《抗菌药物的合理应用讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的合理应用讲稿.ppt（186页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、抗菌药物的合理应用讲稿 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、一、抗菌药物的概述抗菌药物的概述2（一）什么是抗菌药物（一）什么是抗菌药物3l抗菌抗菌药物药物是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药物物，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。等化学合成药物。l它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得
2、到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。也可化学全合成。4l抗菌药主要分为十三大类，其中抗菌药主要分为十三大类，其中内酰胺类包括青霉内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的内内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类；林可霉素和克林霉素；磷霉替考拉宁；大环内酯类；林可霉素和克林霉素；磷霉素；抗结核
3、药物；抗真菌药物等。素；抗结核药物；抗真菌药物等。5（二）抗菌药物的发展史（二）抗菌药物的发展史6抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展1929AlexanderFleming发现青霉素发现青霉素1940分离提纯青霉素分离提纯青霉素G成功，使其成为第一种抗生素应用成功，使其成为第一种抗生素应用于临床于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉素等素等1953发现头孢菌素发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定760年代年代半合成
4、青霉素迅速发展半合成青霉素迅速发展70年代年代头孢菌素迅速发展头孢菌素迅速发展80年代年代头孢菌素发展到第三代，新型头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起诺酮类抗菌药崛起80年代年代后期至后期至90年代年代中后期中后期对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发8（三）（三）国内抗菌药物应用现状国内抗菌药物应用现状9l使用率使用率高高l选用的起点选用
5、的起点高高l耐药现象耐药现象严重严重l不合理联用率不合理联用率高高l用药时间用药时间长长l细菌培养和药敏试验率细菌培养和药敏试验率低低10l这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出。出。l我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。界首位。l喹诺酮类抗菌药物进入我国仅喹诺酮类抗菌药物进入我国仅20多年，可其对大肠杆多年，可其对大肠杆菌的耐药率已经达菌的耐药率已经达60%70%。11某期刊报告抗菌药不良反应病例某期刊报告抗菌药不良反应病例（共（共17000例）例）药物药物不良反应病例数不
6、良反应病例数死亡数死亡数（%）过敏性休克数过敏性休克数（%）青霉素青霉素1091093 3（2.7)2.7)28(25.7)28(25.7)头孢菌素类头孢菌素类2762763(1.1)3(1.1)31(11.2)31(11.2)氨基糖苷类氨基糖苷类1321327(5.3)7(5.3)22(16.7)22(16.7)大环内酯类大环内酯类60601(1.6)1(1.6)10(16.7)10(16.7)12药物药物不良反应病例数不良反应病例数死亡数（死亡数（%）过敏性休克数过敏性休克数（%）其它其它(林可林可)8282（3636）7(7(均为林可）均为林可）19(19(林可林可18)(52.8)18
7、)(52.8)磺胺类磺胺类37372(5.4)2(5.4)4(10.8)4(10.8)呋喃唑酮呋喃唑酮1731730(0)0(0)1(0.6)1(0.6)甲硝唑甲硝唑1381381(0.7)1(0.7)6(4.3)6(4.3)氟奎诺酮氟奎诺酮80802(1.1)2(1.1)14(7.8)14(7.8)合计合计1187(7%)1187(7%)26(2.1)26(2.1)123(10.4)123(10.4)13l造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的：应该特别关注的：1、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺、医疗卫生系统对
8、医务人员如何正确使用抗菌药物缺乏行政与法律的界定。乏行政与法律的界定。2、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。联合用药过多，预防性用药时间过长。143、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范使用。径、间隔时间上存在不规范使用。4、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知无知”。15二
9、、临床微生物学二、临床微生物学 与微生态学与微生态学16（一）常见病原体（一）常见病原体 种种 类类微微 生生 物物革革兰兰氏阳性球菌氏阳性球菌葡萄球菌属、葡萄球菌属、链链球菌属球菌属(包括包括A A、B B、C C、D D群和肺炎群和肺炎链链球菌球菌)革革兰兰氏阴性菌氏阴性菌肠肠杆菌科、假杆菌科、假单单胞菌属、不胞菌属、不动动杆菌属、杆菌属、军团军团菌、菌、伤伤寒沙寒沙门门菌菌厌厌 氧氧 菌菌拟拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌其他其他细细菌菌单单核核细细胞增生李斯特氏菌，胞增生李斯特氏菌，结结核分枝杆菌核分枝杆菌病病 毒毒肝炎病毒、流感病毒、肝炎病毒、流感病毒、轮轮
10、状病毒、状病毒、单纯单纯疱疹病毒、巨疱疹病毒、巨细细胞胞病毒病毒真真 菌菌念珠菌、念珠菌、组织孢浆组织孢浆菌、菌、隐隐球菌、曲菌球菌、曲菌其其 他他卡氏肺卡氏肺孢孢子虫、弓形体、子虫、弓形体、蓝蓝氏氏贾贾第鞭毛虫、第鞭毛虫、隐孢隐孢子虫子虫17（二）细菌分类（二）细菌分类 厌氧菌厌氧菌G 菌菌细菌细菌需氧菌需氧菌G 菌菌肺炎球菌肺炎球菌草绿色球链球菌草绿色球链球菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌表皮表皮金黄色金黄色溶血性溶血性流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌大肠杆菌不动杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌假单胞菌军团菌军团菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌18（三）
11、细菌的基本结构（三）细菌的基本结构l细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞质颗粒等。质颗粒等。l（1）细胞壁细胞壁l细胞壁（细胞壁（cellwall）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密的相连。的相连。19细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物l核蛋白体核蛋白体（ribosome）游离存在于胞质中的小颗粒，其化游离存在于胞质中的小颗粒，其化学成分由学成分由RNA（70%）和蛋白质（）和蛋白质（30%）组成，是细菌合）组成，是细菌合成蛋白的场所。成蛋白的场所。l质粒质粒质粒存在于细菌
12、的胞质中，是染色体以外的遗传物质，质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，为环状双螺旋为环状双螺旋DNA。20质粒特征：质粒特征：l质粒质粒DNADNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、毒力、致育性等。性、毒力、致育性等。l转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。21（四）正常微生物群（四）正常微生物群 正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。
13、人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。细菌。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。22瑞典一位微生物学家统计出一个瑞典一位微生物学家统计出一个瑞典一位微生物学家统计出一个瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物健康成人全身寄居的微生物健康成人全身寄居的微生物健康成人全身寄居的微生物l总量达总量达1271克，主要为细菌。克，主要为细菌。l其中眼其中眼1克、克、l鼻鼻10克、克、l口腔口腔20克、克、l上呼吸道上呼吸道20克、克、l阴道阴道20克、克、l皮肤皮肤200克、克、l胃肠道胃肠道1000克。
14、克。23（五）人体正常微生物群对人体作用（五）人体正常微生物群对人体作用 l维维持持人人体体微微生生态态平平衡衡，且且能能阻阻止止和和干干扰扰外外来来微微生生物物在在人人体体的定植或入侵。的定植或入侵。l菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。l有有些些正正常常菌菌群群与与致致病病菌菌有有共共同同抗抗原原，故故可可提提高高宿宿主主对对致致病病菌的免疫水平。菌的免疫水平。l正正常常微微生生物物中中的的部部分分菌菌能能在在肠肠内内合合成成一一些些维维生生素素、抗抗菌菌物物质质。24正常菌群分布与拮抗作用正常菌群分布与拮抗作用定定植植部部位位主要菌
15、群主要菌群代谢产物代谢产物作用对象作用对象皮肤皮肤痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌抗菌性脂类抗菌性脂类金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、化脓性链球菌化脓性链球菌鼻腔鼻腔表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、类白喉杆菌类白喉杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌咽部咽部草绿色链球菌草绿色链球菌肺肺炎炎链链球球菌菌、白白喉喉杆杆菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌肠道肠道厌厌氧氧菌菌、大大肠肠杆杆菌菌脂脂肪肪酸酸、大大肠肠菌菌素、酸性产物素、酸性产物志志贺贺氏氏菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、白白色色念念珠菌珠菌25（六）微生态平衡（六）微生态平衡（微生物因素）（微生物因素）1定定位位不不同同微微生生物物在在人人体体不不同同部部
16、位位上上定定居居，同同一一种种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。细细菌菌在在原原籍籍对对宿宿主主有有利利，外外籍籍菌菌可可能能有有害害。如如定定居居肠肠道道的大肠杆菌。的大肠杆菌。262定量定量定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。如如大大肠肠杆杆菌菌在在肠肠道道内内一一般般每每克克内内容容物物中中不不超超过过108，若若超超过这个界限，即使在原位也可致病。过这个界限，即使在原位也可致病。27（宿主因素）（宿主因素）1年年龄龄婴婴儿儿、青青少少年年、壮壮年年和和老老年年人人的的肠肠道道微微生生物物群群存存在在着
17、有规律的动态变化。着有规律的动态变化。2生生理理功功能能在在人人类类的的哺哺乳乳、断断乳乳、出出牙牙、换换牙牙、妊妊娠娠和和分分娩期都有正常微生物群的变化。娩期都有正常微生物群的变化。3宿主与外环境对正常微生物群的影响宿主与外环境对正常微生物群的影响正正常常微微生生物物群群受受宿宿主主的的生生理理功功能能与与病病理理变变化化的的影影响响，如如疫疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。28有些细菌对我们的健康有益有些细菌对我们的健康有益29三、全球面临细菌耐药问题三、全球面临细菌耐药问题30（一）当前，应用抗菌药物遇到的困难（一）当前，应用抗
18、菌药物遇到的困难l致病细菌的多样性致病细菌的多样性l感染疾病的多态性感染疾病的多态性l抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性l病人个体的差异性病人个体的差异性l耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性31新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX抗菌药物耐药性的出现抗菌药物耐药性的出现敏感细菌敏感细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移32抗生素选择性压力抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖耐药菌株过度繁殖罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx33固有耐药突变株的选择固有耐药突变株的选择三代头三代头孢菌素孢菌素3天后天后固有耐药突变株固有耐药突变株-内内酰胺酶高
19、产株酰胺酶高产株野生菌株野生菌株-完全敏感完全敏感固有耐药突变菌株（固有耐药突变菌株（10-6-10-7）34（二）细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制细菌耐药最主要的机制是产生细菌耐药最主要的机制是产生内酰胺酶，约占内酰胺酶，约占80%80%，其，其他耐药机制包括：他耐药机制包括：v 细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变v 细胞靶部位改变细胞靶部位改变v 细菌泵出机制的建立细菌泵出机制的建立35（三）目前主要致病菌（三）目前主要致病菌l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌ESBLs：l克雷伯氏菌克雷伯氏菌l大肠杆菌大肠杆菌l绿脓杆菌绿脓杆菌l肠杆菌属细菌（产气阴肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）沟肠杆菌）l沙雷
20、氏菌沙雷氏菌l不动杆菌（鲍曼不动杆不动杆菌（鲍曼不动杆菌）菌）l肠球菌肠球菌lMRSAVREl耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)l耐喹诺酮耐喹诺酮l淋球菌，大肠杆菌淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌36细菌耐药的现状细菌耐药的现状4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或
21、机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRS
22、AAmpCAmpCESBLsESBLs37MDR-PDR-XDR不断增加不断增加MDRMDRMulti Drug ResistantPDRPDRPan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)XDRXDRExtensive Drug Resistant(大量大量/广泛广泛/大规模耐药大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端极端/极度耐药极度耐药)3839ESBLs染色体染色体AmpC酶酶质粒质粒AmpC酶酶碳青霉碳青霉烯酶酶烯酶酶SSBL？2121世纪耐药的危险信号！世纪耐药的危险信号！40抗菌药物相关抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长耐药细菌迅速增长大
23、量医药资源浪费大量医药资源浪费41四、抗菌药物合理应用四、抗菌药物合理应用421、建立具有一定授、建立具有一定授权的多学科合理用的多学科合理用药协调实体；体；2、制定、制定临床用床用药指南；指南；3、制定基于治、制定基于治疗用用药的基本的基本药物目物目录；4、不同、不同层次的次的药物治物治疗委委员会；会；5、在大学、在大学设立立药物治物治疗学学课程；程；6、强制性医学制性医学继续教育；教育；7、监督、督、审查与反与反馈机制；机制；8、药品信息的客品信息的客观公正地公正地获取；取；9、公众用、公众用药教育宣教育宣传；10、消除用、消除用药与与经济利益的直接关系；利益的直接关系；11、适当与、适当
24、与强制性法制性法规；12、足、足够的政府的政府预算以保算以保证药品与医品与医疗服服务的提供。的提供。（一）（一）WHO WHO 促进合理用药的主要措施促进合理用药的主要措施 43（二）抗菌药物管理国家层面（二）抗菌药物管理国家层面的法规文件的法规文件l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2004(2004）l处方管理办法（处方管理办法（20072007）l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009)38(2009)38号号l卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用
25、专项整治活动的通知（动的通知（20112011）l抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿征求意见稿)（20112011）l抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）l抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第8484号号20122012年年8 8月月1 1日执行）日执行）44抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 （三
26、）（三）抗菌药物临床应用的原则抗菌药物临床应用的原则451 1、抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用的基本原则l抗菌药物抗菌药物应用必须具有明确适应症应用必须具有明确适应症l根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物l根据抗菌药物特点合理应用根据抗菌药物特点合理应用l根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案治疗方案46合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（2001 WHO 2001 WHO）l费用合理费用合理l用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效l尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或
27、避免不良反应l把耐药性的形成的可能性降到最低把耐药性的形成的可能性降到最低47抗菌药物抗菌药物细细菌菌人人体体RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS药师药师临床微生物临床微生物医师医师482 2、抗菌药物给药方案、抗菌药物给药方案l药物种类药物种类l药物剂量药物剂量l给药途径给药途径l给药次数给药次数l用药疗程用药疗程l联合用药联合用药融入了新的概念：PK/PD AG/FQ QD 病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染单一药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物不能有效
28、控制的单一抗菌药物不能有效控制的 重症感染重症感染 长疗程，减缓细菌耐药性产生长疗程，减缓细菌耐药性产生 由于药物协同抗菌作用，剂量由于药物协同抗菌作用，剂量 减少减少,毒性降低毒性降低 493 3、药代动力学（、药代动力学（PK)vs PK)vs 药效学药效学(PD)(PD)CmaxMICAUCAUCCmax/MICAUC/MICAUC/MICTMICPAET1/2T1/2V/V/FFTmax504 4、抗菌药物、抗菌药物 PK/PD PK/PDl研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用用，并用PKPK与与PDPD参数综合描述药物抗菌特
29、征，以期参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。化、并避免细菌耐药性出现。51评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PKPK参数参数lPeakmg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度lCmaxmg/L：最高血药浓度：最高血药浓度ltmaxh：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间lT1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期：药物的消除半衰期，简称半衰期lAUCmg h/L：药时曲线下面积：药时曲线下
30、面积52评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PDPD参数参数lMICmg/L：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度MIC50,MIC90lMBCmg/L：最低杀菌浓度：最低杀菌浓度MBC50,MBC9053药代学药代学药效学药效学545 5 5 5、抗生素的临床疗效、抗生素的临床疗效、抗生素的临床疗效、抗生素的临床疗效药物进入体内药物进入体内药物进入体内药物进入体内药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学PKPK药效动力学药效动力学药效动力学药效动力学PDPD抗菌效果抗菌效果抗菌效果抗菌效果吸收吸收吸收吸收分布分布分布分布代谢代谢代谢代谢排泄排泄排泄排泄MIC/MBCMIC/MBC时间时间时间时
31、间/浓度依赖杀菌模式浓度依赖杀菌模式浓度依赖杀菌模式浓度依赖杀菌模式抗生素的后效应抗生素的后效应抗生素的后效应抗生素的后效应细菌计数：细菌清除率细菌计数：细菌清除率临床疗效：临床症状、体征、临床疗效：临床症状、体征、WBC病死率：病死率：55抗菌药物抗菌药物 PK/PD PK/PDl 抗菌药物抗菌药物 PK/PD PK/PD 分类分类 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 56PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTimeaboveMICTimeaboveMICCmax/MICCmax/MICAUC/MICA
32、UC/MICAUCAUCBCBC57浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1 1 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2 2 临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10 Cmax/MIC 103 3 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素。环素、万古霉素。58时间依赖性抗菌作用时间依赖性抗菌作用1 1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌菌药物浓度维持在细菌MICMIC之上有关。之上有关。2 2
33、临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定之上一定时间。时间。3 3 这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素可霉素596 6、抗菌药物预防性应用基本原则、抗菌药物预防性应用基本原则l内科与儿科预防用药内科与儿科预防用药l 外科手术预防用药外科手术预防用药60（1 1）内科与儿科预防用药）内科与儿科预防用药预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的
34、感染可能有效；长期预防用药，常预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不，预防用药应尽量不用或少用。用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。应用肾上腺皮质激素等。61手
35、术预防给药方法手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 3小时，或失血小时，或失血量大量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。抗菌药物总的预防用剂。抗菌药物总的预防用药时间不超过药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术
36、者的手术时预防用药时间亦为2424小时，必要小时，必要时延长至时延长至4848小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。而定。（2 2）、外科手术预防用药）、外科手术预防用药62 7 7、特殊人群抗菌药物应用原则特殊人群抗菌药物应用原则q肾功能减退患者肾功能减退患者q 肝功能减退患者肝功能减退患者q 老年患者老年患者q 新生儿患者新生儿患者 q 小儿患者小儿患者q 妊娠期妊娠期q 哺乳期患者哺乳期患者63（1 1）肾功能损害时抗菌药物选用）肾功能损害时
37、抗菌药物选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头
38、孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用在血药浓度监测条件下应用*除多西环
39、素外除多西环素外64（2 2）肝功能损害时抗菌药物的应用肝功能损害时抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内酯类大环内酯类 自肝胆系统清除减少；自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用减量慎用氯霉素氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症
40、 避免与异烟肼同用避免与异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸 禁用禁用四环素四环素严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性 避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测避免使用，或监测 血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛西林哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量
41、慎用严重肝病时间减量慎用头孢噻肟、噻吩头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用65抗菌药物抗菌药物肝功能减退时应肝功能减退时应用用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星等氨基糖等氨基糖苷类苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉去甲万古霉素素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红
42、霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量严重肝病时减量慎用慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化红霉素酯化物物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用66抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核
43、黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋磺胺药及呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶 （3 3）新生儿应
44、用可能发生不良反应的抗菌药物新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物67FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危险性险性B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类研究无危险性研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C
45、.C.动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于药时可能患者的受益大于危险性危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲甲氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺
46、乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林（4 4）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类 68抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 692 2、抗菌药物临床应用管理、抗菌药物临床应用管理 l 分级管理：原则与管理办法分级管理：原则与管理办法非限制使用非限制使用/限制使用限制使用/特殊使用特殊使用l 细菌检测：三级医院细菌检测：三级医院/二级医院二级医院l 监督管理：制度，管理监督管理：制度，管
47、理/药事管理专业委员会药事管理专业委员会70实施细则实施细则l抗菌药物使用率低于抗菌药物使用率低于6060l细菌送检率超过细菌送检率超过5050l有指征用药有指征用药l注意用药疗程和时间注意用药疗程和时间l结合不同个体和药物特点，选择恰当药物结合不同个体和药物特点，选择恰当药物l积极开展治疗药物监测积极开展治疗药物监测l加强细菌耐药性监测加强细菌耐药性监测l临床药学工作深入临床临床药学工作深入临床71抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细
48、菌性感染的治疗原则及病原治疗 72各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 73l-内酰胺类：内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等l氨基糖苷类：氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等庆大霉素、阿米卡星等l大环内酯类：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等红霉素、阿奇霉素等l糖肽类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等万古霉素、去甲万古霉素等l喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等环丙沙星、左氧沙星等l四环素类：四环素类：四环素、土霉素等四环素、土霉素等l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l磺胺类：磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺嘧啶等l抗真菌类：抗真菌类：两性霉素两性
49、霉素B B、氟康唑等、氟康唑等l氯霉素氯霉素l抗结核药物：抗结核药物：异烟肼、利福平等异烟肼、利福平等（1 1）抗菌药物的化学结构分类）抗菌药物的化学结构分类74（2 2）抗菌药物作用机制）抗菌药物作用机制75第一、第一、-内酰胺类内酰胺类76二、青霉素类二、青霉素类抗生素的分类抗生素的分类l 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素l 耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林l 广谱青霉素广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林林 对多数革兰阴性杆菌包
50、括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林如哌拉西林、美洛西林78抗菌作用特点与注意事项抗菌作用特点与注意事项青霉素类青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉1.1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化链球菌等消化链球菌等 79目前仍是治疗下列疾病的首选药物：目前仍是治疗下列疾病的首选药物：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等梅毒