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1、抗癫药物治疗策略及停药注意事项 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望癫痫的诊断癫痫的诊断癫痫发作（癫痫发作（epileptic seizureepileptic seizure）癫痫发作是指大）癫痫发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象临床现象癫痫的诊断癫痫的诊断癫痫（癫痫（epilepsyepilepsy）反复发作的异常同步放电引起的短暂反复发作的异常同步放电引起的短暂性脑功能异常的一组临床综
2、合症。可以表现为感觉、运性脑功能异常的一组临床综合症。可以表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作 （20052005年国际抗癫痫联盟年国际抗癫痫联盟 ）癫痫的诊断癫痫的诊断癫痫定义具有三个要素：癫痫定义具有三个要素：至少一次以上的癫痫发作史至少一次以上的癫痫发作史
3、反复癫痫发作的倾向反复癫痫发作的倾向出现相应的神经生物学出现相应的神经生物学认知认知心理及社会等心理及社会等方面的障碍方面的障碍癫痫的诊断癫痫的诊断o明确是否癫痫明确是否癫痫o明确发作类型或综合征明确发作类型或综合征o明确是原发性还是症状性明确是原发性还是症状性o明确癫痫的病因明确癫痫的病因癫痫的诊断癫痫的诊断病史采集、体格检查及相关检查病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状的病人具有发作症状的病人常规常规EEG检查检查不确定不确定须做录像脑电动态须做录像脑电动态脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访非癫痫发作非癫痫发作癫痫发作癫痫发作 癫痫发作癫痫发作分类分类 癫癎综合征分类癫癎综合征分类病
4、因病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等影像学检查等癫痫的诊断癫痫的诊断病史采集病史采集o发作史发作史o出生史出生史o生长发育史生长发育史o热性惊厥史热性惊厥史o家族史家族史o其他疾病史其他疾病史首次发作的年龄首次发作的年龄大发作前是否有大发作前是否有“先兆先兆”发作时的详细过程发作时的详细过程有几种类型的发作有几种类型的发作发作的频率发作有发作的频率发作有无诱因无诱因是否应用了抗癫痫是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果药物治疗及其效果癫痫的诊断癫痫的诊断辅助检查辅助检查oEEGEEGo脑磁图脑磁图(MEG)(MEG)o电子计算机电子计算机X X线
5、体层扫描线体层扫描(CT)(CT)o磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)o单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECTSPECT）o正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）癫痫的诊断癫痫的诊断o磁共振波谱（磁共振波谱（MRSMRS）o功能核磁共振（功能核磁共振（fMRIfMRI）o血液学检查血液学检查o尿液检查尿液检查o脑脊液检查脑脊液检查o遗传学检查遗传学检查o其它其它癫痫的诊断癫痫的诊断脑电图是诊断癫痫最敏感、最有价值的诊断方法脑电图是诊断癫痫最敏感、最有价值的诊断方法o常规常规EEG EEG 仅仅3040%3040%记录到癫痫样波记录到癫痫样波o睡眠睡
6、眠EEG EEG 80%80%阳性阳性o24hEEG 24hEEG 延长记录，提高阳性率延长记录，提高阳性率oVideo-EEG Video-EEG 区别区别NESNES与与ES,ES,判断发作类型判断发作类型o脑内深部电极脑内深部电极 手术电位定位手术电位定位20%“20%“20%“20%“难治性癫痫难治性癫痫难治性癫痫难治性癫痫”经经经经VEEGVEEGVEEGVEEG监测属监测属监测属监测属NESNESNESNES10%10%10%10%癫痫病例可以混合发生癫痫病例可以混合发生癫痫病例可以混合发生癫痫病例可以混合发生NESNESNESNES癫痫的诊断癫痫的诊断1 1、共性、共性发作性、短
7、暂性、重复性、刻板性发作性、短暂性、重复性、刻板性2 2、个性、个性不同发作类型所具有的特征不同发作类型所具有的特征癫痫的诊断癫痫的诊断全面性发作全面性发作o全面强直阵挛发作全面强直阵挛发作o强直发作强直发作o阵挛发作阵挛发作o失神发作失神发作o肌阵挛发作肌阵挛发作o失张力发作失张力发作癫痫的诊断癫痫的诊断部分性发作部分性发作o单纯部分性发作单纯部分性发作o复杂部分性发作复杂部分性发作o部分发作继发全面发作部分发作继发全面发作癫痫的诊断癫痫的诊断 强强直直-阵阵挛挛发发作作（generalized generalized tonic-clonic tonic-clonic seizure,se
8、izure,GTCSGTCS）又又称称大大发发作作（grand grand malmal），是是最最常常见见的的发发作作类类型。发作可分三期：型。发作可分三期：p强直期强直期p阵挛期阵挛期p惊厥后期惊厥后期癫痫的诊断癫痫的诊断强直期：强直期：意识丧失，倒地，全身骨骼肌呈持续性意识丧失，倒地，全身骨骼肌呈持续性收缩；眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口收缩；眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先张，而后闭，可能咬破舌尖；躯干先屈后先张，而后闭，可能咬破舌尖；躯干先屈后反张，出现震颤反张，出现震颤癫痫的诊断癫痫的诊断 阵挛期：阵挛期：震颤幅度延及全身成为间歇性痉挛，震颤幅度延及全身成为间歇性痉挛，阵阵挛频
9、率曲快变慢，持续约挛频率曲快变慢，持续约1/2-11/2-1分钟；最后分钟；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止一次强烈阵挛后，抽搐突然终止癫痫的诊断癫痫的诊断惊厥后期：惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识苏醒，约历时复正常，意识苏醒，约历时5-155-15分钟。清醒分钟。清醒后头昏、头痛、全身酸痛、疲乏无力，对抽后头昏、头痛、全身酸痛、疲乏无力，对抽搐全无记忆搐全无记忆癫痫的诊断癫痫的诊断肌阵挛发作肌阵挛发作(myoclonic seizure)(myoclonic seizure)颜颜面面或或肢肢体体肌肌肉肉突突然然的的短短暂暂跳跳动动，可
10、可单单个个出出现现，或或有有规规律律的的反反复复发发生生，发发作作时时间间短短。EEGEEG可可见尖波、棘见尖波、棘-慢波或尖慢波或尖-慢波慢波癫痫的诊断癫痫的诊断 失神发作失神发作(absence seizure)(absence seizure)典型失神发作（小发作，典型失神发作（小发作，petit malpetit mal）：）：病病人人意意识识短短暂暂中中断断，两两眼眼瞪瞪视视不不动动，约约3-153-15秒秒，可可伴伴有有简简单单的的自自动动性性动动作作，一一般般不不会会跌跌倒倒，手手中中持持物物可可能能坠坠落落，事事后后对对发发作作全全无无记记忆忆。EEGEEG呈呈双双侧侧对对称称
11、3 3周周/秒棘慢波或多棘秒棘慢波或多棘-慢波慢波癫痫的诊断癫痫的诊断不典型失神发作不典型失神发作(atypical absences)(atypical absences)：意识障：意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变较碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变较明显明显.癫痫的诊断癫痫的诊断失张力性发作失张力性发作(atonic seizure)(atonic seizure)部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈张口、肢体下垂或躯干失张力跌倒或猝倒发作张口、肢体下垂或躯干失张力跌倒或猝倒发作癫痫的诊断癫痫的诊断 单纯部分性发作单纯部分性发作(simple p
12、artial seizure)(simple partial seizure)痫痫性性灶灶在在对对侧侧脑脑部部，发发作作时时程程较较短短，无无意识障碍意识障碍癫痫的诊断癫痫的诊断p部分运动性发作：局部肢体抽动，如杰克（部分运动性发作：局部肢体抽动，如杰克（JacksonJackson）癫痫，病灶在对）癫痫，病灶在对侧运动区。部分运动性发作后遗留暂时性肢体瘫痪称侧运动区。部分运动性发作后遗留暂时性肢体瘫痪称ToddTodd瘫痪瘫痪p部分感觉性发作：常为肢体麻木感和针刺感，病灶在中央后回体感觉区部分感觉性发作：常为肢体麻木感和针刺感，病灶在中央后回体感觉区p特殊感觉性发作特殊感觉性发作视觉性：枕叶
13、视觉性：枕叶听觉性：病灶在颞叶外侧听觉性：病灶在颞叶外侧嗅觉性：额叶眶部、岛回嗅觉性：额叶眶部、岛回眩晕性：岛回或顶叶眩晕性：岛回或顶叶癫痫的诊断癫痫的诊断p自主神经发作：如烦渴、欲排尿感、出汗及全身皮肤发红、呕自主神经发作：如烦渴、欲排尿感、出汗及全身皮肤发红、呕吐、腹痛。病灶在岛回或扣带回吐、腹痛。病灶在岛回或扣带回p精神症状性发作：精神症状性发作：各类型遗忘症：病灶多在海马部各类型遗忘症：病灶多在海马部情感异常：病灶在扣带回情感异常：病灶在扣带回错觉：病灶在颞枕部错觉：病灶在颞枕部癫痫的诊断癫痫的诊断复杂部分性发作作复杂部分性发作作(complex partial seizure,(co
14、mplex partial seizure,CPS)CPS)发发作作起起始始出出现现精精神神症症状状，随随后后出出现现意意识识障障碍碍、自自动动症症和和遗遗忘忘症症，常常称称为为精精神神运运动动性性发作。病灶多在颞叶，又称颞叶癫痫发作。病灶多在颞叶，又称颞叶癫痫癫痫的诊断癫痫的诊断（1 1）仅有意识障碍）仅有意识障碍 （2 2）自动症）自动症(automatism)(automatism)病病人人先先瞪瞪视视不不动动，然然后后作作出出无无意意识识动动作作。病病灶灶多多在在颞颞叶叶海海马马部部、扣扣带带回回、边边缘缘回回。EEGEEG表表现现为为一一侧侧或或两两侧侧颞颞区区慢慢波波，杂杂有有棘棘
15、波波或或尖波尖波（3 3）先单纯部分发作，后意识障碍）先单纯部分发作，后意识障碍（4)4)先单纯部分发作，后先单纯部分发作，后automatismautomatism癫痫的诊断癫痫的诊断 是否是癫痫是否是癫痫 明确发作类型明确发作类型 确定病因确定病因癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断1 1、晕厥（、晕厥（syncopesyncope）:有明显诱因，常有恶心、头晕、眼前发黑、摔倒有明显诱因，常有恶心、头晕、眼前发黑、摔倒时较缓慢，面色苍白、出汗、有时脉搏不规则。时较缓慢，面色苍白、出汗、有时脉搏不规则。2 2、低血糖症、低血糖症3 3、发作性睡病、发作性睡病(narcolepsy)(narcolep
16、sy)癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断4 4、假性癫痫发作（、假性癫痫发作（pesudoepileptic seizure)pesudoepileptic seizure)：又称癔病性发作又称癔病性发作5 5、TIATIA6 6、MigraineMigraine癫痫的治疗：癫痫的治疗：何时开始何时开始AEDAED治疗？治疗？n越早越好越早越好:一经确诊一经确诊,即行治疗即行治疗n只有一次发作只有一次发作,如有癫痫反复发作的易感性亦行治疗如有癫痫反复发作的易感性亦行治疗:如如脑有结构性损害脑有结构性损害;EEG;EEG有癫痫样放电有癫痫样放电;明显的癫痫家族史明显的癫痫家族史;高危癫痫综合征高危癫痫
17、综合征n只有一次发作只有一次发作,无癫痫反复发作的易感性无癫痫反复发作的易感性,有明显诱因者有明显诱因者,可暂缓可暂缓n发作稀少者、儿童良性癫痫、热性惊厥宜个体化发作稀少者、儿童良性癫痫、热性惊厥宜个体化n第一单药选择十分重要，第一单药选择十分重要，它带来无发作的可能性它带来无发作的可能性最大最大n单药治疗无药物间单药治疗无药物间相互作用，不良反应少，相互作用，不良反应少，花费少花费少新诊断的癫痫新诊断的癫痫第一单药第一单药发作控制发作控制第二单药第二单药发作控制发作控制难治性癫痫难治性癫痫合理联合治疗合理联合治疗外科治疗外科治疗40%癫痫的治疗：癫痫的治疗：正确选择正确选择AEDAED单药治
18、疗？单药治疗？47%13%癫痫的治疗：癫痫的治疗：正确选择正确选择AEDAED单药治疗？单药治疗？n按癫痫发作及癫痫综合征类型选药按癫痫发作及癫痫综合征类型选药n避免选择可能加重某些癫痫、癫痫综合征的避免选择可能加重某些癫痫、癫痫综合征的AEDsAEDsn注意影响抗癫痫药物选择的因素（个性化）注意影响抗癫痫药物选择的因素（个性化）按癫痫发作及癫痫综合征类型选药按癫痫发作及癫痫综合征类型选药(Ben-Menachem2003)部分性发作全面性发作 简单部分性发作复杂部分性发作强直强直肌阵挛失张力失神继发性全面性性发作阵挛发作发作发作发作CBZ、OXC、PHT、ESMGBP、TGB、VGB、LEV
19、VPA、LTG*、TPM*（FBM、ZNS、LEV）CBZ：卡马西平；OXC：奥卡西平；PHT：苯妥因钠；GBP：加巴喷丁；TGB：替加宾；VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺*？肌阵挛发作;*？失神发作：疗效不能肯定美国神经病学学会循证指南的总结美国神经病学学会循证指南的总结对于使用的对于使用的A A和和B B级建议级建议*药物成人PS加用PS单药原发性全面性症状性全面性儿童PS加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesYes(GTCS)YesYes硫加宾YesNoNoNoNo奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoN
20、oNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo*NB:以前的一项指标,建议使用非氨酯作为对年龄超过18岁的难治性部分癫痫发作和年龄超过4岁的患有Lennox-Gastaut综合征的病人的治疗方法。非氨酯的危险性较高而且特殊，必须考虑风险-收益的比率。此适应证未经食品药品管理局批准.癫痫的治疗：癫痫的治疗：合理的多药联合治疗合理的多药联合治疗何谓合理多药联合治疗？何谓合理多药联合治疗？p何时开始合用？何时开始合用？p选什么药合用？选什么药合用？p多少种药合用？多少种药合用？癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用时机的选择抗癫痫药联合应用时机的选择n两种或以上的两种或以上的AEDsAEDs单药规范治疗
21、仍不能控制发单药规范治疗仍不能控制发作作n有多种癫痫发作形式，用一种有多种癫痫发作形式，用一种AEDAED不能控制发作不能控制发作癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用药物的选择抗癫痫药联合应用药物的选择n选择与原药有相加作用的药物，而无不良的相互作用选择与原药有相加作用的药物，而无不良的相互作用如如LTGLTG与与VPAVPAn选择与原药作用机制不同的药物联合应用选择与原药作用机制不同的药物联合应用不推荐两种作用机制相同的不推荐两种作用机制相同的AEDsAEDs联合应用联合应用n不宜选择同类药物联合应用不宜选择同类药物联合应用如如VPAna-VPAmg-VPMVPAna-VPAmg-VPM
22、、PB-PMDPB-PMDn不宜选择与原药副作用相同或相似的药物联合不宜选择与原药副作用相同或相似的药物联合应用应用如如TPMTPM与与ZNSZNS、PBPB与与BDZ(BDZ(认知认知)癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用药物的选择抗癫痫药联合应用药物的选择癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用方法抗癫痫药联合应用方法原药剂量不变，加用药从小剂量开始逐渐加至目标剂量原药剂量不变，加用药从小剂量开始逐渐加至目标剂量发作控制后，原药剂量可稍减，或转换为单药治疗发作控制后，原药剂量可稍减，或转换为单药治疗联合用药最好不超过联合用药最好不超过3 3种种癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药的撤药抗癫
23、痫药的撤药n完全控制发作完全控制发作3-53-5年年n完全控制发作时间越长，撤药后复发的风险越小完全控制发作时间越长，撤药后复发的风险越小n撤药开始时间宜个体化，撤药前应对复发的风险撤药开始时间宜个体化，撤药前应对复发的风险进行评估进行评估n根据发作类型、年龄、病因、家族史、有无脑部根据发作类型、年龄、病因、家族史、有无脑部结构性损害及脑电图改变而定结构性损害及脑电图改变而定癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药的撤药抗癫痫药的撤药n撤药过程通常需撤药过程通常需1-21-2年或更长年或更长n逐渐减量至完全撤除逐渐减量至完全撤除n撤药过程应对发作情况及脑电图作监测撤药过程应对发作情况及脑电图作监测n先
24、撤副作用大、作用差的先撤副作用大、作用差的n撤药过程复发，可将原药剂量调整至撤药前撤药过程复发，可将原药剂量调整至撤药前或复发前水平或复发前水平n完全撤药后复发，可用原药或另选他药完全撤药后复发，可用原药或另选他药癫痫的治疗：癫痫的治疗：癫痫外科治疗癫痫外科治疗n去除致痫灶，消除癫癎发作，改善生活质量去除致痫灶，消除癫癎发作，改善生活质量n降低癫痫发作阈值，减少、减轻或控制发作降低癫痫发作阈值，减少、减轻或控制发作n切断癫痫样放电的扩散与传播切断癫痫样放电的扩散与传播,使发作局限化使发作局限化癫痫的治疗：癫痫的治疗：治疗策略治疗策略 明确癫痫发作明确癫痫发作第一次发作第一次发作 观察观察 第二次发作第二次发作去诱因去诱因 单药治疗单药治疗 除病因除病因第二单药治疗第二单药治疗加量加量 合并用药合并用药 换药换药外科治疗外科治疗 无效无效 控制控制 逐渐停药逐渐停药