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1、专家专家SINIAISINIAI临床特征与对临床特征与对策策11211121内容l概述l临床特征l应对策略一、概述l甲流感病毒类型：季节性流感（SI）、新甲型流感（NI）和禽流感（AI）l基因特点：基因漂移和转变均可能衍生为新型流感大流行lSI&NI感染受体：-2,6-糖苷唾液酸lAI感染受体：-2,3-糖苷唾液酸influenza Vinfluenza VHost cell with Virus attachmentHost cell with Virus attachmentNI和AI（H5）现状lH5:大陆首例2005.10.27，40例,病死率65%(26/40);WHO1997HK,
2、2003年后高发,病死率58.5%(330/564)lH1:Date Lab confirmed Severe cases(n)Death(n)Mortality(%)2009.05.10First case2009.12.31120,4986,7136480.542010.12.316,7327521472.182011.06.128,530243700.82合计135,7607,7088650.64WHO SI-NI-AI-BI现状WHO SI-NI现状二、临床特征l上呼吸道鼻、咽、喉l下呼吸道肺炎，包括SARI（严重急性呼吸感染综合症）细支气管炎l严重肺病和全身表现ARDSMODSl 严
3、重性：AINISI南京医科大学鼓楼医院蔡后荣教授提供H5N1infection诊断l流行病学暴露史l临床ILI症状l危重症病例肺炎/ALI/ARDS/MODSl实验室诊断RT-PCR/病毒分离/双份血清三、应对策略l治疗：对症：药物、氧疗（鼻面罩、无创、有创、ECMO）抗病毒：神经氨酸酶抑制剂、阿比多尔等特异性治疗：恢复期血浆/免疫血浆辅助：激素？他汀类药物等l感控：做好个人防护l预防：疫苗接种抗病毒治疗l神经氨酸酶抑制剂lM2通道阻滞剂l广谱抗病毒抗RNA病毒Moscona A.Neuraminidase Inhibitors for Influenza.NEJM 2005;353:1363
4、-73.神经氨酸酶抑制剂l奥司他韦l扎那米韦（10mg BID 吸入；600mg bid静脉；由于是乳糖悬液，不能给予呼吸机雾化治疗）l帕拉米韦（peramivir，iv 600mg/d x 5-10)lLaninamivir(20mg/40mg 长效）达菲治疗可降低抗生素治疗下呼吸道感染的比率Flu symptoms oseltamivir n=1969 placebo n=1501RR=0.7095%CI:0.56,0.88Confirmed influenza oseltamivir n=1313 placebo n=1033RR=0.6195%CI:0.47,0.81No influe
5、nza oseltamivir n=656 placebo n=468RR=1.0595%CI:0.69,1.62Jefferson T,et al.Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults:systematic review and meta-analysis.BMJ 2009;339:b5106抗病毒治疗lM2通道阻滞剂：抑制病毒在胞内包装成病毒颗粒金刚烷胺金刚乙胺广谱抗病毒利巴韦林l机制磷酸化产物为病毒合成酶的竞争性抑制剂抑制肌苷单磷酸脱氢酶流感病毒RNA聚合酶mRNA
6、鸟苷转移酶抑制病毒RNA和蛋白质合成l广谱抗RNA病毒，其主要作用于抗HCV感染，对流感病毒等作用均有限阿比多尔（arbidol）l抗病毒机制主要是增加流感病毒HA构象转换的稳定性抑制病毒外壳HA与与宿主细胞膜的融合作用阻断流感病毒的复制穿入细胞核直接抑制病毒RNA和DNA的合成调节免疫和诱导干扰素表达，增加抗病毒效果l广谱抗病毒：流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、腺病毒，其抗RNA病毒的作用较抗DNA病毒的作用更有效l剂量：200mg/d,5-10dArbidol:a broad-spectrum antiviral compound that blocks viral fusi
7、on.Boriskin YS,et al.Curr Med Chem 2008;15(10):997-1005.临床试验试验设计/背景结果Guskova 1999 预防B型流感爆发 Russia 减少发病 86.3%.Guskova 1999-社区爆发季节流感H3N2 or H1N1-Russia 有效性与疫苗相当 保护作用优于金刚乙胺Kubar 1997-与安慰剂随机对照研究，预防治疗 Russia-缩短病程1.8 to 3.5 days-发病率降低 1.2 to 4-fold.Kramerev 2003 儿童对照性预防治疗 Ukraine 防止发展为严重呼吸道病变和出现合并症Uchaiki
8、n 2004 小儿慢性感染性呼吸道疾病 Russia 与对照组相比，可减少发病3.7-fold；而且急性支气管炎、肺炎和中耳炎可降低4-fold.Yi 2004-随机双盲对照，125例社区获得流感爆发，发病36小时内干预 China 可明显缓解症状恢复期血浆/免疫血浆治疗l我国2例接受免疫血浆，2接受恢复期血浆，均存活 Three 200-ml transfusions of convalescentplasma(neutralizing antibody titer,1:80 dilution)Pts viral load was reduced from 1.68105 to 1.4210
9、4 copies/ml during the first 8 hours(from 2 a.m.to 10 a.m.on June 15)and was undetectable within 32 hours.Zhou B,et al.NEJM 2007;357(14):1450-1451lThis was a 31 years old man with H5 infection.He developed to ARDS also,and was administrated with invasive mechanical ventilation,but his clinical situa
10、tion was still unstable.On day 13 and 14 after onset of illness,he was administrated with 3 units of convalescent plasma.Jun 9,2006Jun 11,2006Jun 13,2006Ann Intern Med.2006;145:599-609.与对照组相比，恢复期血浆治疗对1919H1N1死亡率影响早期和晚期恢复期血浆治疗对1919H1N1死亡率的影响Ann Intern Med.2006;145:599-609.辅助治疗探求新方法激素辅助治疗的利与弊我国重症和危重症H
11、1患者的管理l25篇文献l406例，男208（51.2%），孕妇44（10.8%）l年龄:3M-72Yl治疗达菲401（98.8%）：75mgBid x 5；150mg Bid x 10激素306（75.4%）：40-500mg/d,3-10d or moreIVIG,小儿病例,1g/kg.d x 2恢复期血浆8（2%），7例治愈机械通气：无创41（10.1%），有创79（19.5%）ECMO：5例，2例存活lOutcome:治愈363（89.4%），病死43（10.6%）我国H5病例的临床管理l37 cases，F 21(56.8%），pregnant 4（10.8%）lAge:2Y-62Y
12、lManagement Oseltamivir 17（45.9%）：75mgBid x 5Corticosteroids 36（97.3%）：20-1000mg/d,3-10d or moreIVIG 21（56.8%）3-25g/d,1-44dConvalescent/vaccinated plasma 4（10.8%），all recoveredMechanical ventilation：NIPPV 18（48.6%），IPPV 29(78.4%)lOutcome:recovered 13（35.1%），died 24（64.9%）Am J Respir Crit Care Med Vo
13、l 183.pp 12001206,201140%83例2009H1N1感染所致ARDS患者激素使用状况Am J Respir Crit Care Med Vol 183.pp 12001206,201183例2009H1N1感染所致ARDS患者激素使用状况Am J Respir Crit Care Med Vol 183.pp 12001206,2011结论lno evidence of a beneficial effect of corticosteroids in patients with ARDS secondary to influenza pneumonia,but sugge
14、sts that very early(34Y1520 无统计学差异Frost 2007配对的队列对照研究在病死或入组前至少服用statin 90d76,232 中等剂量statin(4mg/day)可显著减少流感/肺炎死亡的发生，明显减少COPD死亡 Kwong 200910年 队 列对照研究65Y，接受流感疫苗2,240,638 Statins对肺炎住院具有保护作用,30d肺炎死亡率和所有原因死亡率Brett SJ,et al.Pre-admission statin use and in-hospital severity of 2009 pandemic influenza A(H1N
15、1)disease.PloS ONE 2011;6(4):e18120Frost FJ,et al.Influenza and COPD mortality protection as pleitropic,dose-dependent effects of statins.Frost FJ,et al.Influenza and COPD mortality protection as pleitropic,dose-dependent effects of statins.ChestChest 2007;131:1006-12.2007;131:1006-12.Kwong JC,et al
16、.Influenza morbidity and mortality in elderly patients receiving statins:a cohort study.Kwong JC,et al.Influenza morbidity and mortality in elderly patients receiving statins:a cohort study.PloS ONE PloS ONE 2009;4(11):e80872009;4(11):e8087肺炎时短期Statins治疗对死亡率的影响l1995-2006：9073例肺炎，年龄4090Y，1398例statin治
17、疗接受随访的风险人群数非Statin2927267524972376228521842103Statin847822784759724698674Douglas I,et al.BMJ 2011;342:d1642Douglas I,et al.BMJ 2011;342:d1642烷胺类药物l对新H1N1耐药，国外H5N1耐药l国内H5N1尚有效预防WHO SI-NI现状预防Vaccine Strains for the 201112 Influenza Seasonl201112 U.S.季节流感疫苗病毒株与2010-11相同A/California/7/2009(H1N1)-like an
18、tigensA/Perth/16/2009(H3N2)-like antigensB/Brisbane/60/2008-like antigens新A(H1N1)疫苗病毒株来源于2009流感大流行病毒株6M-8Y流感疫苗剂量儿童是否接种过1次以上疫苗第二次加强疫苗至少在4W以后接种接种1次疫苗是不是展望l有效抗病毒药物的使用有限，尤其是缺乏静脉抗病毒药物和早期干预治疗l特异性抗病毒药物的种类有限l危重症病例的抢救仍以对症支持为主l免疫疫苗接种仍然是避免大规模流行的有效预防手段THANK YOU FOR YOUR ATTENTION进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想
19、起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘
20、凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈
21、树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束