《慢性阻塞性肺疾病诊治指南 吉林大学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病诊治指南 吉林大学.ppt（95页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南 吉林大学 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望目目 录录一、前言一、前言二、二、COPD与其他相关疾病的区别与其他相关疾病的区别三、发病机制三、发病机制四、病理四、病理五、病理生理五、病理生理六、危险因素六、危险因素 目目 录录七、临床表现七、临床表现八、实验室检查及其他检测指标八、实验室检查及其他检测指标九、诊断与鉴别诊断九、诊断与鉴别诊断十、严重程度分级十、严重程度分级十一、十一、COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗十二、十
2、二、COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗一、前言一、前言 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD)目前居全球死亡原因的目前居全球死亡原因的第第第第4 4 4 4位位位位，世界银行世，世界银行世界卫生组织公布，至界卫生组织公布，至2020年年COPD将位居世界疾病经济负担的将位居世界疾病经济负担的第第第第5 5 5 5位位位位。在我国，在我国，40岁以上人群岁以上人群COPD患病率为患病率为8.2%8.2%。2001年年4月美国国立心、肺、血液研究所月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和和WHO共同发表了共同发表了慢慢慢慢性阻塞性肺疾病全球倡议性阻塞性肺疾病全球倡议
3、性阻塞性肺疾病全球倡议性阻塞性肺疾病全球倡议(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)。我国于我国于1997年制定了年制定了COPD诊治规范诊治规范(草案草案)，并于，并于2002年制定了年制定了慢慢慢慢性阻塞性肺疾病诊治指南性阻塞性肺疾病诊治指南性阻塞性肺疾病诊治指南性阻塞性肺疾病诊治指南。本次是对本次是对2002年年COPD诊治指南的最新修订。诊治指南的最新修订。1、COPD定义定义2、肺功能检查对确定气流受限的重要意义、肺功能检查对确定气流受限的重要意义3、COPD与慢性支气管炎和肺气肿的关系与慢性支气管炎和
4、肺气肿的关系4、哮喘与、哮喘与COPD 的区别的区别5、COPD与其他相关疾病与其他相关疾病二、二、COPDCOPD与其他相关疾病的区别与其他相关疾病的区别二、二、COPD与其他相关疾病的区别与其他相关疾病的区别1、定义、定义 COPD是一种具有气流受限特征的是一种具有气流受限特征的可以预防和治可以预防和治疗疗的疾病，气流受限的疾病，气流受限不完全可逆不完全可逆、呈、呈进行性发展进行性发展，与，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起主要累及肺脏，但也可引起全身全身(或或称肺外称肺外)的不良效
5、应。的不良效应。二、二、COPD与其他相关疾病的区别与其他相关疾病的区别2、肺功能检查对确定气流受限的重要意义、肺功能检查对确定气流受限的重要意义 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV(FEV1 1)用力肺活用力肺活量量(FVC)70(FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。二、二、COPD与其他相关疾病的区别与其他相关
6、疾病的区别3、COPD与慢性支气管炎和肺气肿的关系与慢性支气管炎和肺气肿的关系 慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续个月以上，并连续2年者。年者。肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出
7、现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有。如患者只有“慢性支气管炎慢性支气管炎”和和(或或)“肺气肺气肿肿”，而无气流受限，则不能诊断为，而无气流受限，则不能诊断为COPD。4、哮喘与、哮喘与COPD 的区别的区别二、二、COPD与其他相关疾病的区别与其他相关疾病的区别都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制、临床表现以及都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制、临床表现以及对治疗的反应性有明显差异；对治疗的反应性有明显差异；大多数哮喘患者的气流受限具大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性有显著的可逆性有显著的可逆性有显著的可逆性，是其不，是其不同于同于COPD的
8、一个关键特征；的一个关键特征；部分哮喘患者随着病程延长，导致气流受限的可逆性明部分哮喘患者随着病程延长，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与显减小，临床很难与COPD相鉴别。相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者。和哮喘可以发生于同一位患者。二、二、COPD与其他相关疾病的区别与其他相关疾病的区别5、COPD与其他相关疾病与其他相关疾病 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细
9、支气管炎等，均不属于管炎等，均不属于COPD。三、发病机制三、发病机制COPD的发病机制尚未完全明了。的发病机制尚未完全明了。以气道、肺实质和肺血管的以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症慢性炎症为特征：为特征：炎症细胞：肺泡巨噬细胞、炎症细胞：肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞(尤其是尤其是CD8+)和中性粒细胞、和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞。嗜酸性粒细胞。炎症介质：白三烯炎症介质：白三烯B4(LTB4)、白细胞介素、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。和其他介质。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡；肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡；氧化与抗氧化失衡；氧化与抗氧化失衡；自主神
10、经系统功能紊乱自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常如胆碱能神经受体分布异常)。发病机制发病机制1、COPD特征性的病理学改变特征性的病理学改变 2、COPD患者典型的肺实质破坏患者典型的肺实质破坏3、COPD肺血管的改变特征肺血管的改变特征 四、病理四、病理病理病理1、COPD特征性的病理学改变特征性的病理学改变在在中央气道中央气道中央气道中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在在外周气道外周气道外周气道外周气道，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复，慢性炎症导致气道壁损伤和修复
11、过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。固定性气道阻塞。肺肺血管血管血管血管系统受累。系统受累。病理病理2、COPD患者典型的肺实质破坏患者典型的肺实质破坏典型的肺实质破坏表现为典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿，涉及呼，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情发展，可弥漫分布于全肺，并有
12、肺毛细血管床的病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。破坏。病理病理3、COPD肺血管的改变特征肺血管的改变特征 COPD肺血管的改变以肺血管的改变以血管壁的增厚血管壁的增厚血管壁的增厚血管壁的增厚为特征，这为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。使血管壁增厚。COPD晚期继发肺心病时，部分患者晚期继发肺心病时，部分患者可见可见多发性肺细
13、小动脉原位血栓形成多发性肺细小动脉原位血栓形成多发性肺细小动脉原位血栓形成多发性肺细小动脉原位血栓形成。五、病理生理五、病理生理病理生理病理生理黏液高分泌、纤毛功能失调黏液高分泌、纤毛功能失调气流受限、肺过度充气、气体交换异常气流受限、肺过度充气、气体交换异常肺动脉高压，慢性肺源性心脏病及右心衰竭肺动脉高压，慢性肺源性心脏病及右心衰竭全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良六、危险因素六、危险因素1、个体因素、个体因素2、环境因素、环境因素危险因素危险因素1、个体因素、个体因素1-抗胰蛋白酶缺乏。重度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟抗胰
14、蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。者的肺气肿形成有关。气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。危险因素危险因素2、环境因素、环境因素吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质空气污染空气污染感染感染社会经济地位社会经济地位七、临床表现七、临床表现1、症状、症状2、病史特征、病史特征 3、体征、体征 临床表现临床表现1症状：症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。慢性咳嗽：通常为首发症状。(2)咳痰咳痰(3)气短或呼吸困难：这是气短或呼吸困难：这是COPD的的标志性症状标志性症状。(4)喘息和胸闷：不是喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。
15、的特异性症状。(5)全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。临床表现临床表现2病史：病史：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：家族史：COPD有家族聚集倾向。有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季
16、节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺源性心脏病史：慢性肺源性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和后期出现低氧血症和(或或)高高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。3体征：体征：COPD早期体征可不明显。早期体征可不明显。(1)视诊及触诊：桶状胸；常见呼吸变浅快，辅助呼吸肌如斜视诊及触诊：桶状胸；常见呼吸变浅快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；
17、患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮
18、。部心音较清晰响亮。临床表现临床表现八、实验室检查及其他检测指标八、实验室检查及其他检测指标1 1 1 1、肺功能检查、肺功能检查、肺功能检查、肺功能检查2 2 2 2、胸部、胸部、胸部、胸部X X X X线检查线检查线检查线检查3 3 3 3、胸部、胸部、胸部、胸部CTCTCTCT检查检查检查检查4 4 4 4、血气分析检查、血气分析检查、血气分析检查、血气分析检查5 5 5 5、其他检查、其他检查、其他检查、其他检查实验室检查及其他检测指标实验室检查及其他检测指标1肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标。肺功能检查是判断气流受限的客观指标。FEV1 FVC是是COPD的
19、一项敏感指标，可检出轻度气流受限。的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标。占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标。吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEVFEVFEVFEV1 1 1 1FVC70FVC70FVC70FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限者，可确定为不能完全可逆的气流受限者，可确定为不能完全可逆的气流受限者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量肺总量(TLC)、功能残气量、功能残气量(FRC)和残气容积和残气容积(RV)增高，增高，RVTLC增高，肺活量增高，肺活量(VC)减低
20、。减低。可有一氧化碳弥散量可有一氧化碳弥散量(DLCO)降低，降低，DLCO与肺泡通气量与肺泡通气量(VA)之比之比(DLCOVA)比单纯比单纯DLCO更敏感。更敏感。深吸气量深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，是潮气量与补吸气量之和，ICTLC是反映肺过度膨胀的指标，它在反映是反映肺过度膨胀的指标，它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。生存率上具有意义。实验室检查及其他检测指标实验室检查及其他检测指标2胸部胸部X线检查：线检查：对确定肺部并发症及与其他疾病鉴别有重要意义。对确定肺部并发症及与其他疾病鉴别有重要意义。非特征性改变：非特征性改变：肺
21、纹理增多、紊乱肺纹理增多、紊乱肺纹理增多、紊乱肺纹理增多、紊乱；主要主要X线征：线征：肺过度充气肺过度充气肺过度充气肺过度充气（肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，（肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成）。肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成）。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时：肺动脉高压征及右心增大征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时：肺动脉高压征及右心增大征。实验室检查及其他检测指标实验室检查及其
22、他检测指标3胸部胸部CT检查：检查：CT检查一般不作为常规检查，在鉴别诊断时有益。检查一般不作为常规检查，在鉴别诊断时有益。高分辨率高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。实验室检查及其他检测指标实验室检查及其他检测指标4动脉血气分析：动脉血气分析：血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，
23、低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面呼吸空气时动脉呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面呼吸空气时动脉血氧分压血氧分压(PaO2)50mmHg。实验室检查及其他检测指标实验室检查及其他检测指标5其他实验室检查：其他实验室检查：血常规：继发性红细胞增多症；白细胞变化血常规：继发性红细胞增多症；白细胞变化痰培养：痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、痰培养：痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。九、诊断与鉴别诊断九、诊断与鉴别诊
24、断1 1、全面采集病史进行评估、全面采集病史进行评估 2 2、诊断、诊断 3 3、鉴别诊断、鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、全面采集病史进行评估、全面采集病史进行评估症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、既往史和系统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD和呼吸系统疾病家族史；和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院治疗病史；急性加重和住院治疗病史；有相同危险因素有相同危险因素(吸烟吸烟)的其
25、他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；不能解释的体重下降；其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；要注意吸烟史要注意吸烟史(以包以包/年计算年计算)及职业、环境有害物质接触史等。及职业、环境有害物质接触史等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断主要症状为慢性咳嗽、咳痰和主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或或)呼吸困难；呼吸困难；危险因素接触史；危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限（诊断存在不完全可逆性气流受限（诊断COPD的的必备条件必备条件必备条件必备条件）。）。肺功能测定指标是诊断肺
26、功能测定指标是诊断COPD的的金标准金标准金标准金标准：用支气管舒张剂后：用支气管舒张剂后FEV1/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。胸部胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。鉴别。2、诊断、诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3、鉴别诊断、鉴别诊断表表1 慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大
27、部分为不可逆性气流受限受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和敏性鼻炎和(或或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张症支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；大量脓痰；常伴有细菌感
28、染；粗湿哕音、杵状指；X X线胸片或线胸片或CTCT示支气管扩张、示支气管扩张、管壁增厚管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊可确诊 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CTCT片示在片示在呼气相显示低密度影呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；大多数为男性非吸烟者；几乎所有患
29、者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和高分辨率线胸片和高分辨率CTCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 十、严重程度分级十、严重程度分级根据肺功能有根据肺功能有COPD严重性分为严重性分为4级级(吸人支气管舒张剂后吸人支气管舒张剂后)严重程度分级严重程度分级级别级别 特征特征 I I级级(轻度轻度)FEVFEVl lFVC70FVC70，FEVFEVl l占预计值百分比占预计值百分比 8080 级级(中度中度)FEVFEVl l FVC70FVC70，5050 FEVFEVl l占预计值百分比占预计值百分比8080 级级(重度重度)FEVFEVl l FVC7
30、0FVC70，3030 FEVFEVl l占预计值百分比占预计值百分比5050 IV(IV(极重度极重度)FEVFEVl l FVC70FVC70，FEVFEVl l占预计值百分比占预计值百分比3030或或FEVFEVl l占预计值百分比占预计值百分比5050，伴有慢性呼吸衰竭，伴有慢性呼吸衰竭 严重程度分级严重程度分级多因素分级系统多因素分级系统(BODE)：FEVFEV1 1作为反映气流阻塞作为反映气流阻塞(obstruction)的指标的指标呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)(dyspnea)(dyspnea)分级分级分级分级作为症状的指标作为症状的指标
31、体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（BMIBMIBMIBMI）作为反映营养状况的指标作为反映营养状况的指标6 min6 min步行距离步行距离步行距离步行距离作为运动耐力作为运动耐力(exercise)的指标的指标BODE为可比为可比FEV1更好地反映更好地反映COPD的预后。的预后。严重程度分级严重程度分级BMIBMI等于体重等于体重(kg)除以身高除以身高(m)的平方，的平方，BMI5 mg5 mgL L即有治疗作用；即有治疗作用；15 mg15 mgL L时不良反应明时不良反应明显增加。显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期；吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩
32、短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等都咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。可能使茶碱血药浓度增加。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗2 2 2 2糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素：COPDCOPDCOPDCOPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEVFEVFEVFE
33、V1 1 1 1的的的的降低趋势。降低趋势。降低趋势。降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于长期规律的吸入糖皮质激素较适用于长期规律的吸入糖皮质激素较适用于长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEVFEVFEVFEV1 1 1 150505050预计值预计值预计值预计值(级和级和级和级和级级级级)并且有临床症状以及反复加重的并且有临床症状以及反复加重的并且有临床症状以及反复加重的并且有临床症状以及反复加重的COPDCOPDCOPDCOPD患者。这一治疗可患者。这一治疗可患者。这一治疗可患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。减少急性加重频率，改善生活质量。减少急性加重频率，改善生活质量
34、。减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和联合吸入糖皮质激素和联合吸入糖皮质激素和联合吸入糖皮质激素和2 2 2 2受体激动剂，比各自单用效果好，受体激动剂，比各自单用效果好，受体激动剂，比各自单用效果好，受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有目前已有目前已有目前已有布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗氟地卡松沙美特罗两种联合两种联合两种联合两种联合制剂。制剂。制剂。制剂。对对对对COPDCOPDCOPDCOPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。COPDCOPD稳定期
35、治疗稳定期治疗3 3其他药物：其他药物：(1)(1)(1)(1)祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴已新等。祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴已新等。祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴已新等。祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴已新等。(2)(2)(2)(2)抗氧化剂：抗氧化剂：抗氧化剂：抗氧化剂：N-N-N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(3)(3)(3)(3)免疫调节剂：对降低免疫调节剂：对降低免疫调节剂：对降低免疫调节剂：对降低COPDCOPDCOPDCOPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。急性加重严重程度可能具有一定的作用。急性加重严重程度可能具有一定的作
36、用。急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。(4)(4)(4)(4)疫苗：流感疫苗，其它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年疫苗：流感疫苗，其它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年疫苗：流感疫苗，其它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年疫苗：流感疫苗，其它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗(5)(5)(5)(5)中医治疗
37、：辩证施治中医治疗：辩证施治中医治疗：辩证施治中医治疗：辩证施治COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗（五）氧疗（五）氧疗 COPDCOPDCOPDCOPD稳定期进行长期家庭氧疗具体指征是：稳定期进行长期家庭氧疗具体指征是：稳定期进行长期家庭氧疗具体指征是：稳定期进行长期家庭氧疗具体指征是：(1)P(1)P(1)P(1)Pa a a aO O O O2 2 2 255mmHg55mmHg55mmHg55mmHg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度(S(S(S(Sa a a aO O O O2 2 2 2)88)88)88)88，有或没有高，有或没有高，有或没有高，有或
38、没有高碳酸血症。碳酸血症。碳酸血症。碳酸血症。(2)P(2)P(2)P(2)Pa a a aO O O O2 2 2 2 5555555560mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，或，或，或，或S S S Sa a a aO O O O2 2 2 289898955555555)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.01.01.01.02.0 L2.0 L2.0 L2.0 Lminminminmin，吸氧持续时间吸氧持续时间吸氧持续时间吸氧持续时间15h/d1
39、5h/d15h/d15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到静息状态下，达到静息状态下，达到静息状态下，达到P P P Pa a a aO O O O2 2 2 260 mm Hg60 mm Hg60 mm Hg60 mm Hg和和和和(或或或或)使使使使S S S Sa a a aO O O O2 2 2 2升至升至升至升至90909090，这样才，这样才，这样才，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。可维
40、持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗（六）康复治疗（六）康复治疗 呼吸生理治疗呼吸生理治疗呼吸生理治疗呼吸生理治疗：包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；：包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。急性呼吸困难。肌肉训练肌肉训练肌肉训练肌肉训练：在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包：在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。
41、括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持营养支持营养支持营养支持：应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮：应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。精神治疗与教育精神治疗与教育精神治疗与教育精神治疗与教育COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗（七）外科治疗（七）外科治疗 1 1 1 1肺大疱切除术肺大疱切除术肺大疱切除术肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼：在有指征的患者，术后可减轻患者呼：在有指征的患者，术后可减轻患者呼：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到
42、改善。术前胸部吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CTCTCTCT检查、检查、检查、检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。非常重要的。非常重要的。非常重要的。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗（七）外科治疗（七）外科治疗 2 2 2 2肺减容术肺减容术肺减容术肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，：是通过切除部分肺组织，减少肺过度
43、充气，：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属复训练后运动能力仍低的一部分病人，
44、但其费用高，属复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗（七）外科治疗（七）外科治疗 3 3 3 3肺移植术肺移植术肺移植术肺移植术：对于选择合适的：对于选择合适的COPDCOPD晚期患者，肺移植术晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。很难推广应用。总之，稳定期总之，稳定期总之，
45、稳定期总之，稳定期COPDCOPDCOPDCOPD的处理原则根据病情的严重程度不的处理原则根据病情的严重程度不的处理原则根据病情的严重程度不的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。同，选择的治疗方法也有所不同。同，选择的治疗方法也有所不同。同，选择的治疗方法也有所不同。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗表表表表3 3 3 3 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级分级 特征特征 推荐治疗方案推荐治疗方案 I I级级(轻度轻度)FEV1FEV1FVC70FVC70，
46、FEV1FEV1占预计占预计值百分比值百分比 8080 避免危险因素；接种流感疫苗；避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂按需使用短效支气管舒张剂 级级(中度中度)FEV1FEV1FVC70FVC70，5050 FEV1FEV1占预计值百分比占预计值百分比8080 在上在上级治疗的基础上，规律应级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗康复治疗 级级(重度重度)FEV1FEV1FVC70FVC70，3030 FEV1FEV1占预计值百分比占预计值百分比5050 在上一级治疗的基础上，反复急在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖
47、皮质激素性发作，可吸人糖皮质激素IV(IV(极重度极重度)FEV1FEV1FVC70FVC70，FEV1FEV1占预计占预计值百分比值百分比3030，或伴有慢性呼，或伴有慢性呼吸衰竭吸衰竭 在上一级治疗的基础上，如有呼在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗治疗十二、十二、COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗一、确定一、确定一、确定一、确定COPDCOPDCOPDCOPD急性加重的原因急性加重的原因急性加重的原因急性加重的原因二、二、二、二、COPDCOPDCOPDCOPD急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价急性加重的
48、诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价三、院外治疗三、院外治疗三、院外治疗三、院外治疗四、住院治疗四、住院治疗四、住院治疗四、住院治疗COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗一、确定一、确定COPDCOPD急性加重的原因急性加重的原因气管气管气管气管-支气管感染支气管感染支气管感染支气管感染(最常见原因最常见原因最常见原因最常见原因)，主要是病毒、细菌的感，主要是病毒、细菌的感，主要是病毒、细菌的感，主要是病毒、细菌的感染。染。染。染。环境理化因素。环境理化因素。环境理化因素。环境理化因素。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积
49、液、肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似肺血栓栓塞症等可引起酷似肺血栓栓塞症等可引起酷似肺血栓栓塞症等可引起酷似COPDCOPDCOPDCOPD急性发作的症状，需要急性发作的症状，需要急性发作的症状，需要急性发作的症状，需要仔细加以鉴别。仔细加以鉴别。仔细加以鉴别。仔细加以鉴别。COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗二、二、COPDCOPD急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价 COPD COPD COPD COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加加重的主要症状是气促加
50、重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和剧、痰量增加、痰液颜色和剧、痰量增加、痰液颜色和剧、痰量增加、痰液颜色和(或或或或)黏度改变以及发热等，此外亦可黏度改变以及发热等，此外亦可黏度改变以及发热等，此外亦可黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和者