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1、抗心律失常药-2心律失常对循环的影响心律失常对循环的影响心率变化心率变化：心动过速心动过速舒张期缩短舒张期缩短冠脉供血冠脉供血；心动过缓心动过缓心搏量心搏量外周重要脏器供血外周重要脏器供血 心动规律变化：心动规律变化：房室收缩不协调房室收缩不协调,传导阻滞等传导阻滞等心室充盈量心室充盈量心脏收缩功能丧失：心脏收缩功能丧失：房颤房颤心室舒张期充盈量心室舒张期充盈量 心搏量心搏量；室颤室颤功能上等于功能上等于停搏停搏。第一节第一节心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 工作细胞工作细胞:特殊传导系统：特殊传导系统：窦房结、房室交界、窦房结、房室交界、房室束支（房室束支（HisHis束）、束）
2、、浦肯野纤维浦肯野纤维心肌心肌细胞细胞正常心肌电生理正常心肌电生理1.1.静息电位静息电位（resting membrane potential，RMP）细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。得的电位差为静息膜电位。2.2.动作电位动作电位（action potential，APAP）心肌细胞兴奋引起膜去心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作极和复极过程形成动作电位。电位。心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位K+,Cl-Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOu
3、tside0mVNa+insideMembrance-85mV01234心肌动作电位与心电图心肌动作电位与心电图mv30 0-70-900 0相相NaNa+内流内流1 1相相K K+外流外流2 2相相K K+外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流3 3相相K K+外流外流4 4相相APDSA 结细胞膜电位(mV)0-50200 msecIf or 起搏电流起搏电流Ca2+通道通道K+通道通道窦房结细胞窦房结细胞APAP的形成的形成1 1）自律性：）自律性：4 4相自动除极速率决定自律性相自动除极速率决定自律性 快反应自律细胞快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏心房传导组织、房室束、浦氏纤维
4、纤维除极是除极是快速快速NaNa+内流内流所致。所致。慢反应自律细胞慢反应自律细胞：窦房结、房室结等窦房结、房室结等，除极由除极由缓慢缓慢CaCa2+2+内流内流所致所致。2 2）传导性）传导性 0 0相去极化速率相去极化速率决定传导性；决定传导性；速度快速度快,幅度大幅度大 传导传导快快 心肌细胞电生理特性心肌细胞电生理特性3）不应期（与兴奋性）不应期（与兴奋性）ERP(effective refractory period)ERP图解图解ERPERP尚未终了时尚未终了时,期前冲动只可引起不期前冲动只可引起不可扩布的局部反应可扩布的局部反应ERPERP终了终了,4,4相开始前相开始前,可引起
5、可扩布反可引起可扩布反应应,但但0 0相上升慢相上升慢,低低4 4相开始后相开始后,膜电位已到静止电位膜电位已到静止电位,反应反应接近正常。接近正常。心律失常的发生机制心律失常的发生机制(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍 1.1.自律性异常自律性异常 2.2.后除极与触发活动后除极与触发活动(二二)冲动传导障碍冲动传导障碍 1.1.单纯性传导障碍单纯性传导障碍 2.2.折返激动折返激动(三三)分子机制分子机制(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍1.1.自律性异常：自律性异常：正常自律机制改变：植物神经、电解正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等质、缺氧等速率速率；异常自律机制改变：非自律细胞异常
6、自律机制改变：非自律细胞RPRP减减小到小到-60mV-60mV以下，也会出现异常自律性，以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。向周围组织扩布发生心律失常。(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍2.2.后除极和触发活动后除极和触发活动（triggered activity）后除极后除极：在一个：在一个APAP中，继中，继0 0相相除极后的除极。除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异 常冲动发放，引起触发活动。常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：根据后除极发生时间的不同分为：早后除极早后除极（early aft
7、erdepolarization,EAD）迟后除极迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）早后除极早后除极(EAD)特点特点：发生在完全复极之前的发生在完全复极之前的2相或相或3相中相中；主要由主要由Ca2+内流内流增多所引起；药物、低血钾均可引起增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动早后除极与触发活动ABBA 1000ms 60/min 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极 (DAD)(DAD)特点：特
8、点：发生在完全复极的发生在完全复极的4相中相中（舒张早期）；（舒张早期）；细胞内细胞内Ca2+超载而诱发超载而诱发短暂短暂Na+内流内流所致；所致；最大舒张电位水平较低（负值大最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。除极振幅较大。(二二)冲动传导障碍冲动传导障碍1.1.单纯性传导障碍单纯性传导障碍 可能与邻近细胞不应期长短不一或病变可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。引起传导减慢有关。2.2.折返激动（折返激动（reentryreentry）病理基础：病理基础：解剖上的环形通路解剖上的环形通路(reentry circuit)(reentry circuit)某分支发生单
9、向阻滞某分支发生单向阻滞邻近心肌细胞的邻近心肌细胞的ERPERP长短不一长短不一折返激动（折返激动（reentryreentry）发生机制）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成18第二节第二节 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 根据根据Vaughan WilliamsVaughan Williams分类法，分为以下几类：分类法，分为以下几类：类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药，又分，又分IaIa、IbIb、Ic Ic 三个亚类三个亚类 Ia Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic Ic 重度阻
10、钠；氟卡尼、普罗帕酮重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮类：类：受体阻断药受体阻断药；普萘洛尔；普萘洛尔类：类：延长延长APDAPD的药物的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓；维拉帕米、地尔硫卓其他类：其他类：腺苷腺苷第三节第三节常用抗心律失常药常用抗心律失常药类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药aa类类 共性：共性：适度适度阻滞钠通道；阻滞钠通道；K K+、CaCa2+2+通透通透性，延长性，延长ERPERP；膜稳定；膜稳定/局麻局麻奎尼丁（奎尼丁（Quinidine）普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（Procainamide）丙吡胺（丙吡胺（
11、disopyramide)奎尼丁奎尼丁（Quinidine）【Pharmacologic effects】低浓度：低浓度：阻滞阻滞INa、Ikr;高浓度高浓度：阻滞：阻滞Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗胆碱抗胆碱;阻断阻断受体受体自律性自律性：传导传导：抗胆碱：抗胆碱用前先服强心苷抑制房室传用前先服强心苷抑制房室传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。不应期不应期：延长：延长APDAPD及及ERPERP。ECG Q-TECG Q-T间期延长；间期延长；取消折返。取消折返。负性肌力负性肌力QRSTAP与与Electrocardiogram(ECG
12、)的关系的关系QRS:0相相J点：点：1相相S-T段：段：2相相T波：波：3相相T波波下下I个兴奋开始：个兴奋开始：4相相Q-T间期：间期：APDJ01234Quinidine 对心室肌细胞对心室肌细胞APD,ERP和和 ECG 的影响的影响：给药前给药前：给药后给药后奎尼丁奎尼丁（Quinidine）【Therapeutic Uses】广谱广谱 治疗各种快速心律失常治疗各种快速心律失常【Adverse effects】1.1.消化道症状消化道症状2.2.各种心律失常：各种心律失常：室性心动过速，室颤室性心动过速，室颤“奎尼奎尼丁晕厥丁晕厥”抢救措施抢救措施:异丙异丙/阿托品阿托品/电复律电复
13、律3.3.金鸡纳反应金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等视力模糊等4.4.低血压：低血压：阻断阻断-受体，受体，心肌收缩力。心肌收缩力。心率心率60次次/分分；SBP 90mmHg；Q-T 30%停药！停药！普鲁卡因胺普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用药理作用】：特点（与奎尼丁比较）：特点（与奎尼丁比较）对心肌作用与奎尼丁相似；无抗对心肌作用与奎尼丁相似；无抗 受体及胆碱作用。受体及胆碱作用。【临床应用临床应用】：主要用于主要用于室性心动过速，作用快；室性心动过速，作用快；iviv【不良反应不良反应】：较奎尼丁少且轻较奎尼丁少且轻丙吡
14、胺丙吡胺（disopyramide)与奎尼丁作用相似，延长与奎尼丁作用相似，延长APDAPD、ERPERP程度同；有明显程度同；有明显抗胆碱作用。用于室早、室性、室上性心动过速抗胆碱作用。用于室早、室性、室上性心动过速bb类（轻度阻滞钠通道）类（轻度阻滞钠通道）共性：抑钠促钾；膜稳定共性：抑钠促钾；膜稳定/局麻局麻利多卡因利多卡因(lidocaine)【药理作用药理作用】主要作用于主要作用于希希-浦系统浦系统 机制机制:NaNa+，K K+;I IK(ATP)K(ATP)1.1.自律性：自律性：K K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位远离阈电位远离阈电位自律性自律性 NaNa+内流内流4 4相
15、去极斜率相去极斜率-自律性自律性 利多卡因利多卡因（lidocaine）2.2.传导性：传导性：治疗量治疗量:无影响无影响 高浓度高浓度:传导传导3.APD3.APD和和ERPERP：K+外流外流复极加快复极加快-APD；2 2相少量相少量Na+内流内流 2 2相平台期缩短相平台期缩短-ERPERP K+外流轻度外流轻度2 2相相NaNa+内流内流-APD-APDERPERP ERP/APDERP/APD比值比值（相对延长）（相对延长）（折返折返）细胞外高K+传导细胞外低K+/损伤传导心梗缺血传导Lidocaine 对心室肌细胞对心室肌细胞APD 和和ERP及及ECG的影响的影响：给药前给药前
16、：给药后：给药后-85mV0mV利多卡因利多卡因（lidocaine）【体内过程体内过程】首过消除明显，静脉给药首过消除明显，静脉给药【临床应用临床应用】主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常，如急性心梗或强心苷中，如急性心梗或强心苷中毒所致毒所致室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤。【不良反应不良反应】1 1 中枢神经系统中枢神经系统：2 2 心脏抑制：过量心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压心率、房室传导阻滞、低血压3 3 禁用于禁用于、度度房室传导阻滞房室传导阻滞。苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium【药理作用药理作用】膜稳定作用（膜稳定作用（NaNa+，K K+）1
17、.1.仅作用于希仅作用于希-浦系统；浦系统；自律性，自律性，APD、ERP 2.2.增加房室结增加房室结0 0相除极速率，加快传导相除极速率，加快传导 3.3.加快强心苷中毒所致加快强心苷中毒所致0 0期除极减慢，改善传导期除极减慢，改善传导【临床应用临床应用】主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常（室性心律失常（首选）首选）【不良反应不良反应】静注过快可引起低血压、窦性心动过缓静注过快可引起低血压、窦性心动过缓孕妇禁用（致畸）。孕妇禁用（致畸）。又称慢心律、脉律定又称慢心律、脉律定 化学结构和电生理作用与利多卡因似，化学结构和电生理作
18、用与利多卡因似，可口服，常用于可口服，常用于维持利多卡因的疗效。维持利多卡因的疗效。美西律美西律（mexiletine）cc类（重度阻滞钠通道）类（重度阻滞钠通道）普罗帕酮普罗帕酮 （propafenonepropafenone，心律平，心律平）【药理作用药理作用】具局麻作用具局麻作用 1.1.浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性；2.2.心房、心室、浦氏纤维心房、心室、浦氏纤维传导速度传导速度；3.3.延长延长APD和和ERP；4.4.轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞普罗帕酮普罗帕酮 propafenone【体内过程体内过程】首过效应明显，血浆蛋白结合首过效应
19、明显，血浆蛋白结合率率90%90%【临床应用临床应用】室上性和室性早搏、心动过速；室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。【不良反应不良反应】消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；由于其减慢传导程度超过延长由于其减慢传导程度超过延长ERPERP程度，抑制程度，抑制折返，引发心律失常。折返，引发心律失常。氟卡尼（氟卡尼（flecainide）v对对I INaNa、I Ikrkr、I Itoto及及I Iksks明显抑制。明显抑制。I Ik(ATP)k(ATP)v明显阻钠，明显阻钠，心房、心室及希心房
20、、心室及希-浦系统浦系统VmaxVmax而而传传导；导；自律性；延长自律性；延长APDAPD。v用于顽固性心律失常或其他药无效时。用于顽固性心律失常或其他药无效时。v该药该药致心律失常发生率高致心律失常发生率高，主要和抑制，主要和抑制I INaNa及及I Ikrkr有有关。关。恩卡尼（恩卡尼（encainide)广谱 类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药【药理作用药理作用】机制：机制：竞争性阻断竞争性阻断受体，受体，心率、心率、房室传导房室传导 抑制抑制NaNa+内流，具膜稳定作用。内流，具膜稳定作用。1.1.窦房结、心房和浦氏窦房结、心房和浦氏f f自律性自律性，运动和情绪激，运动和情绪
21、激动时明显；动时明显；儿茶酚胺所致儿茶酚胺所致DADDAD而防止触发而防止触发 2.2.房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维传导传导，3.3.房室结房室结ERPERP。普萘洛尔普萘洛尔 propranolol共性：阻断共性：阻断受体，阻滞钠通道，缩短复极过程受体，阻滞钠通道，缩短复极过程普萘洛尔普萘洛尔 propranolol【临床应用临床应用】主要用于主要用于室上性心律失常室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好起的窦性心动过速效果良好【不良反应不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和窦性心动过缓、房
22、室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。反跳。类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药共性：共性：又称钾通道阻滞药，延长又称钾通道阻滞药，延长APDAPD和和ERPERP，对，对APAP幅度幅度和去极化速率影响小。和去极化速率影响小。胺碘酮胺碘酮 amiodarone 【药理作用药理作用】阻滞阻滞I Ikrkr、I Iksks、I Itoto、I Ik1k1、IkIk（AChACh），非竞，非竞争性阻断争性阻断、受体。抑制受体。抑制NaNa+、CaCa2+2+通道通道 1.1.窦房结和浦氏纤维窦房结和浦氏纤维自律性自
23、律性；2.2.房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维传导速度传导速度；3.3.显著显著APDAPD和和ERPERP；4.4.扩张血管，冠状扩张血管，冠状A A，冠脉血流量，冠脉血流量，心肌耗氧量心肌耗氧量胺碘酮胺碘酮 amiodarone【临床应用临床应用】广谱广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳。征引起者效更佳。对室性心动过速，室早亦有效。对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应不良反应】与剂量及用药时间有关与剂量及用药时间有关常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-TQ-T间期延长，偶见间期
24、延长，偶见尖端扭转型心律失常。尖端扭转型心律失常。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。少数有甲亢或甲减，监测血清少数有甲亢或甲减，监测血清T T3 3,T,T4 4 。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X X光光检查。检查。索他洛尔索他洛尔 sotalolsotalol选择性选择性阻滞阻滞I IKrKr，非选择性强效阻断，非选择性强效阻断受体。受体。明显明显APDAPD及及ERPERP，窦房结及浦氏纤维的窦房结及浦氏纤维的自律自律性，性，房室传导房室传导，延长房室不应期而中止折返。，延长房室不应期
25、而中止折返。用于室性、室上性心动过速及房颤。用于室性、室上性心动过速及房颤。不良反应较少，少数不良反应较少，少数Q-TQ-T间期延长者可出现间期延长者可出现TdpTdp。溴苄胺溴苄胺 bretylium延长延长APDAPD、ERPERP，提高室颤阈值，增强心肌收缩力；，提高室颤阈值，增强心肌收缩力；用于利多卡因或电除颤无效者用于利多卡因或电除颤无效者 类 CCB维拉帕米维拉帕米 verapamil【药理作用药理作用】1.1.抑制抑制I ICa,LCa,L；抑制；抑制I Ikrkr 自律性自律性；0 0相相VmaxVmax，窦房结、房室结窦房结、房室结传导传导；ERPERP。维拉帕米维拉帕米 v
26、erapamil【临床应用临床应用】阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速首选药首选药室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳【不良反应不良反应】口服有便秘、腹胀、头痛、骚口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉致血压降低，窦性停搏；痒，静脉致血压降低，窦性停搏；、度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及心源性休克者心源性休克者禁用禁用，老人，老人，心肾功能不良者慎肾功能不良者慎用。用。其其 他他 类类 药药腺苷腺苷 adenosineadenosinev作用于作用于G G蛋白藕联腺苷受体，激活蛋白藕联腺苷受体，激活I Ik k（
27、AChACh），抑制窦，抑制窦房结、房室结传导，房结、房室结传导，自律性，自律性，房室结房室结ERPERPv机制：与促机制：与促K K+外流，抑制外流，抑制cAMPcAMP激活激活CaCa2+2+内流有关内流有关v需快速需快速i.vi.v给药，给药，t t1/21/2约约10s10s。v主要用于迅速终止主要用于迅速终止折返性室上性心律失常折返性室上性心律失常，注射过，注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。困难。抗心律失常药的疗效比较抗心律失常药的疗效比较心律失常心律失常普萘普萘 维拉维拉 利多利多英钠英钠窦性心动过速窦性心动过速 +
28、-房性早搏房性早搏 +-+阵发性室上性阵发性室上性心房扑动心房扑动 +-+房性阵发性房性阵发性心房颤动心房颤动 +-+室性早搏室性早搏 +-+心动过速心动过速 +-+心室颤动心室颤动 +-+-+强心苷中毒强心苷中毒 +奎尼丁奎尼丁普鲁卡普鲁卡因胺因胺胺碘酮胺碘酮洛尔洛尔 帕米帕米 卡因卡因苯妥苯妥心动过速心动过速心动过速心动过速+-+-+室室上上性性室室性性思考题简述抗心律失常药物的分类及代表药物。简述抗心律失常药物的分类及代表药物。简述奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、简述奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮及维拉帕米抗心律失常机制、临床应用及胺碘酮及维拉帕米抗心律失常机制、临床应用及主要不良反应。主要不良反应。Thank you!Thank you!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢