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1、宫腔镜检查的适应证、禁忌证、操作步骤 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望宫腔镜检查VS诊断性刮宫（D&C）子宫输卵管碘油造影（HSG）B超检查超声子宫图(sonohysterography，SHSG)水超声（saline infusion sonohysteroscopy，SIS）HS更要直观、准确、可靠，能减少漏诊，明显提高了诊断准确率，被誉为现代诊断宫腔内病变的金标准。门诊宫腔镜检查(office histeroscopy)对大多数病人可行，查出宫
2、腔内病变率高，还可同时作小的宫腔镜手术，正像20世纪的D&C一样，宫腔镜检查有可能成为21世纪的常规检查。流程图病例选择禁忌证适应证治疗术前评估麻醉？麻醉？宫腔镜检查术后处理一、宫腔镜诊断的适应症n n疑有任何形式的宫腔内病变，n n需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者。1.异常子宫出血：n n生育期：例如月经过多、过频、经期延长、不规则出血。应首先排除不良妊娠，例如先兆流产、异位妊娠等。n n围绝经期及绝经后期子宫出血：应警惕子宫内膜癌的可能性，实施宫腔镜检查时膨宫压力不要过高，以免引起癌细胞向腹腔扩散的可能。2.异常宫腔内声像学所见各种异常声像学所见均为间接检查结果，宫腔镜检查可以对宫腔病变进
3、行确认、评估、定位，对可疑之处还可定位活检进行组织细胞学检查。不育症（不孕、习惯性流产）观察宫腔及输卵管开口的解剖学形态，是否存在子宫畸形、宫腔粘连、粘膜下肌瘤等。观察内膜增生或内膜息肉。3.三苯氧胺（tamoxifen,TAM）或激素替代治疗(hormonal replacement,HRT)等激素治疗引起的生理或特殊改变 由于药物的雌激素效应，长期服用后可导致子宫内膜增生，息肉形成，严重者甚至出现子宫内膜癌变，需要宫腔镜进行评估。TAM引起的内膜息肉4、异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见，有时需宫腔镜为病变定位或取样送检。5、继发痛经：常为粘膜下肌瘤、内膜息肉或宫腔
4、粘连等宫内异常所引起，宫腔镜应为首选检查方法。6、复杂的宫腔操作术后：术后68周进行，以便发现和分离早期的纤细、薄膜状粘连。7、子宫内膜癌的分期：观察有无侵犯宫颈管的粘膜面。8、子宫肌瘤：为多发性子宫肌瘤选择手术方式时，需进行宫腔镜检查，确定有无粘膜下肌瘤。9、检查宫内节育器：观察节育器的位置是否正常，有无嵌顿等。10、阴道异常排液：子宫内膜癌有时以阴道异常排液就诊。幼女阴道异常分泌物二、宫腔镜检查的禁忌证n绝对禁忌证n相对禁忌证1、绝对禁忌证一般均认为宫腔镜检查无绝对禁忌证。一般均认为宫腔镜检查无绝对禁忌证。1）、急性子宫内膜炎；2）、急性附件炎；3）、急性盆腔炎。应首先给予抗炎治疗，待炎症
5、得到控制后方可实施宫腔镜检查。2、相对禁忌证 有学者认为亦非禁忌，而是在做宫腔镜检查时需要注意的事项。1）大量子宫出血：大量出血时宫腔镜的视野全部被血液所遮盖，不仅难以查出病变，而且会增加出血；2）妊娠：有可能引起流产；3）慢性盆腔炎：有可能使炎症扩散。三、宫腔镜检查的术前评估检查指征的确认，有无高血压、糖尿病，能否耐受较长时间的截石位及膨宫带来的不适，宫颈的松弛程度，有无脏器损伤和感染的高危因素，有无可能同时治疗等，决定是否需要麻醉以及麻醉的方式，选择和准备器械是否需要应用预防性抗生素等。1.病史：n n一般健康状况n n既往史，注意有无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患，有无出血倾向及糖尿病
6、史，n n对于月经不规律者，术前尤其注意必须排除妊娠的可能性。2.查体：n n 常规测量血压、脉搏和体温，检查心肺功能，n注意有无盆腔炎症及阴道炎。3.化验检查：血、尿常规，尿糖阳性者应测量空腹血糖，便于选择膨宫液;阴道分泌物检查，包括清洁度、霉菌、滴虫等，必要时取宫颈分泌物进行衣原体、支原体、以及淋球菌检查;常规进行宫颈细胞学检查;肝肾功能和乙型肝炎表面抗原等多种指标的检查。4.心理咨询：术前仔细讲解宫腔镜检查的过程和宫腔镜诊断的必要性，以取得患者的理解与配合，可取的观察结果满意和手术顺利完成的效果，甚至减少对麻醉的需求。医生的语言是最好的药物，无创技术是最好的麻醉。四、宫腔镜检查的时间选择
7、：n n除特殊情况外，宫腔镜检查时间的选择，一般以月经净后5天为宜，n n对不规则出血的患者在止血后任何时间都可以检查。n n在子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。五、宫腔镜检查的麻醉及镇痛1、消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50-100mg塞入肛门深处。2、凯扶兰：于检查前30分钟口服凯扶兰25-50mg。3、宫颈旁神经阻滞麻醉：于两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5-10ml，或0.5%利多卡因5-10ml，回抽无血后，方可注药。4、宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达内口水平，保留1分钟。5、子宫内膜喷淋麻醉：将1%利多卡因5ml或0.25%布比卡因8m
8、l通过特制的管腔喷注器喷注于子宫内膜表面，5分钟后检查。6、静脉麻醉：静脉注入异丙酚或氯胺酮等。宫腔镜（硬镜）宫腔镜（硬镜）宫腔镜（软镜）宫腔镜（软镜）宫腔治疗镜光源及光缆膨宫机数字电视系统消毒器械盒设备宫腔镜检查器械准备宫腔镜检查的操作方法六、宫腔镜检查的操作方法1、受术者于术前排空膀胱，内诊确定子宫的位置及大小。如需与B超联合检查，亦可保持膀胱适度充盈。2、取截石位，以0.25%碘伏或0.5%碘伏液常规消毒外阴，宫颈粘液多且不易去除者，可以2ml注射器吸出，以免妨碍宫腔镜的视野。宫腔镜检查的操作方法3、置镜前务必排空注水管和鞘套与光学视管间的空气，液体膨宫的压力为13-15KPa，流速20
9、0-300ml/min；CO2膨宫压力为60-80mmHg(10KPa)，流速20-30ml/min。4、尽量应用无创技术操作，包括不放窥器、不夹持宫颈、不扩张宫颈，不探宫腔及低压膨宫等。1、纤维宫腔镜的操作技巧：拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动，在膨宫液的冲注引导下于直视下从子宫颈外口颈管宫腔转动镜体或拨动操纵杆，调整尖端的方向，顺序观察宫腔：前壁左侧子宫角左侧输卵管口后壁右侧子宫角右输卵管口子宫底。检查完毕，再退出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀易出现诊断错误。n n 纤维宫腔镜的操作技巧：如将镜体向前推入宫腔遇阻时：加大膨宫液的压力，使纤维镜的尖端沿着水流方向推进，用子宫探针寻插
10、入方向及用宫颈把持钳固定宫颈，宫颈扩张器稍微加以扩张。切勿勉强用力硬把纤维宫腔镜往前推进，否则可能折断镜体内的玻璃导光纤维而损伤影像，在画面上出现小黑点。纤维宫腔镜的操作技巧：治疗性纤维镜常在诊断用纤维镜作诊断后，如需要作直视下活检，或取出宫内节育器等处置时，将使用的微型钳插入操作孔道进行治疗。2、硬性宫腔镜的操作技巧 主要用于对诊断性纤维镜所发现的宫腔内病变需要作更详细的观察及宫腔较大、宫内病变较大或较复杂时。硬性宫腔镜的操作技巧n n光学视管均为12-30度的斜视镜片，故镜体由宫颈推入时，需一边转动一边观察，n n镜体插入宫腔内以后，需回转镜轴柄，将斜视镜片对准目标物进行观察，n n观察顺
11、序与纤维镜同。硬性宫腔镜的操作技巧n n外鞘径线较大，除长期子宫出血或宫腔内有较大的占位病变，其宫颈管较松弛者外，常需作宫颈扩张及麻醉，仍可用无创技术。n n应用治疗性硬性宫腔镜，从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的组织。因外鞘径线较大，常需作宫颈扩张及麻醉。纤维及硬性宫腔镜的比较 纤维宫腔镜纤维宫腔镜硬镜硬镜痛苦少，适合门诊痛苦少，适合门诊不适感不适感价格相对较贵使用时间短价格相对较贵使用时间短价格相对便宜使用时间长价格相对便宜使用时间长图像稍差图像稍差图像鲜明图像鲜明可视范围可视范围65-9065-90度度100-140100-140度度不易掌握不易掌握操作简单，成功率
12、高操作简单，成功率高子宫穿孔极少子宫穿孔极少随时可能随时可能七、宫腔镜与B超联合检查：n n宫腔镜单纯诊断宫内病变，不了解粘膜下肌瘤与子宫壁间关系，n nB超单纯诊断宫壁内外病变，不能发现1-2mm宫内占位性病变，不能为粘膜下肌瘤定位。两者互补，克服了上述缺点，通过一次检查，可以及时，全面，准确地了解患者宫内，宫壁及盆腔情况，为诊断提供可靠资料。宫腔镜与B超联合检查：n n指征：n n凡有宫腔镜检查指征者n n盆腔包块，欲了解其与子宫的关系者n n决定子宫肌瘤的手术方式宫腔镜与B超联合检查：宫腔镜与B超联合检查：n n肌瘤：低回声或等回声分泌期检查n n息肉：强回声早卵泡期检查宫腔镜与B超联合
13、检查：n n宫内病变：子宫畸形、宫腔积血、宫内异物n n宫壁和宫外病变：壁间肌瘤、子宫腺肌瘤、浆膜下肌瘤和附件肿物 宫腔镜检查失败的原因及对策：宫腔镜插入困难 n n如因宫颈狭窄，可在B超引导下用Hegar扩宫器扩张。n n 如子宫曲度太大，扩宫亦有困难，可更换纤维宫腔镜。宫腔镜检查失败的原因及对策：宫腔内有气泡 n n可设法将子宫调整为后位，n n或快速前后移动镜体，将气泡赶出，n n宫腔镜检查时应抢先观察该部位。宫腔镜检查失败的原因及对策：宫腔内有凝血块或出血 出血多者可放入宫腔一硬质导尿管，快速注入生理盐水将血块冲出。如宫口较松，可在镜体旁放一硬质导尿管，以加速膨宫液的循环，保持视野清晰
14、。有报道称宫腔喷注肾上腺素以减少出血。宫腔镜检查失败的原因及对策：视野不清 n n多为宫口太松，膨宫液外漏，子宫膨胀不全所致，可更换大号宫腔镜，钳闭宫颈外口，加大膨宫液的压力和流速。n n个别情况，镜片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可解决。宫腔镜检查失败的原因及对策n n宫腔内病变为内膜增生、畸形或粘连，可影响全景和（或）输卵管开口的观察。与B超联合检查能有所帮助。n n快速注入多量液体，使内膜水肿，影响观察效果。n n患者精神紧张，需麻醉。宫腔镜检查后取内膜病检原则n n正常宫腔所见，尤其绝经妇女，可不取材n n一般病变，吸宫或随机刮取内膜n n明显的局灶病变，镜下活检或定位取
15、材n n明显的弥漫性病变，环形电极切除全部内膜的功能层送检十、宫腔镜检查后处理：宫腔镜检查后数日内可有微热，术后一周内少量出血。故术后禁止性生活两周，必要时给予抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。宫颈管正常宫腔形态输卵管开口修复期子宫内膜增生期子宫内膜分泌期子宫内膜经前及月经期子宫内膜纤维宫腔镜下所见宫内节育器（IUD）宫内节育器（IUD）宫内节育器（IUD）宫内节育器（IUD）宫颈那囊宫颈息肉子宫正常血管子宫异常血管子宫内膜病变子宫内膜病变子宫内膜病变子宫内膜局限性增生子宫内膜弥漫增生子宫内膜增生子宫内膜异常增生子宫内膜癌活检钳定位活检子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫肌瘤子宫肌瘤子
16、宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫中隔子宫中隔术后宫颈粘连宫腔粘连宫腔镜插管通液宫腔镜检查小结n n能否做？现在做？能否做？现在做？n n年龄婚否、病史、手术史、查体年龄婚否、病史、手术史、查体n n准备工作（器械、人员、麻醉？）准备工作（器械、人员、麻醉？）n n看什么？（阴道、宫颈、宫腔）看什么？（阴道、宫颈、宫腔）n n像什么？（结构正常像什么？（结构正常/异常？假道的识别，异常？假道的识别，纵隔纵隔/粘连？息肉粘连？息肉/增生？息肉增生？息肉/肌瘤？）肌瘤？）n n诊刮诊刮/遍刮遍刮/吸宫吸宫n n术后抗炎、复诊、病理、手术术后抗炎、复诊、病理、手术/非手术治疗非手术治疗？宫腔镜检查小
17、结n n熟悉装备n n熟练技术n n提高识别能力宫腔镜技术的应用进展n n宫腔镜无创技术：n n门诊宫腔镜：See&Treat Day Surgeryn n宫腔镜人工流产n n经阴道注水腹腔镜（THL）n n膀胱镜n n106生育镜的基本操作生育镜的基本操作10637度生理盐水度生理盐水/林格氏液林格氏液200300ml宫腔镜子宫异物取出术（transcervical resection of uterine foreign body，TCRF术）TCRF 是用宫腔电切镜在直视下取出异物组织的手术。宫腔镜检查可发现宫内异物，定位精确，TCRF术安全，成功率高，创伤小，是取出宫内异物的最佳选择。
18、宫内节育器(IUD)n n在尾丝拉断，盲视取出困难疑IUD嵌顿，部分IUD断片宫内残留n n可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时，n n绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD的困难程度越大，也易致感染。以上情况均需借助宫腔镜取出或B超介入下宫腔镜取出。器械及方法一、宫腔治疗镜 配有鳄鱼嘴钳、异物钳等，可在直视下夹取异物二、手术宫腔镜。宫腔治疗镜力度不够，或有嵌顿，则需换胎骨残留n n大月份人工流产时，有时会发生胎骨残留n n症状：异常子宫出血，慢性盆腔痛和继发不孕。胎骨残留子宫内膜骨化和宫颈管骨化（osseous metaplasia of the uterus）n n罕见，子
19、宫内膜骨化报道的病例中多数有流产和胎骨残留的历史，少数病例可解释为骨性化生，n n临床表现包括异常阴道出血或排液，痛经，盆腔痛，和继发不孕等。n n通常治疗的方法有子宫切除或扩刮术。近来一些病例用宫腔镜电切术胚物残留n n过期流产、不全流产、粘连胎盘、植入胎盘等胚物存留在宫腔内n n症状：宫腔粘连，闭经或不规则出血n n宫腔镜既可诊断，又可在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除，取出的组织送病理学检查 宫颈妊娠n n适用于胚胎已死，出血不多，无感染迹象者。n n因宫颈管不能存留灌流液并使之膨胀，故不能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血皆应视为本术的禁忌证。宫颈妊娠剖宫产瘢痕妊娠n n可能
20、与剖宫术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽可能与剖宫术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大有关。大有关。n n位于瘢痕处妊娠应按异位妊娠处理。传统的位于瘢痕处妊娠应按异位妊娠处理。传统的手术方法是在充分术前准备下行刮宫术，常手术方法是在充分术前准备下行刮宫术，常可引起大量出血，需行髂内动脉结扎，甚至可引起大量出血，需行髂内动脉结扎，甚至子宫切除。子宫切除。n n剖宫产术后瘢痕妊娠的发展有两种可能性，剖宫产术后瘢痕妊娠的发展有两种可能性，其一是胚物向子宫肌壁内发展，其一是胚物向子宫肌壁内发展，其二是胚物向宫腔内发展，后者可行宫腔镜其二是胚物向宫腔内发展，后者可行宫腔镜手术。在宫腔镜直视下切除可作为一种手术手术。
21、在宫腔镜直视下切除可作为一种手术治疗选择，其预后好，并保留生育能力。治疗选择，其预后好，并保留生育能力。手术缝合线n n剖宫产时留下的丝线n n宫腔镜检查可于宫颈内口处看到残留的丝线头或丝线结，n n可引起子宫内膜出血或发炎，n n宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳抓取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带入镜鞘内夹出。断裂的宫颈扩张棒或海藻杆n n在取出宫颈扩张棒或海藻杆时，有时会断裂在宫颈内，进而掉入宫腔内。n n可在宫腔镜下定位，用电切环带出，n n可用吸引器吸出。成长术后注意事项一、手术后注意：1.手术6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。2.术后床上活动（6h内）。3.当日液体完后即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动。4.术后6小时即可让病人进少量流质饮食。n n二、术后复诊：n n功血复诊。n n电切术后复查。再别康桥再别康桥n n悄悄的我走了，正如我悄悄的来；我挥一挥衣袖，不带走一片云彩。悄悄的我走了，正如我悄悄的来；我挥一挥衣袖，不带走一片云彩。