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1、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛201311201311病例M4床:陈水行 入院时间：2013.11.22性别:男 年龄:55岁床位医师:郝颖 责任护士:刘海娟入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级（NYHA）2:高血压3级（极高危组）既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。病例主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。现病史:患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次入院前1周再次出现上述症状，
2、为进一步诊治收住入院实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查11.2211.2611.27BNP68肾功能肾功能肌酐:58肌酐:56心梗三项心梗三项CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.012012.11.25胸片胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。心电图心电图:窦性心动过缓,ST-T改变,V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置2013.11.26行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩功能正常。实验室
3、检查及辅助检查实验室检查及辅助检查治疗方案心电监护吸氧PRN监测24h出入量完善相关检查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青扩冠：异乐定降脂:阿乐调节血压：雅施达、兰迪制酸:奥克护理诊断1.疼痛2.活动无耐力3.知识缺乏4.猝死还有那些？还有那些？心绞痛概念心绞痛概念 在冠状动脉粥样硬化的基础上，在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。暂、急剧性缺血缺氧。临床表现临床表现 症状症状发作性胸痛发作性胸痛1 1、疼痛部位：、疼痛部位：胸骨体上或中段后，可偏左或胸骨体上或中段后，可偏左或右右放射放射至左肩、左臂内侧达无名
4、至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部指和小指、或颈、咽、下颌部一般固定一般固定2 2、疼痛性质、疼痛性质典型：绞痛、紧缩或压迫性，典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感常伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感不典型：堵塞感，烧灼感症状症状发作性胸痛发作性胸痛3 3、疼痛诱因、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）情绪激动（劳力时疼痛）饱餐（餐后饱餐（餐后20-30min20-30min）寒冷季节寒冷季节 大量吸烟大量吸烟4 4、疼痛发作持续时间、疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过阵发性，每次不超过5min5min，很，很少超过少超过
5、15min15min可数天发作一次，也可一天发可数天发作一次，也可一天发作多次作多次5 5、缓解方式：、缓解方式：多数发作经休息或多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解硝酸甘油含服迅速缓解体征体征发作时：发作时：面色苍白，皮肤湿冷，面色苍白，皮肤湿冷，HRHR增快，增快，BPBP增高。增高。缓解期：缓解期：可无任何表现。可无任何表现。病因和发病机制病因和发病机制 病因与发病机制病因与发病机制冠状动脉狭窄、痉挛冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少诊断诊断 典型心绞痛发作史检查易患因素典型心绞痛发作史检查易患因素ECGECG（1 1）
6、静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改变改变（2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改波缺血性改变，变，STST段压低，段压低，T T波低平或倒置。波低平或倒置。（3 3）24h24h动态心电图（动态心电图（holter)holter)（4 4）运动负荷试验）运动负荷试验冠状动脉造影冠状动脉造影 是冠心病诊断的金标准。是冠心病诊断的金标准。分型分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛自发性心
7、绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能急性冠状动脉功能急性冠状动脉功能急性冠状动脉功能不全不全不全不全(中间综合征中间综合征中间综合征中间综合征)梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛()UA具有短暂ST 段抬高的特异的心电图变化劳力劳力性心性心绞痛绞痛以外以外的缺的缺血性血性胸痛胸痛变异型心绞痛图变异型心绞痛图发作时发作后治疗治疗五个治疗方法：五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入药物疗法、机械疗法、介入(手术手术
8、)疗疗法。法。五类治疗药物：五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药包括中药)五种给药途径：五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。口服、帖剂。治疗原则治疗原则治疗措施：治疗措施：“555555疗法疗法”改善冠脉血供、减少心肌氧耗改善冠脉血供、减少心肌氧耗治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化控制高血压控制高血压调节血脂调节血脂治疗糖尿病治疗糖尿病戒烟戒烟适当增加体力活动，避免过度劳累、适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死情绪激动，预防心肌梗死 一般治疗：一般治疗：避免诱因防治
9、危险因素避免诱因防治危险因素硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血小板抑制药血小板抑制药中医中药中医中药药物治疗药物治疗预防性治疗：预防性治疗：避免诱因防治危险因素避免诱因防治危险因素 +药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）冠脉内支架术冠脉内支架术球囊扩张术球囊扩张术支架植入术支架植入术动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块手术治疗：冠脉搭桥术手术治疗：冠脉搭桥术左冠状动脉主干病变；左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想果不理想不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心绞痛发作性质
10、不稳定，有加重心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。定义定义 贫血、感染、甲亢、贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛型心绞痛机制机制冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变局部心肌血流量明显下降局部心肌血流量明显下降冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛缺血性心绞痛缺血性心绞痛斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似胸痛的部位、性质与稳
11、定型心绞痛相似,但但具有以下特点：具有以下特点：临床表现临床表现原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内恶化个月内恶化1 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有可诱发，发作时表现有STST段抬高的变异段抬高的变异型心绞痛也属此列型心绞痛也属此列处理处理一般治疗：一般治疗：休息、监护。休息、监护。抗血小板：抗血小板：阿司匹林、阿司匹林、波立维。波立维。抗凝：抗凝：肝素、低分子肝素。肝素、低分子肝素。扩冠：扩冠：硝酸酯制剂。硝酸酯制剂。降低心肌耗氧
12、量：降低心肌耗氧量：-B-B。预防冠脉痉挛：预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。钙拮抗剂。调脂：调脂：他汀类，稳定斑块。他汀类，稳定斑块。及早行及早行PCIPCI术术护理护理疼痛疼痛活动与休息活动与休息 发作时立即停止活发作时立即停止活动动心理护理心理护理 给氧给氧 疼痛的观察疼痛的观察 部位、性质、程度、部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，时告诉护士，警惕心肌梗死警惕心肌梗死与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关疼痛疼痛用药护理：用药护理
13、：硝酸酯类舌下含服、硝酸酯类舌下含服、静滴静滴 监测血压及心率，滴速，监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节病人及家属不可擅自调节 副作用：副作用：面部潮红、头部胀痛、面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，头昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用光眼、低血压时忌用减少或避免诱因：减少或避免诱因：避免过劳、过避免过劳、过分激动悲伤、寒风刺激；进食不分激动悲伤、寒风刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等胜的性格等与心肌缺血、缺
14、氧有关与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力活动无耐力评估活动受限的程度：评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。动量。制定活动原则：制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疑为疑为心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息活动中不良反应的观察与处理活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反活动中有无呼吸困难、胸痛、
15、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关 劳力型心绞痛分级（劳力型心绞痛分级（CCSCCCSC）级：级：一般日常体力活动一般日常体力活动例如走路、登楼例如走路、登楼不引不引起心绞痛起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时；间的体力活动或运动时；级：级：日常体力活动日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆快步行走、登楼、餐后行走、
16、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动风行走或情绪波动后活动级：级：日常体力活动明显受限，日常体力活动明显受限，心绞痛发生在心绞痛发生在平路平路一般速度一般速度行走时行走时级：级：轻微活动即可轻微活动即可诱发诱发心绞痛心绞痛，患者不能作患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准健康教育健康教育1 1告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重烟酒，肥胖者控制体重2 2指指导导病人避免病人避免诱发诱发心心绞绞痛的因素及痛的因素及发发作作时时应应采取的方法采取的方法 3
17、3坚坚持按医嘱服持按医嘱服药药自我自我监测药监测药物副作用物副作用 硝酸甘油硝酸甘油应应放在棕色瓶中，放在棕色瓶中，6 6个月更个月更换换1 1次次 外出外出时时随身携随身携带带，平时，平时应应放在易取之放在易取之处处4 4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。治疗高血压、糖尿病、高脂血症。5 5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生时间不宜过长，门不要上锁，以防发生 意外。意外。6 6嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心 肌梗死的发生肌梗死的发生 结束结束