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1、专家讲座抗生素规范使用专家讲座抗生素规范使用主要内容主要内容n n正确认识抗菌素正确认识抗菌素n n合理使用抗菌素合理使用抗菌素n n优化抗菌素使用减少耐药优化抗菌素使用减少耐药n n常见耐药致病菌的防治对策常见耐药致病菌的防治对策抗菌素与抗生素和消炎药的区别抗菌素与抗生素和消炎药的区别 n n抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等n n 抗菌药物主要是杀灭细菌的抗菌药物主要是杀灭细菌的n n消炎药是针对微生物引起炎性反应，比如常消炎药是针对微生物引起炎性反应，比如常用的激素、消炎痛等药物
2、用的激素、消炎痛等药物 什么是抗生素什么是抗生素 n n抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生或人工合成的，能够杀灭在繁殖过程中产生或人工合成的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物。或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物。n n临临床床应应用用抗抗生生素素是是能能够够在在人人体体里里面面使使用用的的、毒性比较低、安全性比较高的药物。毒性比较低、安全性比较高的药物。n n抗抗生生素素的的作作用用就就是是抗抗击击感感染染人人体体的的微微生生物物，目目的的是是把把病病原原体体杀杀灭灭，控控制制疾疾病病，以以最最终终治治疗疾病。疗疾病。抗菌
3、药物的分类抗菌药物的分类1、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素2、氨基糖苷类抗生素、氨基糖苷类抗生素3、大环内酯类抗生素、大环内酯类抗生素4、多肽类抗生素、多肽类抗生素5、喹诺酮类抗生素、喹诺酮类抗生素6、四环素类抗生素、四环素类抗生素7、氯霉素类抗生素、氯霉素类抗生素8、林可霉素和克林霉素、林可霉素和克林霉素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环类单环类 氧头孢烯类氧头孢烯类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂青霉素类抗生素青霉素类抗生素（1 1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素）主
4、要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素 苄星青霉素、青霉素苄星青霉素、青霉素苄星青霉素、青霉素苄星青霉素、青霉素V V（苯氧甲基青霉素）。（苯氧甲基青霉素）。（苯氧甲基青霉素）。（苯氧甲基青霉素）。（2 2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药 敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3 3）广谱青霉
5、素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄 西林、阿莫西林；西林、阿莫西林；西林、阿莫西林；西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗 菌菌菌菌活活活活性性性性者者者者：哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林
6、林林、阿阿阿阿洛洛洛洛西西西西林林林林、美美美美洛洛洛洛西西西西林林林林头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但可被许多：对青霉素酶稳定，但可被许多：对青霉素酶稳定，但可被许多：对青霉素酶稳定，但可被许多革兰阴性菌产生的革兰阴性菌产生的革兰阴性菌产生的革兰阴性菌产生的-内酰胺酶破坏，仅用于产青内酰胺酶破坏，仅用于产青内酰胺酶破坏，仅用于产青内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋
7、头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋I I号号号号)头孢噻啶（先锋头孢噻啶（先锋头孢噻啶（先锋头孢噻啶（先锋IIII号号号号)头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋IVIV号号号号)头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋V V号号号号)头孢拉定（先锋头孢拉定（先锋头孢拉定（先锋头孢拉定（先锋VIVI号）号）号）号）第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类：对革兰阳性菌的活：对革兰阳性菌的活性与第一代相似，对革兰阴性菌的作用性与第一代相似，对革兰阴性菌的作用强于第一代，肾毒性较第一代小。强于第一代，肾毒性较第一代小。头孢孟多头孢
8、孟多 头孢呋新头孢呋新 头孢克罗头孢克罗 头孢丙烯头孢丙烯 头孢尼西头孢尼西 头孢雷特头孢雷特 头孢替安等。头孢替安等。.第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素：对革兰阳性菌作用逊于第一、：对革兰阳性菌作用逊于第一、：对革兰阳性菌作用逊于第一、：对革兰阳性菌作用逊于第一、二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用，代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用，代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用，代，其中一些药物有较强的抗绿脓
9、杆菌作用，肾毒性较第二代少见，肾毒性较第二代少见，肾毒性较第二代少见，肾毒性较第二代少见，头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 头孢地嗪头孢地嗪头孢地嗪头孢地嗪 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 第四代头孢菌素第四代头孢菌素：抗革兰阴性菌作用与第：抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似，但抗革兰阳性菌作用三代头孢菌素相似，但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素优于第三代头孢菌素头孢吡肟（头孢吡肟（马斯平马斯平）。）。其他其他-内酰胺类抗生素内
10、酰胺类抗生素头霉素类抗生素头霉素类抗生素：抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种对多种-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑头孢米诺头孢米诺.碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素：抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰内酰胺酶的细菌皆有良好作用。胺酶的细菌皆有良好作用。亚胺培南西司他丁（亚胺培南西司他丁（泰能泰能）美罗培南（美罗培南（美平美平）帕尼培南倍他美隆（帕尼培南倍他美隆（克倍宁克倍宁）单环类抗生素单环类抗生素：对革兰阴性菌作用强，对多种质粒介
11、导对革兰阴性菌作用强，对多种质粒介导和染色体介导的和染色体介导的-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。主要应用于临床的是氨曲南主要应用于临床的是氨曲南-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸、舒巴：包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。坦、他唑巴坦。氧头孢烯类抗生素氧头孢烯类抗生素：拉氧头孢、氟氧头孢。：拉氧头孢、氟氧头孢。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其它分枝杆菌属有作用。其它分枝杆菌属
12、有作用。链霉素、卡那霉素、妥布霉素等。链霉素、卡那霉素、妥布霉素等。庆大霉素、西索米星等。庆大霉素、西索米星等。半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星等。米星等。大环内酯类大环内酯类n n目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。n n大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、大环内酯类新品种（新大环
13、内酯类）有阿奇霉素、大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、尤克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、尤克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、尤克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、尤其对肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等非典型其对肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等非典型其对肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等非典型其对肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等非典型病原菌有良好的效果。病原菌有良好的效果。病原菌有良好的效果。病原菌有良好的效果。多肽类抗生素多肽类抗生素 抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常抗菌谱并不
14、广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：用的有：用的有：用的有：多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素：对各种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，：对各种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，：对各种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，：对各
15、种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，包括包括包括包括MRSAMRSA、MRSEMRSE和肠球菌。和肠球菌。和肠球菌。和肠球菌。替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁：用于各种严重的革兰阳性菌感染，包用于各种严重的革兰阳性菌感染，包用于各种严重的革兰阳性菌感染，包用于各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。者。者。者。杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球：对革兰阳
16、性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药n n喹诺酮类药物是国内发展最快的一类药物，目前已喹诺酮类药物是国内发展最快的一类药物，目前已喹诺酮类药物是国内发展最快的一类药物，目前已喹诺酮类药物是国内发展最快的一类药物，目前已分为四代分为四代分为四代分为四代n n对对对对G+G+球菌和球菌和球菌和球菌和G-G-杆菌、非典型病原菌、厌氧菌、结核杆菌、非典型病原菌、厌氧菌、结核杆菌、非典型病原菌、厌氧菌、结核杆菌、非典型病原菌、厌
17、氧菌、结核菌均有一定的效果菌均有一定的效果菌均有一定的效果菌均有一定的效果n n临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。环丙沙星等。环丙沙星等。环丙沙星等。n n近年来研制的新品种如左氧氟沙星、加替沙星、莫近年来研制的新品种如左氧氟沙星、加替沙星、莫近年来研制的新品种如左氧氟沙星、加替沙星、莫近年来研制的新品种如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性西沙星等对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性西沙星等对肺炎链球菌、化脓
18、性链球菌等革兰阳性西沙星等对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。四环素类抗生素四环素类抗生素抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类
19、敏的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感。感。主要用药包括：金霉素、土霉素、四环主要用药包括：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素和米诺环素等。和米诺环素等。氯霉素类抗生素氯霉素类抗生素为广谱抑菌剂，一般对革兰阴性菌作用为广谱抑菌剂，一般对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强。梅毒螺旋体、钩端螺旋较革兰阳性菌强。梅毒螺旋体、钩端螺旋体、支原体、衣原体等也敏感。对分枝杆体、支原体、衣原体等也敏感。对分枝杆菌、病毒、真菌和原虫无效。菌、病毒、真菌和原虫无效。主要应用的有主要应用的有氯霉素氯霉素和和甲砜霉素甲砜霉素。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素
20、对金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球对金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具有极强的抗菌活性。各种厌氧菌球菌均具有极强的抗菌活性。各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌及大多数放线菌属对本类药物敏感。及大多数放线菌属对本类药物敏感。抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理 抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人（或其它高等动植物）没有细菌有而人
21、（或其它高等动植物）没有细菌有而人（或其它高等动植物）没有细菌有而人（或其它高等动植物）没有”的机制的机制的机制的机制进行杀伤，有进行杀伤，有进行杀伤，有进行杀伤，有4 4大类作用机理：大类作用机理：大类作用机理：大类作用机理：n n阻碍细菌阻碍细菌阻碍细菌阻碍细菌细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环的合成，导致细菌在低渗透压环的合成，导致细菌在低渗透压环的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是要是要是要是-内酰胺类抗生
22、素。哺乳动物的细胞没有细内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。胞壁，不受这类药物的影响。胞壁，不受这类药物的影响。胞壁，不受这类药物的影响。n n与细菌与细菌与细菌与细菌细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透相互作用，增强细菌细胞膜的通透相互作用，增强细菌细胞膜的通透相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡
23、失调而死。以这种方式质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理n n与与与与细菌核糖体细菌核糖体细菌核糖体细菌核糖体或其反应底物（如或其反应底物（如或其反应底物（如或其反应底物（如tRNAtRNA、mRNAmRNA）相互所用，抑制蛋白质的合成相互所用，抑制蛋白质的合成相互所用，抑制蛋白质的合成相互所用，抑制蛋白质的合成这意味着细胞这意
24、味着细胞这意味着细胞这意味着细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。n n阻碍细菌阻碍细菌阻碍细菌阻碍细菌DNADNA的复制和转录的复制和转
25、录的复制和转录的复制和转录，阻碍，阻碍，阻碍，阻碍DNADNA复制将导复制将导复制将导复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNADNA转录成转录成转录成转录成mRNAmRNA则导致后续的则导致后续的则导致后续的则导致后续的mRNAmRNA翻译合成蛋白的过程翻译合成蛋白的过程翻译合成蛋白的过程翻译合成蛋白的过程受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。剂喹诺酮类（
26、如氧氟沙星）。剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。抗菌药物的毒性反应抗菌药物的毒性反应n n神经系统毒性反应神经系统毒性反应神经系统毒性反应神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G G或半合成青霉素或或半合成青霉素或或半合成青霉素或或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉引
27、起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素可引起精神病反应等。素可引起精神病反应等。素可引起精神病反应等。素可引起精神病反应等。n n造血系统毒性反应造血系统毒性反应造血系统毒性反应造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。氨苄青霉素链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。氨苄青霉素链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。氨苄青霉素链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。
28、庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素4 4、5 5、6 6可引起白细胞减可引起白细胞减可引起白细胞减可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。性细胞增加。性细胞增加。性细胞增加。n n肝、肾毒性反应肝、肾毒性反应肝、肾毒性反应肝、肾毒性反应：大环内酯类、喹诺酮类可致肝脏损害，：大环内酯类、喹诺酮类可致肝脏损害，：大环内酯类、喹诺酮类可致肝
29、脏损害，：大环内酯类、喹诺酮类可致肝脏损害，氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。抗菌药物的毒性反应抗菌药物的毒性反应n n胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。大环内脂类中以红霉素类呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。大环内脂类中以红霉素类呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。大环内脂类中以红霉素类呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。大环内脂
30、类中以红霉素类最明显，四环素类和利福平偶可致胃溃疡。最明显，四环素类和利福平偶可致胃溃疡。最明显，四环素类和利福平偶可致胃溃疡。最明显，四环素类和利福平偶可致胃溃疡。n n菌群失调菌群失调菌群失调菌群失调：引起维生素：引起维生素：引起维生素：引起维生素K K、B B 族缺乏；也可引起二重感族缺乏；也可引起二重感族缺乏；也可引起二重感族缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。急性染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。急性染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。急性染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉
31、素引起出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后
32、引起肛泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。抗菌药物的毒性反应抗菌药物的毒性反应n n抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应一一一一般般般般分分分分为为为为过过过过敏敏敏敏性性性性休休休休克克克克、血血血血清清清清病病病病型型型型反反反反应应应应、药药药药热热热热、皮皮皮皮疹疹疹疹、血血血血管管管管神神神神经经经经性
33、性性性水水水水肿肿肿肿和和和和变变变变态态态态反应性心肌损害等。反应性心肌损害等。反应性心肌损害等。反应性心肌损害等。n n抗抗抗抗生生生生素素素素后后后后遗遗遗遗效效效效应应应应是是是是指指指指停停停停药药药药后后后后的的的的后后后后遗遗遗遗生生生生物物物物效效效效应应应应，如如如如链链链链毒毒毒毒素素素素引引引引起起起起的的的的永永永永久久久久性性性性耳耳耳耳聋聋聋聋。利利利利福福福福平平平平的的的的致致致致畸畸畸畸率率率率为为为为4.3%4.3%，氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、灰灰灰灰黄黄黄黄霉霉霉霉素素素素和和和和某某某某些些些些抗抗抗抗肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤抗抗抗抗生生生生素素素素有有有有致突
34、变和致癌作用等。致突变和致癌作用等。致突变和致癌作用等。致突变和致癌作用等。细菌耐药性细菌耐药性n n细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性（Resistanceto Resistanceto Drug Drug）又又又又称称称称抗抗抗抗药药药药性性性性，系系系系指指指指细细细细菌菌菌菌对对对对于于于于抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物作作作作用用用用的的的的耐耐耐耐受受受受性性性性，耐耐耐耐药药药药性性性性一一一一旦产生，药物的治疗作用就明显下降。旦产生，药物的治疗作用就明显下降。旦产生，药物的治疗作用就明显下降。旦产生，药物的治疗作用就明显下降。n n耐耐耐耐药药药药性性性性根根根根据据据
35、据其其其其发发发发生生生生原原原原因因因因可可可可分分分分为为为为天天天天然然然然耐耐耐耐药药药药性性性性和和和和获获获获得得得得耐药性耐药性耐药性耐药性n n天然耐药性又称固有耐药性，是由细菌染色体基因决定、天然耐药性又称固有耐药性，是由细菌染色体基因决定、天然耐药性又称固有耐药性，是由细菌染色体基因决定、天然耐药性又称固有耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对代代相传，不会改变的，如链球菌对代代相传，不会改变的，如链球菌对代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素天天天天然耐药；肠道然耐药；肠道然耐药；肠道然耐
36、药；肠道G-G-杆菌对青霉素天然耐药；杆菌对青霉素天然耐药；杆菌对青霉素天然耐药；杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对对对对多数抗生素均不敏感。多数抗生素均不敏感。多数抗生素均不敏感。多数抗生素均不敏感。n n获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如通过改变自身的代
37、谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄金黄金黄金黄色葡萄球菌色葡萄球菌色葡萄球菌色葡萄球菌产生产生产生产生-内酰胺酶类抗生素耐药。内酰胺酶类抗生素耐药。内酰胺酶类抗生素耐药。内酰胺酶类抗生素耐药。n n细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。细
38、菌的耐药机制细菌的耐药机制1.1.使抗菌素分解或失去活性：使抗菌素分解或失去活性：使抗菌素分解或失去活性：使抗菌素分解或失去活性：细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生一一一一种种种种或或或或多多多多种种种种水水水水解解解解酶酶酶酶或或或或钝钝钝钝化化化化酶酶酶酶来来来来水水水水解解解解或或或或修修修修饰饰饰饰进进进进入入入入细细细细菌内的抗菌素使之失去生物活性。菌内的抗菌素使之失去生物活性。菌内的抗菌素使之失去生物活性。菌内的抗菌素使之失去生物活性。如如如如：细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生的的的的-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶能能能能使使使使含含含含-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺环环环环的的的的
39、抗抗抗抗生生生生素素素素分分分分解解解解；细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生的的的的钝钝钝钝化化化化酶酶酶酶（磷磷磷磷酸酸酸酸转转转转移移移移酶酶酶酶、核核核核酸酸酸酸转转转转移移移移酶酶酶酶、乙乙乙乙酰酰酰酰转移酶）使氨基糖苷类抗菌素失去抗菌活性。转移酶）使氨基糖苷类抗菌素失去抗菌活性。转移酶）使氨基糖苷类抗菌素失去抗菌活性。转移酶）使氨基糖苷类抗菌素失去抗菌活性。2.2.使抗菌药物作用的靶点发生改变：使抗菌药物作用的靶点发生改变：使抗菌药物作用的靶点发生改变：使抗菌药物作用的靶点发生改变：由由由由于于于于细细细细菌菌菌菌自自自自身身身身发发发发生生生生突突突突变变变变或或或或细细细细菌菌菌菌
40、产产产产生生生生某某某某种种种种酶酶酶酶的的的的修修修修饰饰饰饰使使使使抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素的的的的作作作作用用用用靶靶靶靶点点点点（如如如如核核核核酸酸酸酸或或或或核核核核蛋蛋蛋蛋白白白白）的的的的结结结结构构构构发发发发生生生生变变变变化化化化，使使使使抗抗抗抗菌菌菌菌药物无法发挥作用。药物无法发挥作用。药物无法发挥作用。药物无法发挥作用。如如如如：耐耐耐耐甲甲甲甲氧氧氧氧西西西西林林林林的的的的金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌是是是是通通通通过过过过对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合部部部部位位位位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致。进行修饰，使细菌对药物
41、不敏感所致。进行修饰，使细菌对药物不敏感所致。进行修饰，使细菌对药物不敏感所致。细菌的耐药机制细菌的耐药机制3.3.细胞特性的改变：细胞特性的改变：细胞特性的改变：细胞特性的改变：细细细细菌菌菌菌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜渗渗渗渗透透透透性性性性的的的的改改改改变变变变或或或或其其其其它它它它特特特特性性性性的的的的改改改改变变变变使使使使抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物无无无无法进入细胞内。法进入细胞内。法进入细胞内。法进入细胞内。4.4.细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细
42、胞：细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生的的的的一一一一种种种种主主主主动动动动运运运运输输输输方方方方式式式式，将将将将进进进进入入入入细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的药药药药物物物物泵泵泵泵出出出出至胞外。至胞外。至胞外。至胞外。5.5.改变代谢途径：改变代谢途径：改变代谢途径：改变代谢途径：如如如如磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药与与与与对对对对氨氨氨氨基基基基苯苯苯苯甲甲甲甲苯苯苯苯酸酸酸酸（PABAPABA），竞竞竞竞争争争争二二二二氢氢氢氢喋喋喋喋酸酸酸酸合合合合成成成成酶酶酶酶而而而而产产产产生生生生抑抑抑抑菌菌菌菌作作作作用用用用。再再再再如如如如，金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄
43、球球球球菌菌菌菌多多多多次次次次接接接接触触触触磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药后后后后，其其其其自自自自身身身身的的的的PABA PABA 产产产产量量量量增增增增加加加加，可可可可达达达达原原原原敏敏敏敏感感感感菌菌菌菌产产产产量量量量的的的的20100 20100 倍倍倍倍，后后后后者者者者与与与与磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药竞竞竞竞争争争争二二二二氢氢氢氢喋喋喋喋酸酸酸酸合合合合成成成成酶酶酶酶，使使使使磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药的作用下降甚至消失。的作用下降甚至消失。的作用下降甚至消失。的作用下降甚至消失。主要内容主要内容n n正确认识抗菌素正确认识抗菌素n n合理使用抗菌素合理使用抗菌素n n优
44、化抗菌素使用减少耐药优化抗菌素使用减少耐药n n常见耐药致病菌的防治对策常见耐药致病菌的防治对策n n合合理理使使用用抗抗菌菌素素的的临临床床药药理理概概念念为为安安全全有有效效使使用用抗抗生生素素，即即在在安安全全的的前前提提下下确确保保有有效，是合理使用抗菌素的基本原则。效，是合理使用抗菌素的基本原则。n n临临床床医医师师都都应应基基本本了了解解抗抗菌菌素素在在应应用用过过程程中可能出现的不良反应。中可能出现的不良反应。n n合合理理使使用用抗抗菌菌素素需需具具体体分分析析制制定定个个体体化化治治疗方案。疗方案。抗菌药物的临床选择抗菌药物的临床选择 n n首先要有一个相对明确的诊断方向：
45、根据患者症首先要有一个相对明确的诊断方向：根据患者症首先要有一个相对明确的诊断方向：根据患者症首先要有一个相对明确的诊断方向：根据患者症状、体征、实验室检查及影像学结果进行判断，状、体征、实验室检查及影像学结果进行判断，状、体征、实验室检查及影像学结果进行判断，状、体征、实验室检查及影像学结果进行判断，感染感染感染感染/非感染？细菌非感染？细菌非感染？细菌非感染？细菌/病毒病毒病毒病毒/真菌？真菌？真菌？真菌？n n经验性用药前应了解患者所处感染环境、既往用经验性用药前应了解患者所处感染环境、既往用经验性用药前应了解患者所处感染环境、既往用经验性用药前应了解患者所处感染环境、既往用药情况及过敏
46、史，尽可能先送细菌涂片检查，大药情况及过敏史，尽可能先送细菌涂片检查，大药情况及过敏史，尽可能先送细菌涂片检查，大药情况及过敏史，尽可能先送细菌涂片检查，大致确定致确定致确定致确定G+G+球菌球菌球菌球菌/G-/G-杆菌？以使抗生素的选择更具杆菌？以使抗生素的选择更具杆菌？以使抗生素的选择更具杆菌？以使抗生素的选择更具有针对性有针对性有针对性有针对性n n要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗菌素都有不同要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗菌素都有不同要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗菌素都有不同要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗菌素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其的作用特点，因此所选的药物的抗菌
47、谱务必使其的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。浪费钱财，又延误病情。浪费钱财，又延误病情。浪费钱财，又延误病情。n n熟悉所用抗菌药物的类别、机理、适应症、用法用量、不良反熟悉所用抗菌药物的类别、机理、适应症、用法用量、不良反熟悉所用抗菌药物的类别、机理、适应症、用法用量、不良反熟悉所用抗菌药物的类别、机理、适应症、用法用量、不良反应、配伍禁忌等。应、配伍禁忌
48、等。应、配伍禁忌等。应、配伍禁忌等。n n严格控制预防性抗菌药物的使用，发热原因不明者，在查明病严格控制预防性抗菌药物的使用，发热原因不明者，在查明病严格控制预防性抗菌药物的使用，发热原因不明者，在查明病严格控制预防性抗菌药物的使用，发热原因不明者，在查明病原学之前，慎用抗生素。原学之前，慎用抗生素。原学之前，慎用抗生素。原学之前，慎用抗生素。n n注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。n n积极寻找病原学依据，根据药敏结果选择敏感抗菌药物积极寻找病原学依据，根据药
49、敏结果选择敏感抗菌药物积极寻找病原学依据，根据药敏结果选择敏感抗菌药物积极寻找病原学依据，根据药敏结果选择敏感抗菌药物n n严格掌握联合使用抗菌药物的指征：单用一种抗菌药物不能控严格掌握联合使用抗菌药物的指征：单用一种抗菌药物不能控严格掌握联合使用抗菌药物的指征：单用一种抗菌药物不能控严格掌握联合使用抗菌药物的指征：单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合性感染、顽固性感染及需长期用药防止细制的严重感染、混合性感染、顽固性感染及需长期用药防止细制的严重感染、混合性感染、顽固性感染及需长期用药防止细制的严重感染、混合性感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗
50、菌药物，应菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应以达到协同或相加的作用、减少剂量、避免加重毒副作用以及以达到协同或相加的作用、减少剂量、避免加重毒副作用以及以达到协同或相加的作用、减少剂量、避免加重毒副作用以及以达到协同或相加的作用、减少剂量、避免加重毒副作用以及防止或延缓耐药菌株产生为目的。防止或延缓耐药菌株产生为目的。防止或延缓耐药菌株产生为目的。防止或延缓耐药菌株产生为目的。滥用抗生素的后果滥用抗生素的后果 n n第一是药品本身的不良反应。第一是药品本身的不良反应。