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1、外科医生与麻醉安全 麻醉并发症和意外的概况 椎管内麻醉并发症的发病率 2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。全麻 ASA III级死亡率1：100000 Holland分析麻醉死亡常见原因和发生率的次序为：1、术前准备不充分 2、麻醉选择不当 3、对危重病人处理不当 4、药物过量 孙大金报告38例术中心跳停止的病人
2、，其中5例术前存在低血钾未纠正，有8例因术前出血，低血容量不足导致心跳停止，而且多数病人是择期手术。术前准备是否完善与围术期的并发症和死亡率密切相关，许多麻醉和手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促麻醉和手术发生的。术前评估和准备结合带 容易忽视 不是重点的重点 外科医生在术前评估与准备的重要地位 对于患者术前准备问题，应强调全面衡量手术利弊 对急诊手术，不宜过分强调充分的术前准备，以免延误抢救时机 对择期手术，则应待患者术前准备充分后再手术 完善术前检查 体格检查 术前实验室检查 一般项目 两种观点 在健康人群中实行术前常规实验室检查，其异常检出率仅5%而12项生化检测的完全正常概
3、率只有54%。一项异常检测结果常会引出重复检查或一系列特殊检查，不仅增加病人体力和经济负担，也有一定的危险性。能查全查 从麻醉角度看 折中 评估需要 麻醉需要 特殊检查 如必要 心 肺功能 内分泌 术前会诊 （1）诊断不清，需要明确诊断以利于麻醉处理；如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊；（2）诊断明确，但需要进一步治疗以适应手术。如患者有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，则应请内科医师进一步治疗。（3）麻醉会诊 复杂病情 术前准备 1、一般准备 急诊 择期 术前用药(补液)禁食水 成人 小儿 清洁皮肤 胃管 灌肠(补液)心理准备 访视时应向患者解释手术前、后的程
4、序，需要注意的问题 并回答患者提出的各种问题 消除焦虑。2、术前尽力改善病人的营养状况 3、纠正紊乱的生理功能 4、治疗并存疾病，使病人的重要器官功能尽可能处于最佳状态 5、特殊准备 根据会诊医嘱 评估与决策 待所有结果回来 经评估 按排手术 延期手术 123-1234 形成两个概念 完成麻醉方案 阳性结果的性质与提示 与外科疾病的关系 并发症 并存症 患者全身状况的基本特征 药物(操作)的兴奋与抑制特点 医生-药物 操作-患者-不同的反应性(预期的非预期的)患者的各脏器功能特点 主要矛盾 次要矛盾 主次转换 最后一根稻草 麻醉医生决策延期手术或不能手术 从循证医学的角度评判问题，麻醉医师应“
5、事可为为之，事不可为不为之”。所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定的绝对标准，但麻醉医师应追求一个最佳决策，从病人的根本利益出发，最大利益原则。凝血状态 评估患者的凝血状态，既往史 异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。最低血小板计数为50109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。血小板功能 (质量)美国局麻学会美国局麻学会20032003年抗凝病人椎管内麻醉操作指年抗凝病人椎管内麻醉操作指南南 血小板低于血小板低于5 5万万/mm
6、3/mm3的不可实施椎管内麻的不可实施椎管内麻醉醉 低分子肝素停药后低分子肝素停药后2424小时后方可行椎管内小时后方可行椎管内麻醉麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉(导管拔除导管拔除)至少至少1 1小时后可使用小时后可使用肝素治疗肝素治疗 华法令华法令 停药后停药后5-75-7天，应用华法令拮抗剂天，应用华法令拮抗剂2424小后，氯比格雷应停药小后，氯比格雷应停药8 8天以上方可椎管内麻醉。天以上方可椎管内麻醉。凝血功能检查指标：凝血功能检查指标：INR1.4INR50%PT50%时可时可实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药，实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药，可实施椎管内麻醉。可实施
7、椎管内麻醉。术后应严密观察病人下肢运动情况，怀疑术后应严密观察病人下肢运动情况，怀疑则则CTCT或核磁共振等影象检查，外科干预，防止发生或核磁共振等影象检查，外科干预，防止发生严重不良预后严重不良预后 高血压 过去认为舒张压14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。改善血管床 增强储备能力 低血钾 单纯的低血钾（3.5mmol/L），理论上对各系统的
8、功能影响很大，但麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的严重。无症状的慢性低血钾（3.3-3.5 mmol/L）病人一般无需延期手术，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症也应进行补钾。妇女月经期 一般认为 经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率；女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。在美
9、国 门诊手术 小手术 无须延期 视情况决定.血糖 目前尚没有一致的意见。手术前血糖的高低在一定范围内与麻醉手术的风险和术后并发症的发生没有明显的相关性。重要的是高血糖在持续时间、术前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同时，考虑是否伴有电解质紊乱、酮症酸中毒、低血容量或脏器功能障碍也是非常重要的。一般认为，择期手术病人空腹血糖应该控制在。8.3 mmol/L（150mg/dl）以下，最高不超过11 mmol/L(200mg/dl)，尿糖、尿酮体阴性。术前发热 原因明确（如脓肿）的发热即便在39以上，对麻醉与手术的安危并无实质性影响。对于原因明确的慢性中度发热，机体消耗并不严重，麻醉手术耐受仍然良好。因此，发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因。第一，是否是呼吸道感染的先兆；第二，有无恶性高热的诱因和征象；第三，是否与天气或药物有关；第四，有无其他隐匿性感染灶。术中术后的麻醉安全同样离不开外科医生 手术安全是 麻醉安全的基础 手术本身 部位 术式 时间 出血 体位 医生 追求完美 无血视野 外科处置 术后 意外情况处置 并发症的早发现 早处理 良好的沟通 患者最大利益原则 谢谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢