对急左心衰竭治疗的再认识.ppt

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1、对急左心衰竭治疗的再认识 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望背背 景景20052005年年ESCESC曾颁布曾颁布“急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南”20072007年年1212月中国慢性心衰诊治指南颁布月中国慢性心衰诊治指南颁布 慢性心衰急性发作部分，较局限慢性心衰急性发作部分，较局限20082008年年ESCESC颁布颁布“急性和慢性心衰诊治指南急性和慢性心衰诊治指南”20092009年美国年美国ACC/AHAACC/AHA颁布颁布“慢性和急性心衰

2、指南慢性和急性心衰指南”背背 景景20082008年初中华医学会心血管分会年初中华医学会心血管分会心衰专业组心衰专业组 决定建议尽快启动编写中国的急性心衰指南决定建议尽快启动编写中国的急性心衰指南20082008年年1212月月-2009-2009年年1 1月完成指南第十稿定稿月完成指南第十稿定稿急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤急性心肌坏死和（或）损伤 (1)(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (2)(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎 (3)(3)围生期心肌病围生期心肌病 (4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗

3、肿瘤药物和毒物等药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)(2)高血压危象高血压危象 (3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 (4)(4)主动脉夹层主动脉夹层 (5)(5)心包压塞心包压塞 (6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现急性左心衰竭的早期表现急性左心衰竭的

4、早期表现急性肺水肿急性肺水肿心原性休克表现心原性休克表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现心原性休克表现心原性休克表现：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下以下 或原有高血压的患者收缩压降幅或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上以上（2 2）组织低灌注状态）组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 心动过速心动过速110110次次/min/min 尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿），甚至无尿 意识

5、障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 （3 3）血流动力学障碍：）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg 心脏排血指数（心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2（2.2 L/min.m2 2.2 L/min.m2）（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒）

6、低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物心肌坏死标志物心衰标志物心衰标志物急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高的浓度增高 已成为公认诊断心衰的客观指标已成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）

7、心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显急诊就医的明显气急患者，如气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能

8、性。的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良影响影响BNP/NT-pro BNPBNP/NT-pro BNP的因素的因素BNP/NT-pro BNPBNP/NT-pro BNP升高升高急性冠脉综合征急性冠脉综合征慢性肺部疾病慢性肺部疾病肺动脉高压肺动脉高压高血压高血压心房颤动心房颤动 肾功能不全肾功能不全高龄高龄感染

9、感染急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级KillipKillip分级：分级：急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者 根据临床和血流动力学状态来分级根据临床和血流动力学状态来分级ForresterForrester分级：分级：适用于心脏监护室、重症监护室适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内和有血流动力学监测条件的病房、手术室内临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰的急性左心衰的Forrester法分级法分级分级分级PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）组织灌注

10、状态组织灌注状态I级级1836.7无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良II级级1836.7有肺淤血有肺淤血III级级1836.7有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良注：注：PCWP：肺毛细血管楔压。：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，：心脏排血指数，其法定单位与旧制其法定单位与旧制L/min.m2的换算因素为的换算因素为16.67.急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级适用一般的门诊和住院患者临床程度分级适用一般的门诊和住院患者 分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有推荐类别证据水平推荐类

11、别证据水平推荐类别：推荐类别：类为已证实和（或）一致认为有益和有效：类为已证实和（或）一致认为有益和有效：类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，证据证据倾向于有效的为倾向于有效的为a a 类，尚不充分的为类，尚不充分的为b b 类类；类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A A 级；级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B B 级；级；证据来自小型研究

12、或专家共识为证据来自小型研究或专家共识为C C 级。级。急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉

13、血压，还可抽取动脉血样标本检查）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查 难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因 对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流 动力学信息动力学信息 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰

14、竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg90100 mm Hg90 mm Hg有有

15、有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度推荐强度aa类，证

16、据强度类，证据强度C C级）级）2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）一般应用氨茶碱一般应用氨茶碱0.125-0.25g 0.125-0.25g 以葡萄糖水稀释后静脉推注（以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min10min），），4-6h 4-6h 后可重复一次；或以后可重复一次；或以0.25-0.5mg/kg.h 0.25-0.5mg/kg.h 静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25-0.5g 0.25-0.5g 静脉滴注，速度为静脉滴注，速度

17、为25-50mg/h25-50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（患者（b b 类，类，C C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）指征指征:适用于急性心衰伴肺循环和（或）适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者机制机制:作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞

18、米、作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用托塞米、布美他尼静脉应用 可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物 或在需要时作为联合用药或在需要时作为联合用药急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗最佳剂量和使用方法尚不明确最佳剂量和使用方法尚不明确临床观察发现，使用大剂量呋塞米可升高血肌酐水平并导临床观察发现，使用大剂量呋塞米可升高血肌酐水平并导致不良临床结局致不良临床结局DO

19、SEDOSE研究的主要目的是评估不同的利尿剂剂量和不同的使研究的主要目的是评估不同的利尿剂剂量和不同的使用策略对急性失代偿心力衰竭患者的有效性和安全性用策略对急性失代偿心力衰竭患者的有效性和安全性DOSEDOSE研究试图评价两种呋塞米使用策略在急性心衰患者中研究试图评价两种呋塞米使用策略在急性心衰患者中的安全性和有效性：的安全性和有效性：1 1）给药方法）给药方法（每（每1212小时静脉推注和小时静脉推注和持续静脉点滴）；持续静脉点滴）；2 2）给药剂量）给药剂量（口服（口服1 1倍的低强化剂量和倍的低强化剂量和2.52.5倍的高强化剂量）倍的高强化剂量）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药

20、物治疗DOSEDOSE研究的结果显示：研究的结果显示：不同的呋塞米治疗策略在患者总体不同的呋塞米治疗策略在患者总体 症状的改善、肾功能变化症状的改善、肾功能变化均无显著差异均无显著差异 持续静脉点滴并不能改善次要终点事件持续静脉点滴并不能改善次要终点事件 如尿量增加、体重降低、治疗失败等如尿量增加、体重降低、治疗失败等 高强化剂量呋塞米治疗可显著高强化剂量呋塞米治疗可显著 增加尿量、降低体重和改善症状增加尿量、降低体重和改善症状 高强化剂量组发生的血肌酐升高为一过性的高强化剂量组发生的血肌酐升高为一过性的急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗药物种类和用法：药物种类和用法：首选呋塞米，先

21、静脉注射首选呋塞米，先静脉注射2040mg2040mg，其总剂量在起初其总剂量在起初6h 6h 不超过不超过80mg80mg，起初，起初24h 24h 不超过不超过200mg200mg 效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重 的急性心衰患者，的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮 抗剂：氢氯噻嗪抗剂：氢氯噻嗪2550mg2550mg、每日、每日2 2 次，或螺内酯次，或螺内酯2040mg/d2040mg/d。临床研究表明利尿剂剂量联合应用临床研究表明利尿剂剂量联合应用 其疗效优于单一利尿剂的大剂

22、量，且不良反应也更少其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗注意事项：注意事项：（1 1）伴低血压（收缩压）伴低血压（收缩压90mmHg90mmHg）、严重低钾血症或酸）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2 2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBAR

23、B）或血）或血管扩张剂引起低血压的可能性；管扩张剂引起低血压的可能性；（3 3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。改善状况调整剂量。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗4.4.血管扩张药物血管扩张药物 指征：指征：应用于急性心衰早期阶段应用于急性心衰早期阶段 收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用 而收缩压而收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使

24、用急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 (1)1)硝酸酯类药硝酸酯类药 不减少每搏心输出量不减少每搏心输出量 不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血 特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加适用于严重心衰、原有后负荷增加 及伴心原性休克患者及伴心原性休克患者 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）

25、（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）该药近几年刚应用于临床该药近几年刚应用于临床 国内制剂商品名为新活素国内制剂商品名为新活素 国外同类药名为奈西立肽国外同类药名为奈西立肽 （nesiritidenesiritide）新活素（基因重新活素（基因重组组人人脑脑利利钠肽钠肽,rhBNP,rhBNP）新活素是以基因重组技术制成的人脑利钠肽冻新活素是以基因重组技术制成的人脑利钠肽冻干粉针剂，是由干粉针剂，是由3232个氨基酸组成的肽链，分子个氨基酸组成的肽链，分子量：量：3464 Da3464 Da与内源性脑利钠肽具有完全相同的氨基酸排序、与内源性脑利钠肽具有完全相同的氨基酸

26、排序、空间结构和生物活性，因此具有完全相同的作空间结构和生物活性，因此具有完全相同的作用机制用机制BNPBNP的的药药理作用理作用迅速纠正血流动力学紊乱，迅速纠正血流动力学紊乱，改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰维持心脏微环境稳态，维持心脏微环境稳态，阻止心脏重塑进程阻止心脏重塑进程 扩张血管扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 利尿排钠利尿排钠 降低容量负荷降低容量负荷 拮抗神经拮抗神经-内分泌内分泌过度激活过度激活 无正性肌力和无正性肌力和 正性心率作用正性心率作用 阻止心脏纤维化阻止心脏纤维化基因表达上调基因表达上调心肌细胞保护心肌细胞保护 促进细胞外基质降解促进细胞外基质降解全

27、面启动心脏保护全面启动心脏保护 抑制纤维母抑制纤维母细胞胶原合成细胞胶原合成 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明研究表明 可以带来临床和血流动力学的改善可以带来临床和血流动力学的改善 推荐应用于急性失代偿性心衰推荐应用于急性失代偿性心衰 国内的一项国内的一项期临床研究提示期临床研究提示 rhBNP rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低 PCWP PCWP，缓解患者的呼吸困难，缓解患者的呼吸困难 应用方法：应用方法：先给予负荷剂量先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg

28、，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，继以继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉滴注；静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病 （包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病 可用于可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg的患者的患者 （推荐强度（推荐强度

29、aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）通常静脉滴注通常静脉滴注100-400ug/min100-400ug/min，可逐渐增加剂量，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25.0mg 12.5-25.0mg 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用急性心肌梗死后的急性心衰

30、可以试用 但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量后逐渐加量 疗程至少疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗注意事项：注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：下列情况下禁用血管扩张药物：（1 1）收缩压）收缩压90mmHg90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的

31、患者，以避免重要脏器灌注减少；有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2 2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成用，有可能造成COCO明显降低；明显降低；（3 3）梗阻性肥厚型心肌病。）梗阻性肥厚型心肌病。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗5.5.正性肌力药物正性肌力药物:适用低心排血量适用低心排血量 （1 1）洋地黄类）洋地黄类（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺（推

32、荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）米力农，氨力农米力农，氨力农 （5 5）左西孟旦）左西孟旦（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激肾上腺素能刺激 可用于正接受可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者受体阻滞剂治疗的患者 急性左心衰竭的非药物治疗急性左心衰竭的非药物治疗 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（

33、IABPIABP）（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）机械通气机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 血液净化治疗血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）外科手术外科手术急性左心衰竭的非药物治疗急性左心衰竭的非药物治疗血液净化治疗（血液净化治疗（a类，类，B级）级）机制：机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡 稳定内环境，还可清除尿毒症毒素稳

34、定内环境，还可清除尿毒症毒素 （肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等炎症介质以及心脏抑制因子等急性左心衰竭的非药物治疗急性左心衰竭的非药物治疗适应证：适应证：（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血）低钠血症（血110mmol/L500umol/L 500umol/L 或符或符合急性血液透析指征的其他情况。合急性血液透析指征的其他情况。急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理1.1.根据预后评估

35、的处理根据预后评估的处理根据根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估水平的变化较按临床症状评估与基线相比，治疗后与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP下降达到或超过下降达到或超过30%30%，表明治疗奏效，表明治疗奏效如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理2.2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 （1 1）无基

36、础疾病的急性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰/舒张性心衰：舒张性心衰：急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理3.3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1 1）一般性随访：每）一般性随访：每1 12 2个月一次，内容包括：个月一次，内容包括：a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况；b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）；c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。(2).(2).重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次，应做心电图、个月一次，应做心电图、生化检查、生化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。(3).(3).患者教育：患者教育：a.a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征;b.b.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 c.c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况;d.d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。