《狼疮性肾炎 版教学提纲.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《狼疮性肾炎 版教学提纲.ppt（49页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、狼疮性肾炎2016版2内容回顾：内容回顾：1.1.急性肾损伤急性肾损伤（AKIAKI ）的诊断标准？的诊断标准？2.2.肾脏可分泌的激素及主要作用？肾脏可分泌的激素及主要作用？3.3.肾小球滤过膜包括哪些结构？包括哪两肾小球滤过膜包括哪些结构？包括哪两个屏障？个屏障？4.4.蛋白尿的定义及产生原因蛋白尿的定义及产生原因 5.5.肾脏替代治疗包括哪些方法？肾脏替代治疗包括哪些方法？6.6.肾性高血压按发病机制可分为哪些？肾性高血压按发病机制可分为哪些？上节课：总论上节课：总论2继发性肾病 是指由全身系统性疾病导致的肾脏是指由全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管损害，包括肾小球疾病
2、、肾小管-间质疾间质疾病和肾血管疾病。病和肾血管疾病。临床表现：原发病表现临床表现：原发病表现+肾病表现肾病表现 狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮是系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏的表现）累及肾脏的表现 1.SLE 患者中患者中 5080 有有LN的临床表现的临床表现 2.SLE 患者中患者中 90100 有有LN的病理表现的病理表现 3.LN是继发肾脏疾病常见的一种是继发肾脏疾病常见的一种 4.肾衰竭是肾衰竭是SLE的常见死因的常见死因 LNLN病因病因遗传与体质遗传与体质1.1.近亲子女、同卵孪生发病率高近亲子女、同卵孪生发病率高2.2.黑人与亚裔人发病率
3、明显增高黑人与亚裔人发病率明显增高 3.3.女性发病率高于男性女性发病率高于男性9:19:14.4.男性男性LNLN患者雌酮羟基化产物高患者雌酮羟基化产物高提示遗传与雌激素在本病中作用提示遗传与雌激素在本病中作用 环境因素环境因素1.1.病毒感染病毒感染2.2.药物因素药物因素3.3.紫外线紫外线免疫耐受减弱，外来抗原引起B细胞活化B细胞活化产生大量致病性自身抗体免疫复合物分子大小不当、形成太多或补体成分低下及补体受体异常致免疫复合物清除障碍T细胞和NK细胞功能失调，CD8+T细胞和NK细胞不能抑制CD4+T细胞，CD4+T细胞刺激B细胞产生大量自身抗体SLE是一种自身慢性系统性免疫性疾病，D
4、NA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原LN 的发病机制(1)LN LN 的发病机制的发病机制(2)免疫复合物性肾炎免疫复合物性肾炎(型超敏反应）型超敏反应）1.1.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 2.2.原位形成免疫复合物原位形成免疫复合物 LN 的临床表现 LN特点：特点：多种多样多种多样 轻重不等轻重不等 1.轻轻 型型(无症状蛋白尿或血尿无症状蛋白尿或血尿)2.肾炎综合征肾炎综合征 3.肾病综合征肾病综合征 4.急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 5.慢性肾衰竭慢性肾衰竭 6.小管间质炎病变小管间质炎病变危重LN临床指标 急进性肾炎综合征 2.溶血性尿毒症（HUS)3.血栓性血小板减
5、少性紫癜（TTP)4.恶性高血压 5.狼疮性脑病 LN活动时化验检查（一）1.Hb WBC PLT ESR 2.尿常规：尿蛋白 RBC WBC 尿酶 比重 3.肝功能：白蛋白球蛋白 转氨酶LN活动时化验检查（二）4.免疫学检查 ANAANA，抗，抗dsDNA,Sm,SSAdsDNA,Sm,SSA及及SSBSSB 其它：其它：CoombsCoombs试验试验 补体：补体：C C3 3,C,C4 4 抗抗rRNPrRNP抗体抗体 往往指神经性往往指神经性狼疮或内脏损害狼疮或内脏损害 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征（血栓形成抗磷脂抗体综合征（血栓形成 血小板减少血小板减少 习惯习惯 性流产）
6、性流产）抗抗RNPRNP抗体抗体 与雷诺现象及肌炎有关与雷诺现象及肌炎有关 活动性活动性LN LN 抗抗dsDNAdsDNA滴度高，血滴度高，血C C3 3明显下降明显下降 抗抗rRNPrRNP抗体出现抗体出现 皮肤狼疮带阳性皮肤狼疮带阳性 LN的肾外表现1.1.皮肤皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏蝶形红斑盘状红斑光敏)2.2.血液血液(三系减少溶贫三系减少溶贫)3.3.神经神经 (癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)4.4.心血管心血管(心肌炎心包炎心律失常等心肌炎心包炎心律失常等)5.5.消化消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损恶心纳差腹痛腹泻肝损)6.6.呼吸呼吸(胸水狼疮肺胸水狼
7、疮肺,双肺弥漫斑点病变双肺弥漫斑点病变)7.7.发热、关节痛、浆膜炎、口腔溃疡发热、关节痛、浆膜炎、口腔溃疡蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑 LN 的基本病理 1.肾小球病变：原有细胞增生肾小球病变：原有细胞增生 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 免疫复合物沉积免疫复合物沉积 毛细血管袢节段性坏死毛细血管袢节段性坏死 2.肾小管间质：小管坏死、萎缩肾小管间质：小管坏死、萎缩 间质细胞浸润、纤维化间质细胞浸润、纤维化 3.小血管病变：高血压血管病小血管病变：高血压血管病 免疫性微血管病免疫性微血管病 坏死性小血管炎坏死性小血管炎 血栓性微血管病血栓性微血管病LN 光镜病理光镜病理 一、一、LNLN肾小球
8、病变肾小球病变 型 正常或轻微病变型 型 系膜病变型 型 局灶增殖型 型 弥漫增殖型 型 膜性病变型 型 肾小球硬化型 狼疮性间质性肾炎 (1982(1982，WHO WHO 分分6 6型型)LNLN光镜病理光镜病理二、小管及间质病变二、小管及间质病变小管间质病变约占小管间质病变约占60%60%70%70%常见于常见于 型，也见于型，也见于 型型少见于少见于 型，很少见于型，很少见于型型可单纯表现为间质小管病变可单纯表现为间质小管病变间质水肿，炎性细胞浸润间质水肿，炎性细胞浸润小管损害小管损害临床可呈急性肾衰表现临床可呈急性肾衰表现LNLN光镜病理光镜病理三、小血管病变三、小血管病变高血压引起
9、的血管病变高血压引起的血管病变免疫介导的微血管病变免疫介导的微血管病变（HUSHUS、TTPTTP）与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）引起的坏死性小血管炎（少见）引起的坏死性小血管炎（少见）临床可出现急性肾衰竭临床可出现急性肾衰竭重症活动重症活动LNLN病理类型病理类型*型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动*部分部分型型.型型 LNLN可有活动表现可有活动表现型 正常型 弥漫系膜增生型 弥漫系膜增生型 局灶增殖型型 弥漫增殖型型 弥漫增殖型白金耳现象型 膜性病变白金耳现象型 硬化性病变型
10、 硬化性病变LN LN 的免疫病理的免疫病理免疫病理：免疫病理：满堂亮满堂亮v肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积v肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性v间质小血管间质小血管,免疫荧光阳性免疫荧光阳性LN LN 的免疫病理的免疫病理Positive reaction in the glomerular mesangium with IgG.Positive reaction in the glomerular basement membranes with IgG/Ig M/IgA/C3/C1q.LN病理活动性指标病理活动性指
11、标 1.细胞增生2.细胞浸润 3.细胞性新月体 4.纤维素样坏死，核破裂 5.透明血栓，白金耳 6.肾小管间质单核细胞浸润 慢性病变慢性病变肾小球硬化纤维性新月体间质纤维化肾小管萎缩LN特征性病理白金耳现象苏木素小体满堂亮(一一)SLE诊断诊断:ARA-1982年年 4项项/11项项(二二)肾脏病变肾脏病变 肾受累的临床表现(TP/24h urine0.5g/d 细胞管型尿）肾活检病理 肾活动病变 LN 的诊断的诊断SLE诊断诊断-ARA(1982)标准标准 1.蝶形红斑 2.盘状红斑 3.光敏感 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.蛋白尿 +(0.5g/24h)或细胞管型 7.癫痫或精神症状 8.
12、胸膜炎或心包炎 9.溶贫或WBC或RBC或淋巴细胞 10.抗ds DNA(+)/抗Sm(+)/LE细胞(+)/梅毒反应(+)11.ANA(+)（4条或以上者可诊断）LN 的鉴别诊断的鉴别诊断 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别治疗（治疗（1）强的松强的松机机制制：激激素素是是强强力力抗抗炎炎剂剂。它它能能抑抑制制多多核核细细胞胞向向炎炎症症部部位位移移动动和和结结集集，抑抑制制多多核核和和单单核核细细胞胞的的吞吞噬噬功功能能及及各各种种酶酶的的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：轻度蛋白尿每日0.51.0mg/kg中重度
13、蛋白尿或肾病综合症每日1.0mg/kg共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量10mg15mg/d维持35年或更长时间用药注意强的松的副作用激素副作用向心性肥胖血糖高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松消化道出血治疗（治疗（2）强化治疗）强化治疗1.甲基强的松龙冲击治疗适应证：急性肾衰 癫痫或精神症状严重溶贫 血小板减少性紫癜用法：甲强龙1.0静滴3天，必要时1周后可重 复，最多不超过3个疗程2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松治疗（治疗（3 3）环磷酰胺）环磷酰胺（CTX)CTX)作用：常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发
14、；保护肾功能机制：大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗用法：CTX1016mg/kg加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症：Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；WBC2.0109/L；两周内用过其他细胞毒药物治疗（治疗（4 4）环孢菌素环孢菌素A A狼疮肾治疗的二线药物适用于：LN表现为NS对常用强的松与CTX治疗无效或有禁
15、忌证者（白细胞减少）副作用：肝、肾毒性价格昂贵治疗（治疗（5 5）霉酚酸酯）霉酚酸酯-骁悉骁悉（MMP)作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸 的合成，进而选择性抑制的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细细胞增生及其细 胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。适应症：重症适应症：重症IV型型LN，尤其是对激素和，尤其是对激素和CTX治疗反应不治疗反应不 好，肾活检显示有明显血管炎病变者。好，肾活检显示有明显血管炎病变者。剂量、疗程：剂量、疗程：1.52.0g/d，临床缓解后减至，临床缓解后
16、减至1.0 g/d，持续，持续 半年后减至半年后减至0.75 g/d 维持，总疗程维持，总疗程1.52 年。年。副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制治疗（治疗（6 6）来氟米特）来氟米特来氟米特：来氟米特：是一种合成的异噁唑类化合物，具是一种合成的异噁唑类化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。有免疫抑制及抗增殖作用。治疗（治疗（7 7）透析治疗）透析治疗严重急性肾衰时，透析抢救生命急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复慢性肾衰透析及免疫抑制治疗，有些患者肾功能好转，暂时摆脱透析晚期：维持生命LN与妊娠没有神经肾心脏严重损害，病情处于缓解期达半年以上，可考虑妊娠妊娠前3月及妊娠期避免使用CTX等免疫抑制剂习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者应服低剂量阿斯匹林妊娠期可使用强的松，但不能使用地塞米松产后不宜哺乳妊娠可加重LN的病情LN的预后早期诊断早期治疗可改善预后肾脏病理与预后密切相关心脏神经损害肾功能损害高血压患者预后差与患者经济条件有关半数死于疾病本身：肾 心 脑半数死于并发症：感染1.狼疮性肾炎的主要临床表现2.狼疮性肾炎病理改变的活动性评价 课后思考：此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢