2 不不准准备备在在2424h h内内行行CABGCABG的的患患者者，使使用用低低分分子子肝肝素素作作为为UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的抗凝药物患者的抗凝药物(A)A)。3 3 己己经经使使用用普普通通肝肝素素、阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷，并并且且准准备备行行PCIPCI的的患患者者，使使用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂。也也可可以以只只是是在在PCIPCI前使用前使用GPII

38、b/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂(B)B)抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗I I 类类类类肯定肯定肯定肯定 ACSACS，有持续缺血或其它高有持续缺血或其它高有持续缺血或其它高有持续缺血或其它高危特征，或计划作介入治疗危特征，或计划作介入治疗危特征，或计划作介入治疗危特征，或计划作介入治疗可能可能可能可能ACS ACS 肯定肯定肯定肯定 ACSACS阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林+低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(皮下皮下皮下皮下)肝素肝素肝素肝素(静脉静脉静脉静脉)或或或或肝素肝素肝

39、素肝素(静脉静脉静脉静脉)静脉给予血小板静脉给予血小板静脉给予血小板静脉给予血小板 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂+不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法 他汀类药物在他汀类药物在ACSACS中的应用中的应用 在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议 UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创患者和具有下列高危因素之

40、一者，行早期有创治疗治疗(A)A)：尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛的复发性心绞痛/心肌缺血；心肌缺血；cTnTcTnT或或cTnIcTnI明显升高；明显升高；新出现的新出现的STST段下移；段下移；复发性心绞痛复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。急诊处理急诊处理对病人的最初评估对病人的最初评估 病史 确定病人是否有心肌缺血的发作史。有关病人

41、主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病。（）对病人的最初评估对病人的最初评估体检应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在并发症及其范围和部位。（）在进行纤溶治疗之前应对病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（）对病人的最初评估对病人的最初评估心电图对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他症状的病人，必须在到达急诊室后分钟的其他症状的病人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查，并给有经验的急诊科医师判读。内行导检查，并给有经验

42、的急诊科医师判读。（）（）如果最初不诊断，但病人仍然有症状，如果最初不诊断，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高。（）发生的段抬高。（）在下壁的病人中，应该采用右侧导联在下壁的病人中，应该采用右侧导联来筛查提示右室心肌梗死的段抬高。（）来筛查提示右室心肌梗死的段抬高。（）对病人的最初评估对病人的最初评估实验室检查1.实验室检查应该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（）2.对于段抬高的病人，的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而

43、延误再灌注治疗的开始。对病人的最初评估对病人的最初评估成像检查应该对病人进行便携式胸部线检查，应该对病人进行便携式胸部线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（）有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（）在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部线检查、经胸该采用成像检查如高质量便携式胸部线检查、经胸和或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算和或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别与机化体层摄影检

44、查或磁共振检查来鉴别与主动脉夹层破裂。（）主动脉夹层破裂。（）治疗治疗 氧疗1对于动脉血氧饱和度低下（）的病人，必须给予吸氧治疗。（）2对于所有无并发症的病人，在最初小时内都可以给予吸氧治疗。（）治疗治疗硝酸甘油硝酸甘油当前有缺血性不适症状的病人应该每分钟次舌下含当前有缺血性不适症状的病人应该每分钟次舌下含服硝酸甘油（服硝酸甘油（）治疗，总量可达次，此后应该）治疗，总量可达次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（）评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（）可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（）

45、控制高血压或治疗肺充血。（）类类收缩压低于收缩压低于 或较基线下降或较基线下降、严、严重心动过缓（重心动过缓（5050次分）、心动过速（次分）、心动过速（100100次分）或次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（）疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（）治疗治疗镇痛剂 硫酸吗啡（静脉注射，每分钟递增）是治疗相关疼痛的首选药物。（）治疗治疗阿司匹林 在出现之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为（）至（）。治疗治疗受体阻滞剂1.对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接，都要立即给予口服受体阻滞剂治疗。（）2.对于没有禁忌证的病人，尤其是有心动过速或高血

46、压的病人，可以迅速给予静脉注射受体阻滞剂治疗。（）再灌注所有病人都要迅速评估是否可以进行再所有病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（）（）2.2.从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张间必须在分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（）的间隔时间必须在分钟内。治疗（）的间隔时间必须在分钟内。再灌注方法的选择再灌注方法的选择 症状出现后的持续时间 危险 出血危险 转运到经验丰富实验室所需时间如果开始治疗的时间要比开始药

47、物纤溶的时间延迟如果开始治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟6060分分钟以上，那么治疗可能并不能降低死亡率钟以上，那么治疗可能并不能降低死亡率如果在发病后小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两如果在发病后小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可种治疗都可 下列情况通常首选有创性治疗：1.1.有经验丰富的室及手术队伍有经验丰富的室及手术队伍2.2.所致高危因素所致高危因素 心源性休克心源性休克,分类分类 3.3.纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 4.4.就诊晚就诊晚 出现症状时间超过小时出现症状时间超过小时 5.5.的诊断可疑的诊断可疑

48、下列情况通常首选纤溶治疗：1.早期就诊（出现症状小时,不能及时行有创性治疗)2.不选择有创性治疗 导管室被占没有导管室 不能到达有经验的室3.不能及时行有创性治疗 转运时间长纤溶治疗的适应证纤溶治疗的适应证 类.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，应该给予纤溶治疗。（）.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的病人，应该给予纤溶治疗。（）纤溶治疗的适应证纤溶治疗的适应证类在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且导结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可以给予纤溶治疗.(）在无禁

49、忌证的情况下，对持续有缺血性症状而症状开始时间在小时内，并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过.1的病人，可以给予纤溶治疗。（）STEMI纤溶治疗的禁忌证纤溶治疗的禁忌证绝对禁忌证任何既往颅内出血已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）个月内缺血性卒中（除非为个小时内的急性缺血性卒中）可疑主动脉夹层破裂活动性出血或出血素质（排除月经）个月内明显闭合性头面部创伤STEMI纤溶治疗的禁忌证纤溶治疗的禁忌证 相对禁忌证 长期控制不良的严重高血压史长期控制不良的严重高血压史 就诊时有严重的未控制的高血压（就诊时有严重的未控制的高血压（180/110 180/1

50、10）个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包 括的颅内病变括的颅内病变 创伤性或长时间（创伤性或长时间（1010分钟）心肺复苏或大手术（周）分钟）心肺复苏或大手术（周）最近（周）内脏出血最近（周）内脏出血 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 链激酶阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（天前）或链激酶阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（天前）或既往过敏史既往过敏史 妊娠妊娠 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤