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1、病案分析病案分析.病案分析 115个月幼儿病史腹泻、呕吐 3 天今晨起拒奶今日起反应差、嗜睡体格检查患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡生命体征-心率:178次/分,律齐-呼吸:45次/分-血压:收缩压：90 mm Hg-体温:38 双肺呼吸音清外周脉搏弱四肢凉，皮肤发花粘膜干燥休克的定义休克是血液灌注不能满足组织代谢需要的一种临床状态休克时血压可以偏低或正常循环衰竭的评价心率呼吸频率、呼吸功外周脉搏与大动脉搏动强弱的比较皮肤灌注、辨认父母的能力、对疼痛的反应、肌张力、瞳孔大小血压血压有助于判断休克的严重程度代偿失代偿不同年龄组的正常收缩压下限年龄收缩压的第5百分位数（mmHg）0 1 月601月 1
2、 岁701岁70+2年龄（岁）回到病案分析你将提出怎样的治疗方案？你将提出怎样的治疗方案？对休克病人的最初处理评价ABCs给予高浓度氧监测氧合功能和心率建立血管通路病案分析 1:病情进展给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？休克时血管通路的建立对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路尝试骨髓腔内给药；如果有熟炼操作人员，尝试中心静脉置管或静脉切开病案分析 1:病情进展通过股静脉建立了血管通路;血电解质送检;床旁测血糖值 25到40 mg/dl患儿解水样便1次 你将补给何种液体?补液量及补液速度如何?休克的治疗
3、最初以 20mL/kg快速补以：晶体液胶体液血液关于糖的问题 如果输入 20 mL/kg 含5%葡萄糖的晶体液，输入的葡萄糖将会有多少克？输入含糖液的危害5%的葡萄糖：100mL含5g葡萄糖 20mL 含1g葡萄糖20mL/kg=1g/kg应避免使用含糖液去补充血容量进一步临床评价尿量动脉血 pH、PaCO2、PaO2胸片病案分析 1:动脉血气结果pH:7.20PaCO2:20mmHgPaO2:148mmHg病案分析1:对动脉血气结果的解释pH:7.20=酸中毒PaCO2:20 mmHg=部分呼吸代偿急性代谢性酸中毒Na:127mEq/LK:3.7mEq/LCl:91mEq/LCO2:11mm
4、HgGlucose:32mg/dlBUN:56病案分析1:血电解质结果治疗由脱水引起的急性代谢性酸中毒恢复循环血容量最大限度发挥呼吸代偿作用治疗原发病对于是否使用碳酸氢钠尚存在争议关于在休克时插管的问题在治疗休克时气管内插管的好处和适应征是什么？休克时气管插管的好处促进氧的运输减少呼吸功可以实施控制性过度通气保证对气道的控制病案分析 1:再次评价在输入 20mL/kg 的生理盐水之后心率为 180次/分皮肤灌注不良末梢动脉搏动微弱患儿目前的生理状况如何？下一步如何处理?病案分析 1:答案再次补给晶体液 20mL/kg再次评价重复输入 20mL/kg的液体每次输液后重新评价病案分析 1:病情进展
5、在1 1.5 小时内 总共输入 60mL/kg的液体后心率为 130次/分患儿意识较前清醒复查动脉血气 pH 为 7.36尿量每小时 1mL/kg 患儿被送往PICU进行进一步治疗病案分析 24个月大婴儿病史-上呼吸道感染5天-纳奶差,呼吸快1天体格检查-易激惹,呼吸促-呼吸困难(使用辅助呼吸肌)-肌张力正常呼吸窘迫和呼吸衰竭呼吸窘迫和潜在性呼吸衰竭:呼吸作功增加呼吸衰竭:氧合或通气不足，可伴有或不伴呼吸窘迫你如何判断潜在性呼吸衰竭？判断潜在性呼吸衰竭 呼吸道开放程度(上气道或下气道阻塞)进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音呼吸频率:过快或过慢呼吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻
6、吟,点头样呼吸,鼻翼扇动心率,脉搏,皮肤灌注意识水平病案分析 2:快速心肺功能评价临床查体结果意识水平:易激惹,不易安慰生命体征-心率:180 次/分-呼吸频率:65次/分,呼吸困难(严重的胸部凹陷,呻吟)-血压:85/60 mmHg-体温:37.6 肤色:苍白、花纹末梢动脉搏动:弱患儿的心肺功能状况如何？应该如何处理？对潜在性呼吸衰竭患儿的处理开放气道并进行辅助性机械通气给氧监测心率、呼吸和经皮氧饱和度采取动脉血测血气和血电解质，并进行胸片检查补充临床资料病史动脉血气和其他实验室资料经皮氧饱和度胸片病案分析 2:动脉血气分析结果pH:7.18PaCO2:70 mmHgPaO2:76mmHgB
7、icarbonate:26 mEq/LBE:+1如何分析这个血气结果?如何处理?病案分析:答案pH:7.18,PaCO2:70 mmHg=急性呼吸性酸中毒呼吸衰竭病案分析 2:关于血气的几个问题你是否会补给碳酸氢钠？你下一步打算做什么?答案此时禁用碳酸氢钠患儿有插管指征病案分析 2:病情进展患儿以 3.5 mm 管行气管插管在插管后你会立即做什么?插管后的患儿病案分析 2:病情进展进行正压通气后患儿病情未能改善你已确认插管位置通过声门怎么办?病案分析 2:答案1.压下 限 压 阀2.检查贮气囊的功能和供氧管路连接的情况3.倾听有无大的漏气4.下鼻饲管5.排除堵管、气胸病案分析 2:病情进展正压
8、通气后患儿病情改善，但几分钟后心率开始下降，肤色由粉红变为青紫对于本患儿，病情突然恶化的最可能原因是什么？你将如何处理?病情突然恶化的原因Displacement:插管位置不当Obstruction:堵管Pneumothorax:气胸或其他气漏Equipment:机器故障对病情突然恶化的处理以复苏气囊通气/听诊插管位置不当:退管或拔管;以复苏气囊通气;重新插管堵管:如果患儿体位稳定:以吸引器吸引，清除堵塞物如果患儿体位不稳:拔管怀疑气胸时:行胸腔穿刺术检查仪器设备:暂时以复苏气囊连接气管插管进行通气病案分析2:病情进展左肺呼吸音减低将管退出少许:两肺呼吸音对称，临床状况改善患儿随后被转入PICU结束！结束！