乳腺肿瘤影像学进展.ppt

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1、乳腺肿瘤影像学进展乳腺肿瘤影像学进展2022/11/12乳腺肿瘤的现状乳腺肿瘤的现状v乳腺肿瘤是妇女的常见病、多发病，其中乳腺癌乳腺肿瘤是妇女的常见病、多发病，其中乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。近年来乳腺癌在是妇女最常见的恶性肿瘤之一。近年来乳腺癌在世界范围内呈明显上升趋势，全球每年约有世界范围内呈明显上升趋势，全球每年约有120余万妇女患乳腺癌，余万妇女患乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌。据医万妇女死于乳腺癌。据医学专家估计，到学专家估计，到20102010年，全球乳腺癌年新发病例年，全球乳腺癌年新发病例数将达到数将达到 140 140万左右。万左右。2022/11/122022/11/12

2、2022/11/122022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查钼靶检查钼靶检查 检查内容检查内容肿块大小肿块形状肿块边缘肿块密度内部结构检查效果检查效果敏感性为82%-94%特异性为87%-94%最基本的影像学检查方法最基本的影像学检查方法 乳腺癌筛查的首选手段乳腺癌筛查的首选手段 2022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查直接征象直接征象:(1)肿块肿块1边缘光滑清晰或边缘光滑清晰或结节边缘可见结节边缘可见“晕圈征晕圈征”时时 为为良性病变良性病变3部分与腺体重叠部分与腺体重叠边缘模糊者，良、边缘模糊者，良、恶性病变有一定恶性病变有一定重叠重叠 2呈毛刺状或深沟呈毛刺状或深沟分叶

3、状时为恶性分叶状时为恶性病变病变 2022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查直接征象：直接征象：(2)钙化钙化成簇样微小钙化（超过5枚/cm3），提示乳腺癌 密集度越高密集度越高密集度越高密集度越高密度越不均匀密度越不均匀密度越不均匀密度越不均匀 大小越不一致大小越不一致大小越不一致大小越不一致 细沙型、细沙型、细沙型、细沙型、蠕虫型、蠕虫型、蠕虫型、蠕虫型、混合型混合型混合型混合型恶性度越高恶性度越高2022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查腋窝淋巴结腋窝淋巴结v腋窝淋巴结多数位置较深，临床触诊敏感度不高，腋窝淋巴结多数位置较深，临床触诊敏感度不高，多依靠影像学检查。乳腺癌转移腋

4、窝淋巴结多表多依靠影像学检查。乳腺癌转移腋窝淋巴结多表现为较大径，形态不规则（分叶状或不规则）、现为较大径，形态不规则（分叶状或不规则）、边缘毛糙、密度不均。淋巴结数量对于有无乳腺边缘毛糙、密度不均。淋巴结数量对于有无乳腺癌转移鉴别意义不大。由于钼靶检查只能包括部癌转移鉴别意义不大。由于钼靶检查只能包括部分腋窝，有研究认为分腋窝，有研究认为CT、MR对比具有较高的诊对比具有较高的诊断价值。断价值。2022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查优缺点优缺点优越性优越性在于对乳腺组织中钙化在于对乳腺组织中钙化灶的显示及鉴别，在早灶的显示及鉴别，在早期乳腺癌中非常重要，期乳腺癌中非常重要，因为恶性

5、的因为恶性的微小钙化灶微小钙化灶可以是早期乳腺癌的唯可以是早期乳腺癌的唯一表现，这一点是其它一表现，这一点是其它检查手段及临床触诊无检查手段及临床触诊无法达到的。法达到的。局限性局限性1、当病灶密度与周围组、当病灶密度与周围组织相仿且缺乏其他伴随织相仿且缺乏其他伴随征象时，病灶难以显示，征象时，病灶难以显示，易漏诊。（如易漏诊。（如致密型乳致密型乳腺腺中的肿块中的肿块)2、对于、对于乳腺的深部、高乳腺的深部、高位或乳腺尾部位或乳腺尾部的肿瘤，的肿瘤，可因为未摄入片中而漏可因为未摄入片中而漏诊。诊。3、有、有放射性辐射放射性辐射，年轻，年轻女性慎用女性慎用 2022/11/12（一）钼靶检查（一

6、）钼靶检查新进展：数字化摄影新进展：数字化摄影(1)优势高的图像质量及高的图像质量及对比度对比度 缩短了检缩短了检查时间查时间 提高了检查提高了检查的舒适度的舒适度 照射量下降了照射量下降了25%-75%重检率由重检率由13.8%下降下降到到11.5%储存、传输，储存、传输，支持远程会支持远程会诊诊 强大的后处理强大的后处理（如谐调处理、（如谐调处理、空间频率处理、空间频率处理、减影技术）功能减影技术）功能 2022/11/12 计算机计算机X线摄影线摄影（computed radiology,CR）属于间接数字化成属于间接数字化成像像（一）钼靶检查（一）钼靶检查新进展：数字化摄影新进展：数字

7、化摄影(2)乳腺数字化摄影乳腺数字化摄影数字式数字式X线摄影线摄影（digital radiology,DR）属于直接数字化成属于直接数字化成像，图像质量好，像，图像质量好，分辨率高，应用广分辨率高，应用广泛。泛。2022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查新进展：新进展：CAD(1)乳腺钼靶计算机辅助诊乳腺钼靶计算机辅助诊断系统（断系统（CADcomputer-aided diagnosis）是指运行计）是指运行计算机及相关软件，对数算机及相关软件，对数字化的影像图像进行去字化的影像图像进行去噪和特征增强，然后提噪和特征增强，然后提取出具有诊断价值的特取出具有诊断价值的特征。征。当前研究

8、热点当前研究热点2022/11/12（一）钼靶检查（一）钼靶检查新进展：新进展：CAD(2)v优点：优点：v缺点：缺点：有助于提高医生诊断的敏感性和特异性有助于提高医生诊断的敏感性和特异性 诊断敏感性从诊断敏感性从73%提高到提高到87%，特异性从特异性从32%提高到提高到42%与不结合与不结合CAD相比，早期乳腺癌相比，早期乳腺癌的检出率提高了的检出率提高了5-16%作为作为“双读片双读片”的形式，避免视的形式，避免视觉疲劳、注意力下降造成的漏诊觉疲劳、注意力下降造成的漏诊 直径直径1cm的乳癌检出率提高至原的乳癌检出率提高至原来的来的164%，检出年龄及分期提早，检出年龄及分期提早 假阳性

9、率高（假阳性率高（40%），只能作为一种辅助方法，），只能作为一种辅助方法，应当始终定位为第二阅片人（应当始终定位为第二阅片人（second reader），而由医生作出最终的诊断结果。），而由医生作出最终的诊断结果。2022/11/12(二）二）CT检查检查功能功能简简述述分辨率高、组织结构分辨率高、组织结构清晰，明确病灶及其清晰，明确病灶及其周围解剖结构周围解剖结构 准确显示乳腺原发病灶的准确显示乳腺原发病灶的形态、大小、密度和部位形态、大小、密度和部位了解肿块对皮肤和胸壁的了解肿块对皮肤和胸壁的浸润程度浸润程度 了解腋窝、胸骨旁和纵隔了解腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结内有无肿大淋巴结

10、 了解是否有肺内转移了解是否有肺内转移 2022/11/12Text Text in herein here早期强化率早期强化率早期强化率早期强化率 时间时间时间时间-密度密度密度密度曲线曲线曲线曲线 形态学表现形态学表现形态学表现形态学表现 (二）二）CT检查检查常用诊断方法常用诊断方法2022/11/12(二）二）CT检查检查乳腺癌的形态学表现乳腺癌的形态学表现2022/11/12(二）二）CT检查检查良性病变的形态学表现（良性病变的形态学表现（1）v边缘光滑，分界清晰，边缘光滑，分界清晰，v乳腺纤维腺瘤可以推压邻近腺体和脂肪组织形成乳腺纤维腺瘤可以推压邻近腺体和脂肪组织形成“晕圈征晕圈征

11、”，边缘清晰，多数有分叶；，边缘清晰，多数有分叶；v乳腺囊肿成边缘光滑的囊性病灶，病灶内密度均乳腺囊肿成边缘光滑的囊性病灶，病灶内密度均匀，匀，CT值值10-30HU，囊壁可有增强。，囊壁可有增强。v囊性增生表现为边缘模糊的肿块，内有多个或单囊性增生表现为边缘模糊的肿块，内有多个或单个小囊状影。导管内乳头状瘤病为囊状影内有明个小囊状影。导管内乳头状瘤病为囊状影内有明显增强的实性结节。显增强的实性结节。2022/11/12(二）二）CT检查检查良性病变的形态学表现（良性病变的形态学表现（2）右乳内类圆形肿块，密右乳内类圆形肿块，密度均匀，边界清楚，病度均匀，边界清楚，病理为纤维瘤理为纤维瘤左侧乳

12、腺内圆形囊状影，左侧乳腺内圆形囊状影，可见增强结节，病理为可见增强结节，病理为导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤右乳内边缘光滑的囊状病灶，右乳内边缘光滑的囊状病灶，内部密度均匀，囊壁强化，内部密度均匀，囊壁强化，病理为乳腺囊肿病理为乳腺囊肿2022/11/12(二）二）CT检查检查时间时间-密度曲线密度曲线（1）v根据曲线形态分为根据曲线形态分为3型：型：型型持续上升型持续上升型型型平台型平台型型型流出型。流出型。2022/11/12(二）二）CT检查检查时间时间-密度曲线密度曲线（2）v型型大多为良性病变，大多为良性病变，来自修建军的报道v 型大多为恶性病变，型大多为恶性病变，v型曲线良、恶性病变

13、有较多重叠。型曲线良、恶性病变有较多重叠。2022/11/12(二）二）CT检查检查时间时间-密度曲线密度曲线（3）v图图2罗云辉等乳腺罗云辉等乳腺疾病疾病CT动态增强动态增强时间时间-密度曲线：密度曲线：乳腺癌的时间乳腺癌的时间-密密度曲线呈早期快度曲线呈早期快速上升速上升-峰值平台峰值平台-缓慢下降型缓慢下降型纤维腺瘤时间纤维腺瘤时间-密密度曲线为渐进性度曲线为渐进性上升型，病变强上升型，病变强化程度缓慢持续化程度缓慢持续升高升高 2022/11/12(二）二）CT检查检查增强率增强率v增强率计算公式：增强率计算公式：E=(CT值值增强后增强后-CT值值增强前增强前)x100/CT值值增强

14、前增强前v乳腺恶性病变的增强率随时间延迟逐渐下降乳腺恶性病变的增强率随时间延迟逐渐下降v良性病变的增强率随时间延迟逐率逐渐上升良性病变的增强率随时间延迟逐率逐渐上升 v良恶性病变增强率随时间延迟重叠范围逐渐增多良恶性病变增强率随时间延迟重叠范围逐渐增多 v有学者建议以有学者建议以E1min大于大于110%作为诊断恶性病变标准，作为诊断恶性病变标准，诊断的准确率、假阳性率、假阴性率分别为诊断的准确率、假阳性率、假阴性率分别为74.2%(32/43)、7.0%(3/43)、18.6%(8/43)。2022/11/12(二）二）CT检查检查区分良恶性肿瘤的区分良恶性肿瘤的 CT值值v一般认为大于一般

15、认为大于50HU可以考虑乳腺癌，但不能作可以考虑乳腺癌，但不能作为严格标准，应结合病变形态学特征以及动态增为严格标准，应结合病变形态学特征以及动态增强曲线进行综合诊断。强曲线进行综合诊断。2022/11/12(二）二）CT检查检查灌注成像灌注成像(1)特定区域组织的血液容及总量，特定区域组织的血液容及总量，特定区域组织的血液容及总量，特定区域组织的血液容及总量，受血管大小和毛细血管开放数量的影响受血管大小和毛细血管开放数量的影响受血管大小和毛细血管开放数量的影响受血管大小和毛细血管开放数量的影响 血容量血容量(BV)blood volume 对比剂经毛细血管内皮进入细胞间隙的单向传输速率对比剂

16、经毛细血管内皮进入细胞间隙的单向传输速率对比剂经毛细血管内皮进入细胞间隙的单向传输速率对比剂经毛细血管内皮进入细胞间隙的单向传输速率 表面通透性表面通透性(PS)permeability surface 血流从动脉流入到从静脉流出的时间，即开始注射血流从动脉流入到从静脉流出的时间，即开始注射血流从动脉流入到从静脉流出的时间，即开始注射血流从动脉流入到从静脉流出的时间，即开始注射对比剂到时间对比剂到时间对比剂到时间对比剂到时间-密度曲线下降到最高强化值密度曲线下降到最高强化值密度曲线下降到最高强化值密度曲线下降到最高强化值1/21/2的时间的时间的时间的时间 平均通过时间平均通过时间(MTT)m

17、ean transit time 单位时间内流经定量组织的血液容量单位时间内流经定量组织的血液容量单位时间内流经定量组织的血液容量单位时间内流经定量组织的血液容量 血流量血流量(BF)blood flow 2022/11/12(二）二）CT检查检查灌注成像灌注成像(2)v乳腺癌组的乳腺癌组的BF、BV、PS平均值均明显高于正常平均值均明显高于正常乳腺组，而乳腺组，而MTT值无明显统计学差异；值无明显统计学差异；v乳腺的非肿瘤性病变多呈低灌注表现，乳腺脓肿乳腺的非肿瘤性病变多呈低灌注表现，乳腺脓肿也仅在脓壁表现为高灌注，而脓腔内呈低灌注；也仅在脓壁表现为高灌注，而脓腔内呈低灌注；v血供丰富、呈高

18、灌注着多为乳腺癌和纤维腺瘤；血供丰富、呈高灌注着多为乳腺癌和纤维腺瘤；l纤维腺瘤血液灌注分布均匀纤维腺瘤血液灌注分布均匀l乳腺癌血液灌注多分布不均匀乳腺癌血液灌注多分布不均匀v依靠依靠CT灌注参数可以有效的鉴别肿瘤与非肿瘤性灌注参数可以有效的鉴别肿瘤与非肿瘤性病变，对于纤维腺瘤和乳腺癌的鉴别仍需要更多病变，对于纤维腺瘤和乳腺癌的鉴别仍需要更多病例的积累。病例的积累。2022/11/12(二）二）CT检查检查优缺点比较（优缺点比较（1）分辨率高分辨率高分辨率高分辨率高组织结构清晰组织结构清晰组织结构清晰组织结构清晰解剖结构明确解剖结构明确解剖结构明确解剖结构明确 对于隐性乳腺对于隐性乳腺对于隐性

19、乳腺对于隐性乳腺癌和早期小的癌和早期小的癌和早期小的癌和早期小的癌灶有较高的癌灶有较高的癌灶有较高的癌灶有较高的诊断价值诊断价值诊断价值诊断价值 不适合做钼靶不适合做钼靶不适合做钼靶不适合做钼靶乳腺摄影或钼乳腺摄影或钼乳腺摄影或钼乳腺摄影或钼靶诊断困难者靶诊断困难者靶诊断困难者靶诊断困难者可以可以可以可以CTCT扫描，扫描，扫描，扫描，帮助诊断帮助诊断帮助诊断帮助诊断 能较好的评价能较好的评价能较好的评价能较好的评价腋窝、胸骨后腋窝、胸骨后腋窝、胸骨后腋窝、胸骨后为淋巴结及肺为淋巴结及肺为淋巴结及肺为淋巴结及肺内病变情况内病变情况内病变情况内病变情况 优优 势势2022/11/12(二）二）C

20、T检查检查优缺点比较（优缺点比较（2）对于癌肿内微对于癌肿内微对于癌肿内微对于癌肿内微小钙化显示不小钙化显示不小钙化显示不小钙化显示不够理想够理想够理想够理想 存在对比剂过存在对比剂过存在对比剂过存在对比剂过敏的危险敏的危险敏的危险敏的危险 X X线辐射剂量线辐射剂量线辐射剂量线辐射剂量比比比比X X线摄影高线摄影高线摄影高线摄影高检查费用高检查费用高检查费用高检查费用高 不不 足足受上述限制，不能作为受上述限制，不能作为乳腺肿瘤诊断的常规检乳腺肿瘤诊断的常规检查手段查手段 2022/11/12(三）三）MRI检查检查临床应用临床应用乳腺假体植入术后乳腺假体植入术后乳腺假体植入术后乳腺假体植入

21、术后的检查的检查的检查的检查 隐性乳腺癌原发病隐性乳腺癌原发病隐性乳腺癌原发病隐性乳腺癌原发病灶的诊断灶的诊断灶的诊断灶的诊断 高危人群的筛查高危人群的筛查高危人群的筛查高危人群的筛查 保乳术前评估保乳术前评估保乳术前评估保乳术前评估 保乳术后随访保乳术后随访保乳术后随访保乳术后随访 新辅助化疗疗效的新辅助化疗疗效的新辅助化疗疗效的新辅助化疗疗效的评估评估评估评估 MRI检查适应症2022/11/12(三）三）MRI检查检查高危人群筛查高危人群筛查32在钼靶上会出现在钼靶上会出现难与复发灶鉴别难与复发灶鉴别的结构扭曲或放的结构扭曲或放射状瘢痕等征象，射状瘢痕等征象，而而MRI显像较少显像较少受

22、到干扰。受到干扰。BRCA-1BRCA-1或或BRCA-2BRCA-2基因突变的妇女基因突变的妇女乳腺容易受到放乳腺容易受到放射线的影响而癌射线的影响而癌变，用变，用MRI代替代替钼靶更为合理钼靶更为合理 MRIMRI对高危人群进行筛查的优势对高危人群进行筛查的优势:由于由于MRIMRI的高敏感的高敏感性，比其它影像性，比其它影像学检查更加容易学检查更加容易发现可疑病灶，发现可疑病灶，做到早期诊断、做到早期诊断、早期治疗。早期治疗。12022/11/12(三）三）MRI检查检查新辅助化疗疗效的评估新辅助化疗疗效的评估 v新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,N

23、CT）又称术前化疗（又称术前化疗（preoperative chemotherapy）或）或初始化疗（初始化疗（primary chemotherapy）；）；最初是指对局部晚期乳腺癌患者进行手术治疗之最初是指对局部晚期乳腺癌患者进行手术治疗之前所进行的全身性辅助化疗，前所进行的全身性辅助化疗，目前已将该治疗扩展至肿瘤较大的可手术的乳腺目前已将该治疗扩展至肿瘤较大的可手术的乳腺癌，以使肿瘤降期，进而达到保乳手术治疗的目癌，以使肿瘤降期，进而达到保乳手术治疗的目的。的。2022/11/12(三）三）MRI检查检查新辅助化疗优势（新辅助化疗优势（1）缩小肿瘤及淋巴缩小肿瘤及淋巴结体积，使原发结体积

24、，使原发肿瘤及淋巴结降肿瘤及淋巴结降期，提高保乳率期，提高保乳率 完全缓解率（完全缓解率（complete response CR）为）为36%部分缓解率（部分缓解率（partial response PR）为）为43%术前化疗组保乳手术率为术前化疗组保乳手术率为68%术后化疗组保乳手术率为术后化疗组保乳手术率为60%2022/11/12同时也可避免术同时也可避免术后化疗时因手术后化疗时因手术时间和伤口愈合时间和伤口愈合的原因而需延期的原因而需延期治疗的情况治疗的情况 新辅助化疗并没有达到延迟生存期限的目的，但由于新辅助化疗并没有达到延迟生存期限的目的，但由于具有上述优势，近几年新辅助化疗在乳

25、腺癌综合治疗具有上述优势，近几年新辅助化疗在乳腺癌综合治疗中逐渐推广应用。中逐渐推广应用。(三）三）三）三）MRIMRI检查检查检查检查新辅助化疗优势（新辅助化疗优势（新辅助化疗优势（新辅助化疗优势（2 2）不敏感肿瘤可不敏感肿瘤可以及时更改治以及时更改治疗方案疗方案敏感的肿瘤敏感的肿瘤避免了术后避免了术后化疗无法观化疗无法观察化疗效果察化疗效果的盲目性的盲目性 在替评价肿瘤对化疗药物的敏感程度。在替评价肿瘤对化疗药物的敏感程度。2022/11/12(三）三）MRI检查检查评价新辅助化疗疗效的价值评价新辅助化疗疗效的价值(1)传统方法判断残存肿瘤与病理符合率传统方法判断残存肿瘤与病理符合率结论

26、：对于化疗后临床完全缓解的不可触及肿瘤，用任结论：对于化疗后临床完全缓解的不可触及肿瘤，用任何一种传统方法评价均不准确何一种传统方法评价均不准确。肿瘤细胞坏死后常被纤维增生所代替，肿肿瘤细胞坏死后常被纤维增生所代替，肿块缩小与实际残留的肿瘤细胞数不成正比块缩小与实际残留的肿瘤细胞数不成正比 2022/11/12(三）三）三）三）MRIMRI检查检查检查检查评价新辅助化疗疗效的价值评价新辅助化疗疗效的价值评价新辅助化疗疗效的价值评价新辅助化疗疗效的价值(2)(2)YehYeh等对等对4141例可触及乳腺癌患者的前瞻性研究结例可触及乳腺癌患者的前瞻性研究结果证实已病理结果为金标准果证实已病理结果为

27、金标准：MRIMRI上，增强上，增强后的纤维组后的纤维组织不会像肿织不会像肿瘤那样摄取瘤那样摄取造影剂，可造影剂，可以明显区分以明显区分出残余的肿出残余的肿瘤细胞瘤细胞 各项方法符合率示意图各项方法符合率示意图 2022/11/12(三）三）MRI检查检查新辅助化疗后的形态学变化新辅助化疗后的形态学变化 化疗后肿瘤缩小方式化疗后肿瘤缩小方式 向心型缩小，易于向心型缩小，易于手术切除及保乳手手术切除及保乳手术，预后较好术，预后较好 树枝型缩小，行保乳树枝型缩小，行保乳手术时易出现肿瘤残手术时易出现肿瘤残存，预后不佳。存，预后不佳。化疗前境界清楚的肿瘤可能会由于化疗的作用变化疗前境界清楚的肿瘤可能

28、会由于化疗的作用变成肿瘤的碎片，成为不相连的病灶成肿瘤的碎片，成为不相连的病灶 2022/11/12(三）三）MRI检查检查对于新辅助化疗后肿瘤范围的评估（）对于新辅助化疗后肿瘤范围的评估（）v多因素分析表明肿瘤体积的变化是化疗后效果更多因素分析表明肿瘤体积的变化是化疗后效果更敏感的评价指标；敏感的评价指标；vMRI可以检测化疗反应的进展，对于可以检测化疗反应的进展，对于NR和和PR组组肿瘤大小的确定准确率高，对化疗反应明显的肿肿瘤大小的确定准确率高，对化疗反应明显的肿瘤容易低估肿瘤范围。瘤容易低估肿瘤范围。v Rieber通过对通过对58例乳腺癌患者新辅助化疗后的例乳腺癌患者新辅助化疗后的M

29、RI研究认为，研究认为，CR和和PR组定量分析准确度是有组定量分析准确度是有限的，不同程度的存在高估和低估肿瘤的情况；限的，不同程度的存在高估和低估肿瘤的情况；v Wasser通过通过31例乳腺癌患者新辅助化疗前后例乳腺癌患者新辅助化疗前后MRI对比研究表明，化疗后化疗反应的程度越大，对比研究表明，化疗后化疗反应的程度越大，MRI对残存肿瘤大小的判断也不准确；对残存肿瘤大小的判断也不准确；2022/11/12(三）三）MRI检查检查对于新辅助化疗后肿瘤范围的评估（）对于新辅助化疗后肿瘤范围的评估（）对比增强对比增强MRIMRI定量分析：定量分析：Wasser Wasser 的研究的研究NRNR

30、组在化疗期间对比剂吸收剂既可以提高组在化疗期间对比剂吸收剂既可以提高也可以轻度下降，也可以轻度下降，PRPR和和CRCR组对比及吸收会持续下降，化疗组对比及吸收会持续下降，化疗后肿瘤缩小后肿瘤缩小25%25%与与KepKep（distribution constant ratedistribution constant rate）及）及对比增强程度的下降有关。对比增强程度的下降有关。肿瘤化疗后增强参数的下降在肿瘤明显缩小之前剂可以观肿瘤化疗后增强参数的下降在肿瘤明显缩小之前剂可以观察到，提示化疗药物对血管的作用于对肿瘤细胞的损伤作察到，提示化疗药物对血管的作用于对肿瘤细胞的损伤作用是相互独立的

31、，在肿瘤大小发生明显变化之前如果能早用是相互独立的，在肿瘤大小发生明显变化之前如果能早期观察肿瘤血液动力学变化，预测化疗反应及预后，对临期观察肿瘤血液动力学变化，预测化疗反应及预后，对临床具有重要意义。床具有重要意义。2022/11/12(三）三）MRI检查检查乳腺肿瘤的动态增强乳腺肿瘤的动态增强MRI诊断诊断特征与病变内部组织特征与病变内部组织结构有关结构有关把血流动力学和肿块把血流动力学和肿块强化形态特征相结合，强化形态特征相结合，可以提高动态增强检可以提高动态增强检查对乳腺疾病的诊断查对乳腺疾病的诊断准确率准确率 形态学改变：反映病形态学改变：反映病变微血管灌注和微血变微血管灌注和微血管

32、对对比剂的通透性管对对比剂的通透性 早期强化率早期强化率强化后病变形态特征强化后病变形态特征反映病变的血液动力反映病变的血液动力学改变学改变强化信号强化信号时间曲线时间曲线综合评分综合评分综合评分综合评分 2022/11/12(三）三）MRI检查检查早期强化率（早期强化率（1 1）v早期强化率（早期强化率（ERER）=（SI1minSI1minSI0SI0）/SI0/SI0 SI1min SI1min为为1min1min时的强化信号强化，时的强化信号强化，SI0SI0为平扫病变为平扫病变的信号强度。的信号强度。v乳腺癌的强化率平均达乳腺癌的强化率平均达104%104%，良性病变强化率平，良性病

33、变强化率平均为均为72%72%。v90%90%以上的浸润性乳腺癌表现为早期强化，可将前以上的浸润性乳腺癌表现为早期强化，可将前2min2min内强化率大于内强化率大于90%90%作为良恶性病变鉴别的阈作为良恶性病变鉴别的阈值。值。2022/11/12(三）三）MRI检查检查早期强化率（早期强化率（2 2）v利用利用1min1min强化率对于直径强化率对于直径1cm1cm的乳癌诊断准确率达的乳癌诊断准确率达68%68%，v结合时间参数计算病变强化时间比率（结合时间参数计算病变强化时间比率（MITRMITR）MITR=MITR=（SImaxSImaxSI0SI0）/(T max SI0)S/(T

34、max SI0)S，SImax SImax 为强化峰值，为强化峰值，T maxT max为峰值时间，为峰值时间，对于对于1cm1cm的乳癌诊断准确率达的乳癌诊断准确率达74%74%。v腋窝淋巴结的早期强化率大于腋窝淋巴结的早期强化率大于100%100%为转移淋巴结的诊断标准，准为转移淋巴结的诊断标准，准确度约为确度约为88%88%，可取代利用淋巴结大小及形态的诊断方法。，可取代利用淋巴结大小及形态的诊断方法。v早期强化率高可能与后期的远处转移有关。早期强化率高可能与后期的远处转移有关。2022/11/12(三）三）MRI检查检查时间时间-信号曲线（信号曲线（1）型为持续上升型，强化呈渐型为持续

35、上升型，强化呈渐进持续强化进持续强化,常为良性病变常为良性病变 型为上升平台型型为上升平台型,提示乳腺癌提示乳腺癌 型为快进快出型型为快进快出型,提示乳腺癌提示乳腺癌 aa型后期持续上升型后期持续上升 早期早期明显明显强化，强化，中晚中晚期维期维持在持在峰值峰值上下上下10%10%，呈平呈平台型台型 早期早期迅速迅速强化强化后迅后迅速下速下降，降，到最到最后期后期强化强化值从值从峰值峰值下降下降10%b型后期上升缓慢型后期上升缓慢 2022/11/12(三）三）MRI检查检查时间时间-信号曲线（信号曲线（2）v利用曲线形态诊断乳腺癌的敏感度利用曲线形态诊断乳腺癌的敏感度91%91%，特异度，特

36、异度83%83%，准确，准确度度86%86%。有报道对于浸润型乳腺癌的诊断敏感度高达。有报道对于浸润型乳腺癌的诊断敏感度高达100%100%。v但对于非常小的乳腺癌、部分导管内癌、一些特殊类型的但对于非常小的乳腺癌、部分导管内癌、一些特殊类型的乳腺癌（如粘液腺癌），由于新生血管少，所以强化不典乳腺癌（如粘液腺癌），由于新生血管少，所以强化不典型；硬癌和实性管状癌也表现为持续渐进性强化。型；硬癌和实性管状癌也表现为持续渐进性强化。2022/11/12(三）三）MRI检查检查病变的强化形态病变的强化形态 v强化形态：乳腺癌表现为不规则肿块样强化，也可表现为强化形态：乳腺癌表现为不规则肿块样强化，也

37、可表现为星芒状、沿导管分布的线状、丛状或分枝状强化；良性病星芒状、沿导管分布的线状、丛状或分枝状强化；良性病变多表现为边缘清晰的类圆形或分叶状强化，强化较均匀。变多表现为边缘清晰的类圆形或分叶状强化，强化较均匀。v强化部位：乳腺癌多从边缘环状强化向中央渗透，为向心强化部位：乳腺癌多从边缘环状强化向中央渗透，为向心样强化；良性病变多表现为先中心强化，再向周边扩散的样强化；良性病变多表现为先中心强化，再向周边扩散的离心样强化。离心样强化。2022/11/12(三）三）MRI检查检查Fischer评分评分强化曲线强化曲线强化值强化值强化形态强化形态类圆形分类圆形分叶状强化叶状强化（0分）分）线状分支

38、线状分支状强化状强化（1分）分）边缘清晰边缘清晰（0 0分）分）边缘不清边缘不清（1 1分）分）型型（0分）分）型型（1分）分）型型（2分）分）50%50%（0分）分）51%-100%（2分）分）100%（3分）分）边边 缘缘强化均匀强化均匀均匀离心强均匀离心强化（化（0 0分）分）不均匀离心不均匀离心强化（强化（1 1分）分）向心样强化向心样强化（2 2分）分）3分为恶性。敏感度分为恶性。敏感度93%，特异度，特异度65%，准确度，准确度85%2022/11/12(三）三）MRI检查检查Teifke评分（评分（1）峰值到达时间峰值到达时间强化消退率强化消退率强化形态强化形态圆形结节样圆形结节

39、样（1 1分）分）不规则形不规则形（3 3分）分）毛刺毛刺（4 4分）分）边缘清晰边缘清晰（1 1分）分）边缘不清边缘不清（3 3分）分）1min（3分）分）2-4min（2分）分）5min（1分）分）0 0（1 1分）分）1-5%1-5%（2 2分）分）6-15%6-15%（3 3分）分）15%15%（4 4分）分）边边 缘缘强化均匀强化均匀强化均匀强化均匀（1 1分）分）强化不均强化不均（3 3分）分）环状强化环状强化（3 3分）分）管状强化管状强化（4 4分）分）2022/11/12(三）三）MRI检查检查Teifke评分（评分（2）5 5分为肯定良性分为肯定良性 6-76-7分为可能良

40、性分为可能良性 8-98-9分为中间性分为中间性 10-1310-13为可能恶性为可能恶性 1414分为肯定恶性分为肯定恶性 总评分总评分与病理对照，与病理对照，7 7分以下均为良性，中间组分以下均为良性，中间组15%15%为乳腺癌，为乳腺癌，后后2 2组对乳腺癌的阳性预测值分别为组对乳腺癌的阳性预测值分别为74%74%和和100%100%。2022/11/12(三）三）MRI检查检查乳腺乳腺MRI新技术及新热点新技术及新热点扩散加权成像扩散加权成像 磁共振波谱磁共振波谱 T2*WI首过灌注成像首过灌注成像（diffusion weighted imaging,DWI）（magnetic re

41、sonance spectroscopy.MRS）2022/11/12(三）三）MRI检查检查扩散加权成像扩散加权成像DWI（1）vDWI是研究水分子微是研究水分子微观观运运动动的成像方法，多采用平面回的成像方法，多采用平面回波成像（波成像（echo planar imaging,EPI）。最初用于）。最初用于颅脑损伤颅脑损伤的研究，近几年广泛的研究，近几年广泛应应用于全身各部位疾病的研用于全身各部位疾病的研究。究。v恶性病变在恶性病变在DWI上呈明显高信号，良性病变高于或略高上呈明显高信号，良性病变高于或略高于正常乳腺组织。于正常乳腺组织。v恶性肿瘤的恶性肿瘤的ADC(apparent di

42、ffusion coefficient)值明显小于良性病变和正常组织。是因为值明显小于良性病变和正常组织。是因为肿瘤内水分子的有效运动被限制所造成的，其中最明确的肿瘤内水分子的有效运动被限制所造成的，其中最明确的原因是恶性肿瘤细胞密度高，胞外容积减少。原因是恶性肿瘤细胞密度高，胞外容积减少。vDWI中中b值值会影响会影响ADC值值的差异，因此最小的差异，因此最小b值值的的选择选择，仍有待于更多的研究。仍有待于更多的研究。2022/11/12(三）三）MRI检查检查扩散加权成像扩散加权成像DWI（2）vDWI优优点是不需增点是不需增强强，检查时间检查时间短，缺点是空短，缺点是空间间分辨率低，解剖

43、分辨率低，解剖图图像像质质量量远远不如增不如增强强扫扫描。描。动态增强扫描结合扩散加权成像有助于提高乳腺病变定性诊断的特动态增强扫描结合扩散加权成像有助于提高乳腺病变定性诊断的特异性，可为动态增强扫描不能确定诊断的病灶提供更有价值的信息。异性，可为动态增强扫描不能确定诊断的病灶提供更有价值的信息。数据摘自李洁等研究数据摘自李洁等研究 2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（1）MRSMRS是检测或体内代谢和生化信息的无创性技术是检测或体内代谢和生化信息的无创性技术。MRS检测乳腺不同检测乳腺不同病变内代谢物质质病变内代谢物质质量分数的差异，描量分数的差异，描述病

44、变的特征述病变的特征增进对乳腺病变尤增进对乳腺病变尤其是乳腺癌生化物其是乳腺癌生化物质质量分数方面的质质量分数方面的再认识再认识实现乳腺疾病的影实现乳腺疾病的影像学诊断由单一的像学诊断由单一的形态学描述向功能形态学描述向功能性的转变性的转变提高对乳腺疾病的提高对乳腺疾病的确诊率。确诊率。2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（2）vMRS的原理：与的原理：与MRI原理基本相似，主要在于原理基本相似，主要在于对对数据的数据的处处理和理和显显示方式的不同。示方式的不同。MRI抑制其化抑制其化学位移，学位移，MRS是利用磁共振成像和化学位移中微是利用磁共振成像和化学位

45、移中微小小变变化来采集信息，化来采集信息，进进行特定化合物的系列分析。行特定化合物的系列分析。不同代不同代谢产谢产物的化学位移物的化学位移产产生不同的信号生不同的信号强强度峰度峰值值。v目前最常用的是目前最常用的是1H、31P两种波谱。两种波谱。1HMRS比比31PMRS更敏感。临床多采用更敏感。临床多采用1HMRS。2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（3）v乳腺肿瘤的乳腺肿瘤的MRS常见表现常见表现：乳腺癌比良性病变或正常组织的胆碱水平明显增乳腺癌比良性病变或正常组织的胆碱水平明显增高：正常乳腺组织高：正常乳腺组织1HMRS在在1.32ppm处显示处显示一

46、独立清晰的乳酸（一独立清晰的乳酸（Lac）峰，胆碱（）峰，胆碱（Cho）峰）峰显示低平，显示低平，Cho 峰与峰与Lac峰顶连线呈上升趋势；峰顶连线呈上升趋势；乳腺癌在乳腺癌在3.2ppm处可见胆碱峰显著增高，乳酸处可见胆碱峰显著增高，乳酸峰显著降低，峰显著降低，Cho 峰与峰与Lac峰顶连线呈下降趋势。峰顶连线呈下降趋势。2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（4）v病理基础：胆碱代谢物及其衍生物在所有肿瘤组病理基础：胆碱代谢物及其衍生物在所有肿瘤组织内浓度升高，通常认为是恶性肿瘤的标志物。织内浓度升高，通常认为是恶性肿瘤的标志物。乳腺中的胆碱及其代谢产物的含

47、量主要取决于乳乳腺中的胆碱及其代谢产物的含量主要取决于乳腺上皮细胞的代谢水平，由于癌细胞的生长及增腺上皮细胞的代谢水平，由于癌细胞的生长及增值速度较正常组织迅速，因此其胆碱含量可较正值速度较正常组织迅速，因此其胆碱含量可较正常组织高出常组织高出10余倍。余倍。vMRS诊诊断乳腺断乳腺恶恶性病性病变变的敏感性的敏感性为为83%，特异，特异性性为为87%2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（5）v乳腺肿瘤的乳腺肿瘤的MRS偶见表现偶见表现v少数良性病变（哺乳期）及志愿者中也可观察较少数良性病变（哺乳期）及志愿者中也可观察较高的胆碱峰高的胆碱峰 v如下理论可以解释：

48、胆碱是细胞膜磷脂代谢的成如下理论可以解释：胆碱是细胞膜磷脂代谢的成分之一，参与细胞膜的合成和退变。所以无论良分之一，参与细胞膜的合成和退变。所以无论良性还是恶性病变，只要在短期内迅速生长，细胞性还是恶性病变，只要在短期内迅速生长，细胞增值加快，膜转运增加，胆碱含量就可以升高，增值加快，膜转运增加，胆碱含量就可以升高，并非恶性病变的特异性表现。良性病变生长缓慢并非恶性病变的特异性表现。良性病变生长缓慢或相对静止，细胞膜的转运和细胞增值缓慢或相或相对静止，细胞膜的转运和细胞增值缓慢或相对静止，胆碱浓度很低，加上技术条件的限制，对静止，胆碱浓度很低，加上技术条件的限制，检测不到可辨认的胆碱波峰。检测

49、不到可辨认的胆碱波峰。2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（6）1、核自然丰度、固有敏、核自然丰度、固有敏感性及组织内核的浓度感性及组织内核的浓度 2、磁场均匀性（不均匀度、磁场均匀性（不均匀度0.1）3 3、机器压水、压脂性能、机器压水、压脂性能 4、体素的位置及大小、体素的位置及大小 5、对比剂影响、对比剂影响建议在增强前进行建议在增强前进行MRS 影影响响MRS敏敏感感性性的的因因素素2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（7）结合结合MRSMRS 平扫结合增强平扫结合增强 单独使用平扫单独使用平扫MRI 确诊率确诊率 9

50、7.6%97.6%确诊率为确诊率为92.9%92.9%确诊率为确诊率为81%81%MRSMRS的应用价值（的应用价值（1 1）：）：有助于鉴别肿瘤良恶性，提高有助于鉴别肿瘤良恶性，提高MRMR诊断的特异性，诊断的特异性，但但不能替代不能替代MRI单独对乳腺疾病进行诊断，可作为乳腺单独对乳腺疾病进行诊断，可作为乳腺MRI技术的重要补充技术的重要补充。2022/11/12(三）三）MRI检查检查磁共振波谱磁共振波谱MRS（8）vMRS的的应应用价用价值值（2）：）：有助于检测治疗效果：常规有助于检测治疗效果：常规MR检查只能在新辅检查只能在新辅助化疗助化疗6周后观察到肿瘤大小及信号的变化，周后观察