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1、全程脑保护概念在颈动脉内膜剥脱手术中应用的临床研究 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望l l脑脑中中风风是一个可怕的名字，它意味着部分是一个可怕的名字，它意味着部分病人因此将走完自己的人生道路，部分病病人因此将走完自己的人生道路，部分病人将伴随着病床度人将伴随着病床度过过漫漫长长的的岁岁月。椐月。椐9494年年统计统计：我国每年：我国每年脑脑中中风风新新发发病人病人为为150150万，万，累累计计幸存者幸存者约约有千万人。在欧美国家中有千万人。在欧美国
2、家中脑脑中中风发风发病率病率为为200/10200/10万，其中万，其中20%20%为为出血所出血所致，致，80%80%为为缺血所致。缺血所致。l l经过五十余年、多项大规模研究，如北美经过五十余年、多项大规模研究，如北美有症状性颈内动脉内膜切除术试验（有症状性颈内动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Edarterectomy Trial，NASCET）、欧洲）、欧洲颈动脉外科试验（颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）外科早期干预能有效预防和外科早期干预能有效预防和外科早期干预能有效预防和
3、外科早期干预能有效预防和降低缺血性脑中风发生率降低缺血性脑中风发生率降低缺血性脑中风发生率降低缺血性脑中风发生率颈动脉斑块颈动脉斑块颈动脉斑块颈动脉斑块脑梗塞灶脑梗塞灶脑梗塞灶脑梗塞灶但是严重的危害时刻存在但是严重的危害时刻存在但是严重的危害时刻存在但是严重的危害时刻存在高灌注后脑高灌注后脑高灌注后脑高灌注后脑出血和水肿出血和水肿出血和水肿出血和水肿对对于于患患有有颈颈动动脉脉狭狭窄窄或或闭闭塞塞疾疾病病的的病病人人，CEA手手术术的的关关键键意意义义在在于于预预防防脑脑中中风风的的发发生生。有有相相当当数数量量的的病病人人在在手手术术前前没没有有或或仅仅有有轻轻度度的的临临床床症症状状。如如
4、果果由由于于手手术术本本身身造造成成手手术术后后出出现现较较为为严严重重的的合合并并症症，医医生生则则变成极为被动和尴尬。变成极为被动和尴尬。因此降低因此降低因此降低因此降低 CEA CEA手术的并发症，提高疗效是手术的并发症，提高疗效是手术的并发症，提高疗效是手术的并发症，提高疗效是迫在眉睫的！迫在眉睫的！迫在眉睫的！迫在眉睫的！评估病人发生评估病人发生评估病人发生评估病人发生CHSCHSCHSCHS的风险，控制和减少术前高危因素。保的风险，控制和减少术前高危因素。保的风险，控制和减少术前高危因素。保的风险，控制和减少术前高危因素。保护颈部，防止外力引起栓子脱落，短期内发生卒中。护颈部，防止
5、外力引起栓子脱落，短期内发生卒中。护颈部，防止外力引起栓子脱落，短期内发生卒中。护颈部，防止外力引起栓子脱落，短期内发生卒中。l l有研究报告有研究报告:行颈动脉造影和支架植入过程行颈动脉造影和支架植入过程中几乎在每位病人中都会发生几十块乃至中几乎在每位病人中都会发生几十块乃至几百块微小动脉斑块或附壁血栓的脱落。几百块微小动脉斑块或附壁血栓的脱落。l l因此在进行术前各种检查和准备过程中，因此在进行术前各种检查和准备过程中，应该增加对病人脑保护意识，尽量减少对应该增加对病人脑保护意识，尽量减少对病变部位颈动脉的刺激，绝不能把脑保护病变部位颈动脉的刺激，绝不能把脑保护单纯理解为仅在手术中进行单纯
6、理解为仅在手术中进行尽量减少脑低灌注或缺血，防止因缺血缺氧引起血管壁尽量减少脑低灌注或缺血，防止因缺血缺氧引起血管壁尽量减少脑低灌注或缺血，防止因缺血缺氧引起血管壁尽量减少脑低灌注或缺血，防止因缺血缺氧引起血管壁“脆性脆性脆性脆性”增加，术后抵抗过度灌注的能力下降。增加，术后抵抗过度灌注的能力下降。增加，术后抵抗过度灌注的能力下降。增加，术后抵抗过度灌注的能力下降。CEA手术：局部麻醉？全身麻醉？手术：局部麻醉？全身麻醉？局部麻醉局部麻醉 优点优点:医生可以通过术中阻断颈动脉医生可以通过术中阻断颈动脉3-5分分钟后对病人进行唤醒和肢体运动的观察，钟后对病人进行唤醒和肢体运动的观察，从而直观、准
7、确的了解颈动脉阻断后病人从而直观、准确的了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经损伤情况。颅内的血液供应和神经损伤情况。缺点缺点:由于一些病人的恐慌和不合作可能造由于一些病人的恐慌和不合作可能造成某些副损伤，增加手术难度，同时术中成某些副损伤，增加手术难度，同时术中病人时常出现高血压病人时常出现高血压。l l全身麻醉优点：全身麻醉优点：全身麻醉优点：全身麻醉优点：l l 、病人的呼吸功能可以得到安全控制。、病人的呼吸功能可以得到安全控制。、病人的呼吸功能可以得到安全控制。、病人的呼吸功能可以得到安全控制。l l 、麻醉药物可以增加脑部血液供应，降低基、麻醉药物可以增加脑部血液供应，降低基、麻醉
8、药物可以增加脑部血液供应，降低基、麻醉药物可以增加脑部血液供应，降低基础代谢，最终提高大脑对颈动脉阻断后的耐受能础代谢，最终提高大脑对颈动脉阻断后的耐受能础代谢，最终提高大脑对颈动脉阻断后的耐受能础代谢，最终提高大脑对颈动脉阻断后的耐受能力。力。力。力。l l 、外科医生可以在病人安静的环境下从容操、外科医生可以在病人安静的环境下从容操、外科医生可以在病人安静的环境下从容操、外科医生可以在病人安静的环境下从容操作。作。作。作。l l缺点是：手术中医生必须借助某些监测手段，间缺点是：手术中医生必须借助某些监测手段，间缺点是：手术中医生必须借助某些监测手段，间缺点是：手术中医生必须借助某些监测手段
9、，间接了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经接了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经接了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经接了解颈动脉阻断后病人颅内的血液供应和神经损伤情况损伤情况损伤情况损伤情况。返流压测定返流压测定术中术中TCDTCD监测监测术前调试术前调试术前调试术前调试 术中探头位置术中探头位置术中探头位置术中探头位置阻断前颈动脉血流情况阻断前颈动脉血流情况阻断前颈动脉血流情况阻断前颈动脉血流情况阻断颈动脉后血流减少阻断颈动脉后血流减少阻断颈动脉后血流减少阻断颈动脉后血流减少颈动脉转流后脑血流明显改善颈动脉转流后脑血流明显改善控制血压在适当水平，降低脑代谢，镇静，激素，控制血压
10、在适当水平，降低脑代谢，镇静，激素，控制血压在适当水平，降低脑代谢，镇静，激素，控制血压在适当水平，降低脑代谢，镇静，激素，TCDTCDTCDTCD结结结结果指导药物治疗，辅以其他必要治疗。果指导药物治疗，辅以其他必要治疗。果指导药物治疗，辅以其他必要治疗。果指导药物治疗，辅以其他必要治疗。手术后每天两次测脑血流情况指导用药手术后每天两次测脑血流情况指导用药手术后颈动脉血管痉挛手术后颈动脉血管痉挛手术后颈动脉血流恢复正常手术后颈动脉血流恢复正常82828282例病人，除例病人，除例病人，除例病人，除1 1 1 1例在术前做例在术前做例在术前做例在术前做TCDTCDTCDTCD检查后出现频繁检查
11、后出现频繁检查后出现频繁检查后出现频繁TIATIATIATIA发作，被迫急诊发作，被迫急诊发作，被迫急诊发作，被迫急诊CEACEACEACEA手术外，其他病例均择期行手术外，其他病例均择期行手术外，其他病例均择期行手术外，其他病例均择期行CEACEACEACEA手术手术手术手术。手术成功率，围手术期死亡率。手术成功率，围手术期死亡率。手术成功率，围手术期死亡率。手术成功率，围手术期死亡率。结果结果76622662056010203040506070CHS转流转流补片补片有有无无术后术后TCDTCD评价结果评价结果 MFVMFVMFVMFV增加幅度增加幅度增加幅度增加幅度（大脑中动脉）（大脑中动脉）（大脑中动脉）（大脑中动脉）例例例例数数数数 所占所占所占所占百分百分百分百分比比比比有症状有症状有症状有症状的例数的例数的例数的例数 术前平术前平术前平术前平均狭窄均狭窄均狭窄均狭窄率率率率 100%90%90%400%400%1 1 1.7%1.7%0 090%90%8282例病人术后脑缺血症状消失例病人术后脑缺血症状消失,TCD,TCD复查大脑中复查大脑中动脉的平均血流速度（动脉的平均血流速度（Mean Flow VolecityMean Flow Volecity，MFVMFV）显示脑血流得到明显改善。）显示脑血流得到明显改善。谢 谢