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1、小儿腹泻Infantilediarrhea Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、概述是我国婴幼儿最常见的消化道综合征6个月-2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。二、病因感染性腹泻（多见）病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染。非感染性腹泻 饮食性、过敏性、先天酶缺乏及气候等因素引起的腹泻。（一）腹泻的易感因素婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸及消化酶分泌较少，消化酶的活性较低，不易适应食物质和量的较大变化。
2、且生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道的负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。机体防御功能较差 1.婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低；3.新生儿生后未建立正常肠道菌群，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。（二）感染因素肠道内感染（1）病毒感染（2）细菌感染（3）真菌感染（4）寄生虫感染肠道外感染滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱肠道内感染病毒感染（80%婴幼儿腹泻）1.轮状病毒（rotavirus）2.肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒及 肠道腺病毒）3.诺沃克病毒
3、（Norwalk virus）4.冠状病毒 5.星状和杯状病毒细菌感染(不包括法定传染病)1.致腹泻大肠杆菌 1)致病性大肠杆菌（enteropothogenic E.coli，EPEC）2)产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E.coli，ETEC)3)侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E.coli，EIEC)4)出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E.coli，EHEC）5)黏附-集聚性大肠杆菌(enteroadherent aggregative E.coli，EAEC）2.空肠弯曲菌 3.耶尔森菌 4.其他:沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌
4、、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。真菌 念珠菌 曲菌 毛霉菌等寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫肠道外的感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病，由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱 肠道外感染长期大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起较难控制的肠炎。（三）非感染因素饮食因素 喂养不当 过敏性腹泻 原发或继发双糖酶缺乏或活性降低气候因素三、发病机制渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具
5、有渗透活性的物质分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常 感染性腹泻病毒性肠炎病毒性肠炎 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短；微绒毛肿胀并脱落 线粒体肿胀，内质网膨胀 载体减少双糖酶活性下降 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 G钠与载体结合偶联 糖、脂肪吸收减少 转运吸收障碍1分子乳糖6分子乳糖 渗透压增加 水样腹泻 细菌性肠炎 （1 1）肠毒素性肠炎）肠毒素性肠炎 产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 附着到小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活 激活 腺苷酸环化酶
6、 鸟苷酸环化酶 细胞内ATPcATP GTPcGTP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaCl和水，并促进Cl分泌 肠液中NaCl和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻（2）侵袭性肠炎（导致渗出性腹泻）各种侵袭性细菌（如志贺氏菌属、沙门氏菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等）直接侵袭小肠或结肠肠壁黏膜充血、水肿、炎症细胞侵润渗出和溃疡形成含大量白细胞和红细胞的痢疾样粪便排出 结肠炎症吸收来自小肠的液体以及 某些致病菌产生肠毒素水样腹泻 非感染性腹泻饮食不当引起腹泻饮食不当引起腹泻 食物质、量不当消化功能障碍 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁
7、殖内源性感染 食物分解 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒、四、临床表现临床分期 病程 2周以内急性腹泻（acute diarrhea）2周2月迁延性腹泻（persistent diarrhea）2个月以上慢性腹泻（chronic diarrhea）急性腹泻腹泻的共同表现 轻 重病因 饮食/因素肠道外感染 肠道内感染多见起病 急/缓 急胃肠道症状 为主 较重大便次数 多 10次/天 多10次/天 脱水 无 明显电解质紊乱 无 明显全身中毒症状 无 明显急性腹泻重型腹泻的表现 1）胃肠道症状
8、食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。2）水电解质平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症几种常见类型肠炎的临床表现 1.轮状病毒性肠炎(秋冬季腹泻)1)多发生在6-24个月婴幼儿 2)起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状 3)病初即有呕吐，常先于腹泻发生。4)大便次数多、量多、水分多,黄色水样或 蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。5)常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱 2.侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）1)全年发病,多见于夏季 2)起
9、病急,高热可发生高热惊厥 3)腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭味 4)常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重,可有严重 的中毒症状如高热、意识改变及感染性休克。5)大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞，大便培养可找到相应的致病菌。3.抗生素诱发的肠炎 1)金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 病程和症状与菌群失调的程度有关 发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解 质紊乱,甚至发生休克 大便为暗绿色,量多带粘液,少数为血便 大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌,培养有葡萄球 菌生长,凝固酶阳性 2)伪膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素
10、外，几乎各种抗生素均可诱发本病（可在用药1周内-停 药46周发病）细菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细 胞毒素）主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素 后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜 排出；粘膜下出血可引起大便带血，可有脱水、电 解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症 状，甚至发生休克 3）真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染，或肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带 粘液，有时可见豆腐渣细块（菌落）大便镜检有真菌孢子和菌丝迁延性及慢性腹泻 病因复杂，感染、营养物质过剩、酶缺陷、免疫缺陷、药物因
11、素、先天畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高。迁延及慢性腹泻的原因 1.重症营养不良时胃粘膜萎缩，胃液酸度降低 2.营养不良时十二指肠空肠粘膜变薄。3.重症营养不良患儿腹泻时小肠 细菌增多，十二 指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，游离胆酸增 高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成。4.营养不良患儿常有肠动力的改变 5.长期滥用抗生素引起菌群失调 6.重症营养不良患儿存在细胞及体液免疫缺陷五、诊断和鉴别诊断 诊断 1.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状 2.病程分类：急性、慢性及迁延性 3.病情分类：轻型
12、与重型 4.病因学诊断：感染（病原学）与非感染因素鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外的感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。应与下列疾病鉴别。1.生理性腹泻（physiology diarrhea）2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病鉴别诊断大便有较多的白细胞 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症常由各种侵袭性细菌感染所致。需与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾（bacillary dysentery）2.坏死性肠炎（necrotic enteritis）六、腹泻的治疗治疗原则调整饮食预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡合理用药加
13、强护理预防并发症急性腹泻的治疗1.饮食疗法2.纠正水、电解质及酸碱平衡 （1）口服补液（ORS）（2）静脉补液3.药物治疗 （1）控制感染 水样便腹泻患者（占70%）：不使用抗生素，应 合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜 保护剂；粘液脓血便患者（占30%）：应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养 和药敏试验结果进行调整。（2）微生态疗法（microcological therapy）（3）肠粘膜保护剂（intestinal mucosa protector）（4）避免使用止泻剂（antidiarrheal agent）补液方案方案一（适用于无脱水者）ORS液服用量年龄（周
14、岁）每次腹泻后 应提供 ORS液 ORS液的量（ml）的量（ml）2 50-100 500 2-10 100-200 100010 能喝多少给多少 2000 补液方案方案二（适用于有些脱水者）最初4小时ORS液服用量年龄 2月 4-11月 12-23月 2-4岁 5-14岁 1515岁岁体重（kg）5 5 8 11 16 30用量（ml）200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4400补液方案方案三（适用于重度脱水者）静脉输液方法年龄（周岁）第一阶段 第二阶段(80ml/kg)（20ml/kg）等张液 2/3或1/2张液1岁以内 1小时
15、6小时1岁以上 1小时 5小时 按100ml/kg计算迁延性和慢性腹泻的治疗1.积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱3.营养治疗 继续母乳喂养 人工喂养儿的饮食调整 糖原性腹泻的饮食调整 过敏性腹泻的饮食调整 要素饮食 静脉营养4.药物治疗 慎用抗菌药物 补充微量元素和维生素 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂5.中医中药的治疗 七、预防 1.合理喂养：提倡母乳喂养，及时添加辅食 2.养成良好卫生习惯，集体儿童机构应注意消毒 隔离 3.食欲不振和发热初期减少奶或其他食品摄入量 4.气候变化时避免过热或受凉 5.积极治疗感染性腹泻患儿 6.避免长期滥用广谱抗生素 7.轮状病毒肠炎口服疫苗的接种复习思考题简述小儿腹泻病的病因。试述腹泻病的治疗原则及抗生素应用的适应症。