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1、心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策6 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前前 言言心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行非心脏手术后情况可恶化心脏病人行非心脏手术后情况可恶化麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大常见的心脏病种类常见的心脏病种类先天性心脏病先天性心脏病后天性心脏病后天性心脏病其它其它先天性心脏病的分类先天性心脏病的分类 发绀型发绀型 非发绀型非发绀型 法洛四联征法
2、洛四联征 心房间隔缺损心房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 心室间隔缺损心室间隔缺损 法洛三联征法洛三联征 动脉导管未闭动脉导管未闭 完全型肺静脉畸形引流完全型肺静脉畸形引流 主动脉缩窄主动脉缩窄 大动脉转位大动脉转位 心内膜垫缺损心内膜垫缺损 三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄常见心脏病种类常见心脏病种类 后天性心脏病后天性心脏病缩窄性心包炎缩窄性心包炎冠心病冠心病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏肿瘤心脏肿瘤动脉瘤动脉瘤常见心脏病种类常见心脏病种类 其它类心脏病其它类心脏病心瓣膜替换术后心瓣膜替换术后PTCA术后术后CABG术后术后先心病手术治疗后先心病手术治疗后手术风险评估手术风险评
3、估手术风险分级与心脏不良事件手术风险分级与心脏不良事件 风险分级风险分级 手术种类手术种类 不良事件率不良事件率高风险手术高风险手术 急诊大手术急诊大手术 5%主动脉及大血管主动脉及大血管 外周血管外周血管 长时间手术长时间手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask F
4、orce on Practice Guidelines(Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件手术风险分级与心脏不良事件 风险分级风险分级 手术种类手术种类 不良事件率不良事件率中度风险手术中度风险手术 头颈部手术头颈部手术 5%胸、腹腔手术胸、腹腔手术 矫形手术矫形手术 前列腺手术前列腺手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative
5、 CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险评估手术风险分级与心脏不良
6、事件手术风险分级与心脏不良事件 风险分级风险分级 手术种类手术种类 不良事件率不良事件率低风险手术低风险手术 内镜手术内镜手术 1%表浅手术表浅手术 白内障手术白内障手术 乳腺手术乳腺手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Gui
7、delines(Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险手术风险心脏病变的性质、程度、功能心脏病变的性质、程度、功能围术期的处理围术期的处理手术者的技术水平手术者的技术水平麻醉者经验麻醉者经验术中监测条件术中监测条件术中所需药物术中所需药物冠心病冠心病心绞痛心绞痛四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型四级：四级：级级剧烈活动，劳累时出现症状剧烈活动，劳累时出现症状 级级一般活动
8、后出现症状一般活动后出现症状 级级日常体力活动出现症状日常体力活动出现症状 级级轻微活动或静止时即出现症状轻微活动或静止时即出现症状 冠心病冠心病心功能心功能 心功能不全心功能不全坐轮椅或平车入病房，下肢坐轮椅或平车入病房，下肢 水肿水肿 心力衰竭心力衰竭较大面积心梗后较大面积心梗后 EF45%冠心病冠心病ECG CAD中中25%50%的的ECG可正常可正常 Q波、波、ST段改变、心律失常、传导异常段改变、心律失常、传导异常冠心病冠心病心导管检查与造影心导管检查与造影 LV造影可了解造影可了解LVEF，CA造影了解病变造影了解病变支数和程度。支数和程度。64排排CT冠心病冠心病其它其它 周围血
9、管病变、糖尿病、高血压周围血管病变、糖尿病、高血压心瓣膜疾病心瓣膜疾病主动脉瓣病变主动脉瓣病变 狭窄、关闭不全狭窄、关闭不全 C/T、有无肺高压、心律失常、有无肺高压、心律失常对对 策策麻醉方法的选择麻醉方法的选择 应根据不同病种应根据不同病种 病人不同身体状况病人不同身体状况 不同手术方式不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉术中监测术中监测无创性监测：无创性监测：ECG（心率、心律、（心率、心律、ST段改变）段改变）无创性血压、无创性血压、SPO2、R、经食管超、经食管超 声心动图声心动图术中监测术中监测有创性监测：桡动脉有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心
10、穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查分析及电解质检查术前评估和药物准备术前评估和药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药急救药.维持正常体温维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失量散失合并合并CAD病人施行非心脏手术麻醉病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧耗平衡保障心肌氧供和氧耗平衡处理：处理：常规大剂量术前药常规大剂量术前药 入入OR后持续吸氧后持续吸氧 严格全方位监测严格全方位监测 麻醉方法灵活选
11、择麻醉方法灵活选择 NTG常规应用常规应用 -受体阻滞剂按需提供受体阻滞剂按需提供 CABG或或PTCA术后及可疑术后及可疑CAD病人病人按按CAD病人治疗处理：病人治疗处理：入入OR后持续吸氧；后持续吸氧；严格全方位监测；严格全方位监测；应用应用NTG治疗；治疗；必要时必要时-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗-受体阻滞剂的生理作用受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血抗心肌缺血抗高血压作用抗高血压作用抗心律失常抗心律失常治疗心室流出道梗阻、门脉高压治疗心室流出道梗阻、门脉高压心衰心衰 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascula
12、r Evaluation for Noncardiac Surgery:Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy艾司洛尔作用特点艾司洛尔作用特点高选择性高选择性11受体阻滞受体阻滞显效迅速，超短效显效迅速，超短效弥补了长时效非选择性弥补了长时效非选择性11受体阻滞不足受体阻滞不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery:Focused Update on Perioperative
13、 Beta-Blocker Therapy艾司洛尔作用特点艾司洛尔作用特点作用温和作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10易控制易控制通过调整维持量的大小控制其作通过调整维持量的大小控制其作用的强弱用的强弱安全性高安全性高一旦出现副作用，减量或停药一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失后作用迅速消失无蓄积无蓄积滴注滴注24h，88%经肾排出，原形经肾排出，原形80次次/分分避免体循环血管阻力过高避免体循环血管阻力过高避免用对心肌抑制的药物避免用对心肌抑制的药物先天性心脏病病人的麻醉处理先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特殊对无肺动脉高压或心衰的病人
14、处理上特殊对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺肺体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化合并肺动脉高压病人的处理合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压镇痛和镇静，降低肺血管反应镇痛和镇静，降低肺血管反应吸氧或机械通气吸氧或机械通气静脉用药静脉用药 PGE1、NTG吸入吸入NO 心力衰竭病人的处理心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精确麻醉，又不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽
15、可能维持平衡。调整出入量，尽可能维持平衡。处理：控制液体入量和速度处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药利尿药和血管扩张药 正性肌力药正性肌力药米力农较理想米力农较理想 应用洋地黄应用洋地黄西地兰西地兰术后处理术后处理 术后疼痛治疗术后疼痛治疗减轻病人痛苦减轻病人痛苦降低机体应激反应降低机体应激反应避免出现不良事件避免出现不良事件术后处理术后处理术后增加氧供，术后吸氧至术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增，以增加氧供加氧供术后继续应用抗心肌缺血的药物术后继续应用抗心肌缺血的药物术中异常情况的处理术中异常情况的处理 心动过缓，心率心动过缓，心率100次次/分分v加深麻醉、止痛加深麻醉、止痛
16、v艾斯洛尔艾斯洛尔0.51.0mg/次次 iv室上性心动过速室上性心动过速v苯肾上腺素苯肾上腺素2030g/次次 ivv甲氧胺甲氧胺510mg/次次 ivv新斯的明新斯的明0.51.0mg/次次 iv高血压高血压v加深麻醉加深麻醉v乌拉地尔乌拉地尔12.525mg/次次 ivv硝酸甘油硝酸甘油0.20.5mg/次次 ivv硝酸甘油硝酸甘油0.55g/kg/minv硝普硝普钠钠0.52g/kg/min低血压低血压v减浅麻醉减浅麻醉v多巴胺多巴胺0.51.0mg/次次 ivv伴心率快时，苯肾伴心率快时，苯肾2050g/次次 iv ST段上抬或降低段上抬或降低v硝酸甘油硝酸甘油25g/kg/minv
17、吸吸纯纯氧氧v消除疼痛消除疼痛v艾艾络络0.5mg/kg/次次 iv 房性早搏房性早搏v有条件查电解质有条件查电解质v酌情调节电解质酌情调节电解质v纠正酸血症纠正酸血症室性早搏室性早搏v利多卡因利多卡因0.51.0mg/kg/次次 iv，酌情持续静注，酌情持续静注v胺碘酮胺碘酮 负荷剂量：负荷剂量：5mg/kg，在，在20分内滴完，分内滴完，24h内内可重复可重复23次次 维持量：维持量：1020mg/kg/d，加入，加入5%GS中中iv病例介绍病例介绍病例病例1：男性，男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，摘除术。病人曾有左肩背
18、部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。病人入院病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持坚持2小时，小时，抢救未获成功。抢救未获成功。尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。病例病例1教训：术前检查不够教训：术前检查不够 术前准备不充分术前准备不充分麻醉教训：估计不足
19、麻醉教训：估计不足 缺有创监测缺有创监测 缺乏药品对症治疗缺乏药品对症治疗 病例介绍病例介绍病例病例2：患者女性，：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天天由于跌倒致右股骨颈骨折。于由于跌倒致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送拔除气管导管，送SICU治疗治疗2天，术后天，术后2周出院。周出院。病例
20、病例2经验：经验：1、持续大量给氧（增加氧供）、持续大量给氧（增加氧供）2、无创加有创监测、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗、术后疼痛治疗病例介绍病例介绍病例病例3：患者男性，：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史者有高血压史40年，曾有心绞痛史。年，曾有心绞痛史。ECG：有有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能，肺功能检查：双肺功能显著减退。显著减退。病例病例3：2005.7
21、.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从术，从L23穿刺置管，向头，用穿刺置管，向头，用1%利多卡因利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加静脉，术中追加1%利多卡因利多卡因6ml，麻醉效果，麻醉效果良好。曾良好。曾2次血压由次血压由160mmHg（收）降至（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素，每次静注麻黄素15mg血压回升血压回升到原来水平。到原来水平。病例病例3：术中治疗：术中治疗：1、多巴胺、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、调节电解质（补充
22、钾、镁）、调节电解质（补充钾、镁）手术手术1h20min，术毕送，术毕送SICU继续用以上药物继续用以上药物治疗，并用止痛泵。治疗，并用止痛泵。3周后出院。周后出院。病例介绍病例介绍病例病例4 患者男，患者男，45岁，体重岁，体重53kg，干部。发现，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。年。麻醉处理麻醉处理术前头晚口服地西泮术前头晚口服地西泮10mg术前肌注吗啡术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱东莨菪碱0.3mg选用全麻气管插管选用全麻气管插管术中处理术中处理穿桡动脉监测血压穿桡动脉监测血压穿右颈内静脉给药或补液穿右颈内静脉给药或补液硝普钠硝普钠0.53g/kg/min术后处理术后处理手术室中拔除气管导管手术室中拔除气管导管继续严密监测血压继续严密监测血压3天天硝普钠按血压调整用量硝普钠按血压调整用量皮下镇痛达皮下镇痛达4天之久天之久Thank you Thank you for your attention for your attention!