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1、建立以患者为中心的护理质量管理体系1.国家对医院的管理步入正规国家对医院的管理步入正规n卫生部连发文件卫生部连发文件,规范对医院的管理规范对医院的管理 2011年年三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）（4月月18日）日）医院评审暂行办法医院评审暂行办法（9月月21日）日）三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）（12月月25日）日）20122012年年 二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）年版）二级综合医院评审标准实施细则（二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）2.通过医院评审评价工作，促进医
2、院实通过医院评审评价工作，促进医院实现现“三个转变三个转变”和和“三个提高三个提高”n“三个转变”在发展方式上，要由规模扩张型转向在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息精细的信息化管理；化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩扩大分配，提高医务人员收入水平。大分配，提高医务人员收入水平。n “三个提高”提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医
3、疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。务人员积极性。3.2011年版的三级综合医院评审标准与三级综合医院评审标准实施细则内容 2011年版的三级综合医院评审标准（以下简称标准）和三级综合医院评审标准实施细则（以下简称 细则（2011年版）为配套文件。覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，共设置7章73节378条标准与监测指标。除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“”标注）。医院评审标准结果表达ABCD优
4、秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制有机制能有效执行能有效执行仅有制度、规章、仅有制度、规章、流程，未执行流程，未执行PDCAPDCPDP或无或无遵循遵循PDCA循环原理，分成循环原理，分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。三个层次来体现，逐步递增。医院评审达标要求项目基本标准基本标准核心标准核心标准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评价标准评价标准 中与护理管理有关的条款中与护理管理有关的条款 章章基本标准条款基本标准条款核心标准
5、条款核心标准条款()总数总数与护理与护理有关有关总数总数与护理与护理有关有关第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 33款款442第二章第二章 医院服务医院服务 38551第三章第三章 患者安全患者安全 261343第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 37946272第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 535362第六章第六章 医院管理医院管理 107761总计总计6361284811第七章 36条监测指标 第五章第五章 护理管理与质量持续改进概述护理管理与质量持续改进概述n一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系n二、护理人
6、力资源管理二、护理人力资源管理n三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进n四、护理安全管理四、护理安全管理n五五、特殊护理单元质量管理与监测、特殊护理单元质量管理与监测一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系5.1.1 院领导履行对护理工作院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。支持，具体措施落实到位。（2）5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。织管理体系，对护
7、理工作实施目标管理。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。和年度总结。标准内容标准内容1.建立建立护理组织管理体系，实施目标管护理组织管理体系，实施目标管理；理；2.配置各层次护理管理岗位和人员，明配置各层次护理管理岗位和人员，明确岗位职责；确岗位职责；3.护理管理体系达到有效运行。护理管理体系达到有效运行。标准落实标准落实1.制定护理工作制定护理工作中长期规划、年度计划中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；与医院总体规划和护理发展方向一致；2.保障规划，保障规划，计划的落实；计划的落实；3.有有对规划和计划落实情况的追
8、踪分析对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。持续改进护理工作。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系5.1.2 执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病病区）护理管理组织体系，逐区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，步建立护理垂直管理体系，按照按照护士条例护士条例的规定，的规定，实施护理管理工作。实施护理管理工作。（2）5.1.2.1执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）护理病区）护理管理组织体系。管理组织体系。5.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定，实施护的规定，实施护理管理工作。理管理工作。标准内容标准内容1.建立护理垂直管理体系的工作方案，
9、建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级护理管理；逐步实行三级护理管理；2.护理管理组织体系完善，有效运行；护理管理组织体系完善，有效运行；3.建立与相关科室及职能部门建立与相关科室及职能部门 协调机制。协调机制。标准落实标准落实1.制定相关制度，制定相关制度，实施制度管理；实施制度管理；2.依法执行护理人员准入管理；依法执行护理人员准入管理；3主管部门对主管部门对护士条例执行及制护士条例执行及制度落实情况的监督检查；度落实情况的监督检查；4并并对落实情况进行追踪与成效评价，对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。有持续改进。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 5.1.3
10、实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理供全面、全程的责任制护理措施。措施。（1）5.1.3.1 实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理，落实岗位责，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。任制，明确临床护理内涵及工作规范。标准内容标准内容【C】1.实施护理人员分级管理，实施护理人员分级管理，制定与落实制定与落实护理岗位职责。护理岗位职责。2.护理人员知晓护理人员知晓本部门、本岗位的职责本部门、本岗位的职责要求。要求。3.有统一管理的护有统一管理的护理人员分级管理档案
11、理人员分级管理档案。【B】1.护理护理工作规范并有效执行。工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，主管部门履行监管职责，有定期监管有定期监管检查的结果反馈和整改意见检查的结果反馈和整改意见。【A】分级管理落实有效，护理工作持】分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。续改进有成效。标准落实标准落实一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 5.1.4 实行护理目标管理责实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制。
12、（5）5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。职责明确。5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。相应的监督与协调机制。标准内容标准内容【C】1.有有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。准实施护理理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行
13、有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【A】对对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。和成效评价，有持续改进。标准落实标准落实【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】1.护理单护理单元对护理常规、操作规程、护理核心
14、制度元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。有改进措施。【A】护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续】护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。改进有成效。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系5.1.4.3护理单元有专科护理常护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用规，具有专业性、适用性。性。5.1.4.4能提供体现适时修订并能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，有修订标识的护理制度，修订
15、部分均遵守相关法修订部分均遵守相关法律、法规和规章。律、法规和规章。5.1.4.5定期开展护理管理制度定期开展护理管理制度的培训，有培训记录的培训，有培训记录。标准内容标准内容【C】1.各护理单元各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【B】在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【A】1.专科护理落实好。专科护理落实好。2.对对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。开展的新项目、新技术有相应的专
16、科护理常规补充和完善。标准落实标准落实【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2.修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修改修改批准批准培训培训执行的程序。执行的程序。并有修订标识。并有修订标识。【B】1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的相关制度。护理人员知晓修订后的相关制度。【A】对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。】对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。【C】1.有有护理管理制度培训计划并落实。护理管理制度培训计划并落实。2.护理人员掌
17、握相关护理管理制度。护理人员掌握相关护理管理制度。【B】主管部门对培训落实情况有检查和督促】主管部门对培训落实情况有检查和督促。【A】对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。】对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 5.2.1有护理人员管理规定、有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同力要求和工作标准，同工同酬。工同酬。（5）5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。作标准，有考评和监督。
18、5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。对各级护理人员资质进行严格审核。标准内容标准内容【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。职要求。【B】1.各护理岗位各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。的要求。2.主管部门主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。包括工作数量、工作质量等内容。【A】对护理人员管理工作
19、有追踪和评价，持续改进对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。有成效。标准落实标准落实【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】1.相关人员符合相关执业资质的要求。相关人员符合相关执业资质的要求。2.主管部门监管并执行。主管部门监管并执行。【A】对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。有追踪和评价，持续改进有成效。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 5.2.1.3 有聘用护理
20、人员资质、岗位有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。方案，并有执行记录。5.2.1.4有有全院护理人员的人员名册、全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。会保险等信息，落实同工同酬。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。医疗保健服务。标准内容标准内容【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.
21、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。知晓本岗位资质与履职要求。【B】1.有相关职能部门有相关职能部门(人事部、护理部人事部、护理部)及用人科室及用人科室共同管理的用人机制共同管理的用人机制 2.聘用护理人员聘用护理人员符合相关聘用的要求。符合相关聘用的要求。【A】聘用护理人员聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。对薪酬制度满意程度较高。标准落实标准落实【C】1.有保障有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。福利待遇和社会
22、保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护理人员每年离职率护理人员每年离职率10%。【B】落实落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。等福利待遇、社会保险等待遇。【A】1.护理人员护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率护理人员每年离职率5%。【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。务的相关规定。【B】并保障上述制度和规定得到落实。并保障上述制度和规定得到落实。【A】对上述制度落实情况作有追踪和评价，持续改进对上述
23、制度落实情况作有追踪和评价，持续改进有成效。有成效。5.2.2 护理人力资源配备与医护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力有紧急状态下调配护理人力资源的预案。资源的预案。（2）5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。据和原则。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。资源调配的规定，有执行的方案。标准内容标准内容【C】1.按照医院的规模合理按照医院的规模合理配置护理人员。配置护理人员。
24、2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。平。3.每位护理人员平均负责病人数每位护理人员平均负责病人数10人，并体现护理人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人员能力与病人危重程度相符的原则。【B】每位护理人员平均负责病人数每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人员能力与病人危重程度相符的原则。【A】能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。理人力资源，效果良好。标准落实标准落实【C】1.各级护理管理部门各级护理管理部门
25、有紧急护理人力资源调配的有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。规定，有执行方案。2.相关护理管理人员相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。主要内容与流程。【B】1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。调配使用。2.对储备人员有培训、考核对储备人员有培训、考核【A】有有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 5.2.3 以临床护理工作量为基以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护础，根据收住患者特点、护理
26、等级比例、床位使用率对理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。护理人力资源实行弹性调配。（2）5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力例、床位使用率，合理配置人力资源。资源。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。对护理人力资源实行弹性调配。标准内容标准内容【C】1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数一致。临床一线护理人员占护理人员总数95%以上。病房以上。病房护理人员总数与实际床位比护理人员总数与实际床位比1 0.4。ICU床护比床护
27、比1 2.5。手手术室手术间与护理人员比术室手术间与护理人员比1 3。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例有实例可查。可查。3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【B】.病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 0.5（使用率（使用率93%）。）。2.病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 0.6（使用率（使用率96%，平均住院日小于平均住院日小于10天）。天）。3.基于护理工作量配置护理人员。基于护理工作量配置护理人员。【A】并能够依据专业
28、特点，合理配置护理人力资源，效果并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。良好。标准落实标准落实【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。效果。【B】根据收住患者特点、护理等级比例、床位使根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。源调配。【A】护理人员由护理部门统一调配，效果良好。护理人员由护理部门统一调配，效果良好。二、护理人力资源管理二、护理人力资源
29、管理 5.2.4 建立基于护理工作量、质建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。钩。标准内容标准内容标准落
30、实标准落实【C】1.有有基于护理工作量、质量、患基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护理人绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。员意见。【B】1.绩效考核方案能够通过多种途绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率径方便护理人员查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。钩。【A】绩效考核方案能够体现优劳优得，绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。多劳多得，调动护理人员积极性。二、护理人力资源管理二、护理人力资源
31、管理 5.2.5 有护理人员在职继有护理人员在职继续教育计划、保障措续教育计划、保障措施到位，并有实施记施到位，并有实施记录录。（。（2）5.2.5.1 有有护理人员在职继续教育培训和护理人员在职继续教育培训和考评。考评。5.2.5.2 落实落实专科护理培训要求，培养专专科护理培训要求，培养专科护理人才。科护理人才。标准内容标准内容【C】1.有有护理人员在职继续教育培训与考评制度护理人员在职继续教育培训与考评制度 2.有有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。有开展培训的经费、设备设
32、施等资源保障。【B】1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。常规培训经费列入年度预算。【A】制度完善、内容详实，效果明显。制度完善、内容详实，效果明显。标准落实标准落实【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员；根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员；2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障；源保障；3.按照按照专科护理领域护士
33、培训大纲专科护理领域护士培训大纲等等要求，有本院专科要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。护理人员培训方案和培养计划。【B】1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才；根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才；2.有培训效果的追踪和评价机制。有培训效果的追踪和评价机制。【A】1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地；有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地；2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 5.3.1 根据分级护理的原根据分级护理的原则和要求，实施护理措则和要求，实施护理
34、措施，有护理质量评价标施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。准，有质量可追溯机制。5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。标准，有质量可追溯机制。标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.依据依据综合医院分级护理指导原综合医院分级护理指导原则则，制定符合医院实际的分级护理制度。制定符合医院实际的分级护理制度。2.护理人员掌握分级护理的内容。护理人员掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。情相符。【B】1.科室对分级护理落实情
35、况进行定科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。期检查，对存在问题有改进措施。2.主管部门对分级护理落实情况进行定期主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。反馈，并提整改建议。【A】对】对分级护理落实情况有追踪和成效分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。评价，有持续改进。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.2依据依据护士条例护士条例、护护士守则士守则、综合医院分级综合医院分级护理指导原则护理指导原则、基础护基础护理服务工作规范理服务工作规范与与常用常用临床护
36、理技术服务规范临床护理技术服务规范规规范护理行为，优质护理服务范护理行为，优质护理服务落实到位。落实到位。（重点）重点）5.3.2.1 优质护理服务落实到位。优质护理服务落实到位。（重点）重点）标准内容标准内容【C】1.有医院优质护理服务规划、目标及有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。实施方案。2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，有优质护理服务的目标和内涵，相关管理相关管理人员知晓率人员知晓率80%。，护理人员知晓率。，护理人员知晓率100%。【B】1.根据各专业特点，有细化、量化的
37、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。优质护理服务目标和落实措施。2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，议，持续改进优质护理服务。持续改进优质护理服务。3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。【A】1.优质护理服务措施落实有效，效果明显优质护理服务措施落实有效，效果明显。2.患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。标准落实标准落实三、临床护理质量管理与改进三、临床护理
38、质量管理与改进 5.3.3 临床护理人员护理患者实行临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务专业技术服务。（。（重点）重点）5.3.3.1 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整的整体护理，为患者提供适宜的体护理，为患者提供适宜的护理服务。护理服务。（重点）重点）标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理的整体护理工作模式，制定实施方案，工作模式，制定实施方案，体现护理人员体现护理人员工作中的责任制。工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理
39、计划，依据患者需求制定护理计划，充分考虑充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】1.依据患者的个性化护理需求制定护依据患者的个性化护理需求制定护理计划，理计划，护理人员掌握相关的知识，并结护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施合患者实际情况实施“以病人为中心以病人为中心”的的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。问题有改进措施。3.主管部门对落实情况进行定期检查，评主管部门对落实情况进
40、行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。提整改建议。【A】对各科室落实情况有追踪和成效评】对各科室落实情况有追踪和成效评价价,有持续改进。有持续改进。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.4 有危重患者护理常规，有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，位，患者安全措施有效，记录规范。记录规范。5.3.4.1 护理人员具备护理人员具备危重患者护理的相危重患者护理的相关知识与操作技能关知识与操作技能。标准内容标准内容【C】1.护
41、理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。与处理、紧急处置能力等。2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。措施。4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。护理人员掌握上述相关的理论与技能。【B】1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。护理。
42、2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【A】根据考核评价情况持续改进危重患者护理工】根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。作。标准落实标准落实三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.4.2有危重患者护理常有危重患者护理常规及技术规范、工规及技术规范、工作流程及应急预案，作流程及应急预案，对危重患者有风险对危重患者有风险评估和安全防范措评估和安全防范措施。施。【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。及应急预案
43、。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【B】1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。测。3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】应用质量监测指标，持续改进危重患者护理
44、质】应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。量。标准内容标准内容标准落实标准落实 5.3.5 遵照医嘱为围术期遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术患者提供符合规范的术前和术后护理。前和术后护理。5.3.5.1 有围手术期的有围手术期的护理常规和处置流护理常规和处置流程，并有效执行。程，并有效执行。标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.有有患者围手术期护理常规、评估制度与患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。处置流程。2.对患者及家属做好术前、术后的解释和对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。教育工作，与记录。【B】1.执行围手术期执行围手术期护理常规、评估制度与处护理
45、常规、评估制度与处置流程，有记录。置流程，有记录。2.主管部门定期开展围手术期护理评价，主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作改进相关工作。【A】落实围手术期护理工作，效果良好】落实围手术期护理工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.6 遵照医嘱为患者提遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治察、了解患者用药和治疗反应。疗反应。5.3.6.1 执行查对制度，能执行查对制度，能遵照医嘱正确遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药
46、及治疗反时观察、了解患者用药及治疗反应。应。标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.有医嘱核对与处理流程。有医嘱核对与处理流程。2.有查对制度并提供符合相关操作规有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。疗反应的制度与流程。4.护理人员知晓并掌握上述制度与流护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容程的内容【B】主管部门对落实情况进行定期主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。及时反馈，并提整改建议。【A】有
47、监督与评价机制】有监督与评价机制。有分析、。有分析、改进措施，相关记录完整。改进措施，相关记录完整。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.7 遵照医嘱为患者遵照医嘱为患者提供符合规范的输血提供符合规范的输血治疗服务。治疗服务。5.3.7.1 遵照医嘱为患者提供符合规遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。范的输血治疗服务。标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.在输血前严格执行在输血前严格执行查对制度查对制度，确保准确，确保准确无误。无误。2.按照按照输血技术操作规范输血技术操作规范进行操作，观察进行操作，观察记录输血过程记录输血过程3.有输血反应处理预案、报告、处
48、理制度有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。与流程。【B】有临床输血过程的质量管理监控及有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。效果评价的制度与流程。【A】对输血】对输血质量管理监控及效果评价，质量管理监控及效果评价，有持续改进。有持续改进。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.8 保障仪器、设备保障仪器、设备和抢救物品的有效使和抢救物品的有效使用。用。5.3.8.1 有保障常用仪器、设备和抢有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。救物品使用的制度与流程。标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使有保障常用仪器、设
49、备和抢救物品使用的制度与流程。用的制度与流程。2.护理人员知晓使用制度与操作规程护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。的主要内容。【B】1护理人员按照使用制度与操作护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。预案及措施。【A】1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处意外情况的处
50、理及措施，全部符合处理预案的要求。理预案的要求。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 5.3.9 为患者提供心理为患者提供心理与健康指导服务和出与健康指导服务和出院指导。院指导。5.3.9.1 为患者提供心理与健康指导服务为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。和出院指导。标准内容标准内容标准落实标准落实【C】1.有符合专业特点的有符合专业特点的心理与健康指导、心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。使用。2.护理人员知晓主要内容。护理人员知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。通过多种方式将上述内容传提供