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1、基本公共卫生培训课件（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档案 为谁为谁建？建？建？建？重点人群、接受服重点人群、接受服重点人群、接受服重点人群、接受服务务的人群、逐步的人群、逐步的人群、逐步的人群、逐步扩扩展到全人群展到全人群展到全人群展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？门诊门诊、入、入、入、入户户服服服服务务（调查调查）、疾病）、疾病）、疾病）、疾病筛查筛查、健康体、健康体、健康体、健康体检检等多种方式等多种方式等多种方式等多种方式 在自愿的基在自愿的基在自愿的基在自愿的基础础上上上上 统统一、一、一、一、规规范：范：范：范：统统一档案一档案一档案一档案编码编码、识别码识别码和健
2、康和健康和健康和健康问题编码问题编码。依据。依据。依据。依据卫卫生部健康档案生部健康档案生部健康档案生部健康档案卫卫生服生服生服生服务务信息基本数据元信息基本数据元信息基本数据元信息基本数据元标标准（准（准（准（试试行稿）和行稿）和行稿）和行稿）和规规范。范。范。范。内容是什么？内容是什么？内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息 主要健康主要健康主要健康主要健康问题问题（健康体（健康体（健康体（健康体检检）重点人群管理重点人群管理重点人群管理重点人群管理记录记录和其他医和其他医和其他医和其他医疗卫疗卫生服生服生服生服务记录务记录 管理要求：管理要求：管理要求：
3、管理要求：建立健康档案管理制度，建立健康档案管理制度，建立健康档案管理制度，建立健康档案管理制度，设设施、施、施、施、设备设备，明确档案管理，明确档案管理，明确档案管理，明确档案管理责责任人。任人。任人。任人。管理方式要易于管理方式要易于管理方式要易于管理方式要易于检检索，索，索，索，实实行有效行有效行有效行有效动态动态管理。注意保管理。注意保管理。注意保管理。注意保护护居民居民居民居民隐隐私。私。私。私。服务内容（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体个人基本信息、健康体个人基本信息、健康体个人基本信息、健康
4、体检检、重点人群健康管理、重点人群健康管理、重点人群健康管理、重点人群健康管理记录记录、其他医、其他医、其他医、其他医疗卫疗卫生服生服生服生服务务记录记录 （二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写建立档案，填写建立档案，填写建立档案，填写记录记录，发发放信息卡放信息卡放信息卡放信息卡 入入入入户调查户调查、疾病、疾病、疾病、疾病筛查筛查、健康体、健康体、健康体、健康体检检 ，填写相，填写相，填写相，填写相应记录应记录 装档装档装档装档统统一存放一存放一存放一存放 （三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用（三）
5、居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用 ：更新、更新、更新、更新、补补充充充充 服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引（一）健康档案的建立要遵循自愿与引（一）健康档案的建立要遵循自愿与引（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导导相相相相结结合的原合的原合的原合的原则则，在使用，在使用，在使用，在使用过过程中要注意保程中要注意保程中要注意保程中要注意保护护服服服服务对务对象的个人象的个人象的个人象的个人隐隐私。私。私。私。（二）（二）（二）（二）乡镇卫乡镇卫生院、村生院、村生院、村生院、村卫卫生室、社区生室、社区生室、社区生室、社区卫卫生服生服生服生服务务中心（站）中心（站）中心（站）中心（
6、站）应应通通通通过过多多多多种信息采集种信息采集种信息采集种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案方式建立居民健康档案。健康档案方式建立居民健康档案。健康档案方式建立居民健康档案。健康档案应应及及及及时时更新，保更新，保更新，保更新，保持持持持资资料的料的料的料的连续连续性。性。性。性。（三）（三）（三）（三）统统一一一一为为居民健康档案居民健康档案居民健康档案居民健康档案进进行行行行编码编码，采用，采用，采用，采用16161616位位位位编码编码制，以国家制，以国家制，以国家制，以国家统统一的行政区划一的行政区划一的行政区划一的行政区划编码为编码为基基基基础础，以，以，以，以乡镇乡镇(街道
7、街道街道街道)为为范范范范围围，村（居）委会，村（居）委会，村（居）委会，村（居）委会为单为单位，位，位，位，编编制居民健制居民健制居民健制居民健 康档案唯一康档案唯一康档案唯一康档案唯一编码编码。同。同。同。同时时将建档居民的身份将建档居民的身份将建档居民的身份将建档居民的身份证证号作号作号作号作为为身份身份身份身份识别码识别码，为为在信息平台下在信息平台下在信息平台下在信息平台下实现资实现资源共享奠定基源共享奠定基源共享奠定基源共享奠定基础础。（二）老年人管理（二）老年人管理n n掌握掌握掌握掌握辖辖区区区区65656565岁岁以上人口数量及分布，并以上人口数量及分布，并以上人口数量及分布
8、，并以上人口数量及分布，并进进行登行登行登行登记记管理。管理。管理。管理。n n每年每年每年每年为为65656565岁岁及以上老年人及以上老年人及以上老年人及以上老年人进进行行行行1 1 1 1次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影响健康的危响健康的危响健康的危响健康的危险险因素咨因素咨因素咨因素咨询询指指指指导导和干和干和干和干预预、体格、体格、体格、体格检查检查、检查检查1 1 1 1次次次次空腹血糖等。空腹血糖等。空腹血糖等。空腹血糖等。n n老年居民健康管理率老年居民健康管理率老年居民健康管理率老年居民健康管理率应应达到达到达到达到50%50%50%5
9、0%以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，健康体健康体健康体健康体检检表完整率表完整率表完整率表完整率应应达到达到达到达到80%80%80%80%以上。以上。以上。以上。n n对发现对发现的慢性病患者的慢性病患者的慢性病患者的慢性病患者纳纳入慢病患者健康管理，入慢病患者健康管理，入慢病患者健康管理，入慢病患者健康管理，对对高危高危高危高危人群要人群要人群要人群要进进行有行有行有行有针对针对性的健康教育，告知要定期随性的健康教育，告知要定期随性的健康教育，告知要定期随性的健康教育，告知要定期随访访。1 1 1 1、对辖对辖区内区内区内区内65656565
10、岁岁及以上老年人及以上老年人及以上老年人及以上老年人进进行登行登行登行登记记管理。管理。管理。管理。2 2 2 2、每年、每年、每年、每年进进行行行行1 1 1 1次健康次健康次健康次健康检查检查。3 3 3 3、健康生活方式和健康状况、健康生活方式和健康状况、健康生活方式和健康状况、健康生活方式和健康状况评评估。估。估。估。健康健康健康健康饮饮食食食食、适度运适度运适度运适度运动动、避免避免避免避免伤伤害害害害、良好状良好状良好状良好状态态。4 4 4 4、体格、体格、体格、体格检查检查。5 5 5 5、辅辅助助助助检查检查。6 6 6 6、干、干、干、干预预。7 7 7 7、健康教育健康教
11、育健康教育健康教育。1 1 1 1、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食食物多食物多食物多食物多样样、谷、谷、谷、谷类为类为主；主；主；主；多吃蔬菜、水果和薯多吃蔬菜、水果和薯多吃蔬菜、水果和薯多吃蔬菜、水果和薯类类；常吃奶常吃奶常吃奶常吃奶类类、豆、豆、豆、豆类类或其制品；或其制品；或其制品；或其制品；经经常吃常吃常吃常吃鱼鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤荤油；油；油；油；饮饮食与体力活食与体力活食与体力活食与体力活动动要平衡，适宜体重；要平衡，适宜体重；要平衡，适宜体重；要平衡，适宜体重；吃清淡少吃清淡少吃清淡少
12、吃清淡少盐盐的膳食；的膳食；的膳食；的膳食；饮饮酒酒酒酒应应限量；限量；限量；限量；吃清吃清吃清吃清洁卫洁卫生、不生、不生、不生、不变质变质的食物的食物的食物的食物。2 2、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、玉米、玉米、玉米、荞荞麦、薯麦、薯麦、薯麦、薯类类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类类 松花蛋不宜食用，含有松花蛋不宜食用，含有松花蛋不宜食用，含有松花蛋不宜食用，含有铅铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好；臭豆腐不能常吃；味精不
13、能多用，最好；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超不要用；一天吃蛋不超不要用；一天吃蛋不超不要用；一天吃蛋不超过过一个；猪肝，胆固醇一个；猪肝，胆固醇一个；猪肝，胆固醇一个；猪肝，胆固醇过过高，不宜多吃；烤高，不宜多吃；烤高，不宜多吃；烤高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏肾脏、脑细脑细胞。胞。胞。胞。3 3 3 3、饮饮食制度科学合理食制度科学合理食制度科学合理食制度科学合理 形成形成形成形成规规律，做到早吃好、中吃律，做到早吃好、中吃律，做到早吃好、中吃律，做到早吃好、
14、中吃饱饱、晚吃少，最好定、晚吃少，最好定、晚吃少，最好定、晚吃少，最好定时时定量，定量，定量，定量，少量多餐。少量多餐。少量多餐。少量多餐。早餐早餐早餐早餐应应占占占占总热总热量的量的量的量的 30%30%30%30%午餐午餐午餐午餐应应占占占占总热总热量的量的量的量的 40%40%40%40%晚餐晚餐晚餐晚餐应应占占占占总热总热量的量的量的量的 25%25%25%25%加餐加餐加餐加餐应应占占占占总热总热量的量的量的量的 5%5%5%5%4 4 4 4、合理加工科学烹、合理加工科学烹、合理加工科学烹、合理加工科学烹调调 饮饮食清食清食清食清洁卫洁卫生生生生 清淡、清淡、清淡、清淡、细软为细软
15、为宜宜宜宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌忌忌忌过过冷冷冷冷过热过热 适合老年人的适合老年人的适合老年人的适合老年人的锻炼项锻炼项目目目目 (1)(1)(1)(1)散步散步散步散步 陶冶情志、和陶冶情志、和陶冶情志、和陶冶情志、和缓轻缓轻松、祛病延年松、祛病延年松、祛病延年松、祛病延年 (2)(2)(2)(2)慢跑慢跑慢跑慢跑 锻炼锻炼心肺、增加各系心肺、增加各系心肺、增加各系心肺、增加各系统统器官的器官的器官的器官的协调协调性、降性、降性、降性、降 低体重、改善脂肪代低体重、改善脂肪代低体重、改善脂肪代低体重、改善脂肪代谢谢(3)(3)(3)(3)太极拳太极拳太极拳太极
16、拳 非常适合于老年人的一种非常适合于老年人的一种非常适合于老年人的一种非常适合于老年人的一种锻炼项锻炼项目目目目 (4)(4)(4)(4)球球球球类类运运运运动动 健身球、健身球、健身球、健身球、乒乓乒乓球、羽毛球、网球、台球、球、羽毛球、网球、台球、球、羽毛球、网球、台球、球、羽毛球、网球、台球、门门球和高球和高球和高球和高尔尔夫球夫球夫球夫球 (5)(5)(5)(5)跳舞跳舞跳舞跳舞 精神愉快，心精神愉快，心精神愉快，心精神愉快，心旷旷神怡神怡神怡神怡 适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目 （三）慢性管理（三）慢性管理n n提供免提供免费费血血压测压测量服量服务务，并登，并登记记存档。
17、存档。n n对对高血高血压压患者患者实实施施规规范化管理：范化管理：每年至少随每年至少随访访4 4次，次，进进行分行分类类干干预预。有有转诊转诊指征及指征及时转诊时转诊。告知患者每年至少告知患者每年至少进进行行1 1次全面健康次全面健康检查检查。及及时时更新患者健康档案。更新患者健康档案。规规范管理率不低于范管理率不低于40%40%，以后每年，以后每年递递增。增。高血高血压患者管理患者管理 1 1、高血、高血压压患者患者发现发现。2 2、管理：至少、管理：至少4 4次面次面对对面随面随访访（询问询问病情、病情、进进行血行血压测压测量等量等检查检查和和评评估、估、对对用用药药、饮饮食、运食、运动
18、动、心理、心理等健康指等健康指导导）。3 3、健康、健康检查检查：包括血：包括血压压、体重、随机血糖（指血）、体重、随机血糖（指血），一般体格，一般体格检查检查和和视视力、听力、活力、听力、活动动能力的一般能力的一般检检查查 。（有条件的地区建（有条件的地区建议议增加血常增加血常规规、尿常、尿常规规、大便潜血、大便潜血、血脂、血脂、B B超、眼底超、眼底检查检查、肝、肝肾肾功能、心功能、心电图检查电图检查以及以及认认知功能知功能和情和情 感状感状态态的初的初筛检查筛检查。）。）4 4、信息、信息记录记录。高危人群的高危人群的识别 具有下列一具有下列一具有下列一具有下列一项项及以上危及以上危及以
19、上危及以上危险险因素者，因素者，因素者，因素者，视为视为高危人群：高危人群：高危人群：高危人群：（1 1）血）血）血）血压压高高高高值值，收，收，收，收缩压缩压120120139mmHg139mmHg和和和和/或舒或舒或舒或舒张压张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖（腰）超重或肥胖（腰）超重或肥胖（腰）超重或肥胖（腰围围男性男性男性男性 85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm）；）；）；）；（3 3）高血）高血）高血）高血压压家族史（一、二家族史（一、二家族史（一、二家族史（一、二级亲级亲属）；属）；属）；属）；（4 4）长长期期期期过过量量量量饮饮酒
20、（每日酒（每日酒（每日酒（每日饮饮白酒白酒白酒白酒 100m1100m1且每周且每周且每周且每周饮饮酒酒酒酒 4 4次）；次）；次）；次）；（5 5）男性）男性）男性）男性 5555岁岁，更年期后的女性；，更年期后的女性；，更年期后的女性；，更年期后的女性；（6 6）长长期膳食高期膳食高期膳食高期膳食高盐盐（食（食（食（食盐盐量量量量 1010克克克克/日）。日）。日）。日）。高血高血高血高血压压患者健康管理患者健康管理患者健康管理患者健康管理对原原发性高血性高血压患者，患者，乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社生室、社区区卫生服生服务中心（站）每年要提供至少中心（站）每年要提供至少4次面次面对面
21、的面的随随访。1.1.1.1.测测量血量血量血量血压压并并并并评评估是否存在危急症状，如出估是否存在危急症状，如出估是否存在危急症状，如出估是否存在危急症状，如出现现收收收收缩压缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张压张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意；意；意；意识识改改改改变变、剧剧烈烈烈烈头头痛或痛或痛或痛或头晕头晕、恶恶心呕吐、心呕吐、心呕吐、心呕吐、视视力模糊、眼痛、心悸胸力模糊、眼痛、心悸胸力模糊、眼痛、心悸胸力模糊、眼痛、心悸胸闷闷、喘憋不能平卧及、喘憋不能平卧及、喘憋不能平卧及、喘憋不能
22、平卧及处处于妊娠期于妊娠期于妊娠期于妊娠期或哺乳期同或哺乳期同或哺乳期同或哺乳期同时时血血血血压压高于正常等危高于正常等危高于正常等危高于正常等危险险情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能处处理的其他理的其他理的其他理的其他疾病疾病疾病疾病时时，须须在在在在处处理后理后理后理后紧紧急急急急转诊转诊。对对于于于于紧紧急急急急转诊转诊者，者，者，者，乡镇卫乡镇卫生院、村生院、村生院、村生院、村卫卫生室、社区生室、社区生室、社区生室、社区卫卫生服生服生服生服务务中心（站）中心（站）中心（站）中心（站）应应在在在在2 2 2 2周内主周内主周内主周内主动动随随
23、随随访转诊访转诊情况。情况。情况。情况。2.2.2.2.若不需若不需若不需若不需紧紧急急急急转诊转诊，询问询问上次随上次随上次随上次随访访到此次随到此次随到此次随到此次随访访期期期期间间的症状。的症状。的症状。的症状。3.3.3.3.测测量体重、心率，量体重、心率，量体重、心率，量体重、心率，计计算体算体算体算体质质指数（指数（指数（指数（BMIBMIBMIBMI）。）。）。）。4.4.4.4.询问询问患者症状和生活方式，包括心患者症状和生活方式，包括心患者症状和生活方式，包括心患者症状和生活方式，包括心脑脑血管疾病、糖尿病、血管疾病、糖尿病、血管疾病、糖尿病、血管疾病、糖尿病、吸烟、吸烟、吸
24、烟、吸烟、饮饮酒、运酒、运酒、运酒、运动动、摄盐摄盐情况等。情况等。情况等。情况等。5.5.5.5.了解患者服了解患者服了解患者服了解患者服药药情况。情况。情况。情况。糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理1 1、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者发现发现。2 2、随、随访访：询问询问病情、病情、进进行空腹血糖和血行空腹血糖和血压测压测量等量等检查检查和和评评估、估、对对用用药药、饮饮食、运食、运动动、心理等健康指、心理等健康指导导。3 3、健康、健康检查检查：包括血：包括血压压、体重、空腹血糖（指血）、体重、空腹血糖（指血）测测量，一般体格量，一般体格检查检查和和视视力、听力、
25、活力、听力、活动动能力的一般能力的一般检查检查。有条件的地区建有条件的地区建议议增加糖化血增加糖化血红红蛋白、血常蛋白、血常规规、尿、尿常常规规、血脂、眼底、血脂、眼底检查检查、心、心电图电图、大便潜血、腹部、大便潜血、腹部超和超和认认知功能、情感状知功能、情感状态态的初的初筛检查筛检查。4 4、信息、信息记录记录。（四）（四）严重精神障碍患者管理重精神障碍患者管理n n有有有有专业专业或接受或接受或接受或接受过过重性精神病管理相关培重性精神病管理相关培重性精神病管理相关培重性精神病管理相关培训训的的的的专专（兼）（兼）（兼）（兼）职职人人人人员员，负责对辖负责对辖区内精神区内精神区内精神区内
26、精神病患者病患者病患者病患者进进行分行分行分行分类类登登登登记记并并并并实实行行行行连续连续管理；有方便开展心理健康指管理；有方便开展心理健康指管理；有方便开展心理健康指管理；有方便开展心理健康指导导的的的的场场所。所。所。所。n n管理率达到管理率达到管理率达到管理率达到30%30%以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。n n对对已确已确已确已确诊诊的在家居住的病情的在家居住的病情的在家居住的病情的在家居住的病情稳稳定和基本定和基本定和基本定和基本稳稳定患者定患者定患者定患者:纳纳入管理入管理入管理入管理时时11次全面次全面次全面次全面评评估、建立健
27、康档案。估、建立健康档案。估、建立健康档案。估、建立健康档案。纳纳入管理后入管理后入管理后入管理后在在在在专专科机构指科机构指科机构指科机构指导导下每年至少随下每年至少随下每年至少随下每年至少随访访4 4次，至少次，至少次，至少次，至少进进行行行行1 1次次次次综综合合合合评评价。价。价。价。发现发现复复复复发发或加重征兆或加重征兆或加重征兆或加重征兆时时，给给予相予相予相予相应处应处理或指理或指理或指理或指导转诊导转诊，并，并，并，并进进行危机干行危机干行危机干行危机干预预。规规范管理率不低于范管理率不低于范管理率不低于范管理率不低于20%20%，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后逐年增加
28、。，以后逐年增加。n n为为病情病情病情病情稳稳定的患者开展社区康复定的患者开展社区康复定的患者开展社区康复定的患者开展社区康复训练训练指指指指导导。服务对象 辖辖区内区内诊诊断明确、在家居住的断明确、在家居住的重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病患者。患者。重性精神疾病：重性精神疾病：重性精神疾病：重性精神疾病：指以精神分裂症指以精神分裂症为为代表的，代表的，临临床表床表现现有幻有幻觉觉、妄想、妄想、严严重思重思维维障碍、行障碍、行为为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严严重受重受损损的一的一组组精神疾病。精神疾病。精神疾病主要包括：主要
29、包括：精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍 偏偏偏偏执执性精神病性精神病性精神病性精神病 双相障碍双相障碍双相障碍双相障碍等。等。服务内容（一）建立健康档案（一）建立健康档案（一）建立健康档案（一）建立健康档案 在将重性精神疾病患者在将重性精神疾病患者纳纳入管理的入管理的时时候，除需要由家属提供来自原承担治候，除需要由家属提供来自原承担治疗疗任任务务的的专业专业医医疗疗机构的疾病机构的疾病诊疗诊疗相关信息外，相关信息外，还应为还应为患者患者进进行一次全面行一次全面评评估，估，为为其建立居民健康档案。其建立居民健康档案
30、。除除个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息外，外，还还需填写需填写重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补补充表充表，内，内容包括：容包括：患者的患者的患者的患者的监护监护人姓名、人姓名、人姓名、人姓名、监护监护人人人人电话电话、初次、初次、初次、初次发发病病病病时间时间、既往主要症状、既往主要症状、既往主要症状、既往主要症状、既往治既往治既往治既往治疗疗情况、最近情况、最近情况、最近情况、最近诊诊断情况、最近一次治断情况、最近一次治断情况、最近一次治断情况、最近一次治疗疗效果、患病效果、患病效果、患病效果、患病对对家庭社会的影家庭社会的影家庭社会的影家庭社会的影响、关响
31、、关响、关响、关锁锁情况情况情况情况等。等。（二）随（二）随（二）随（二）随访访 对对于于纳纳入健康管理的患者，入健康管理的患者，每年至少随每年至少随每年至少随每年至少随访访4 4次次次次。随随随随访访的主要目的的主要目的的主要目的的主要目的：提供精神：提供精神卫卫生、用生、用药药和家庭和家庭护护理等方面的信息，督理等方面的信息，督导导患患者服者服药药，防止复，防止复发发，及，及时发现时发现疾病复疾病复发发或加重的征兆，或加重的征兆，给给予相予相应处应处置或置或转转诊诊，并，并进进行行紧紧急急处处理。理。1.1.危重情况危重情况危重情况危重情况紧紧急急急急处处理理理理：询问询问和和检查检查有无
32、出有无出现现暴力、自暴力、自杀杀自自伤伤等危等危险险行行为为，以及急性，以及急性药药物不良反物不良反应应和和严严重躯体疾病。若有，重躯体疾病。若有，对对症症处处理后立即理后立即转诊转诊，2 2周内随周内随访转诊访转诊情况。情况。2.2.分分分分类类干干干干预预：若无上述危重情况，若无上述危重情况，则进则进一步一步对对患者原有的病情患者原有的病情进进行行评评估。估。A:A:检查检查患者的精神状况，包括感患者的精神状况，包括感觉觉、知、知觉觉、思、思维维、情感和意志行、情感和意志行为为、自、自知力等；知力等；B:B:询问询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服患者的躯体疾病、社会功能情况、服药药情况及
33、各情况及各项实验项实验室室检查结检查结果等；果等；C:C:根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在是否恢复，以及患者是否存在药药物不良反物不良反应应或躯体疾病情况。或躯体疾病情况。随随访具体内容具体内容:3.3.每次随每次随每次随每次随访访根据患者病情的控制情况，根据患者病情的控制情况，根据患者病情的控制情况，根据患者病情的控制情况，对对患者及其家属患者及其家属患者及其家属患者及其家属进进行有行有行有行有针对针对性的健康性的健康性的健康性的健康教育和生活技能教育和生活技能教育和生活技能
34、教育和生活技能训练训练等方面的康复指等方面的康复指等方面的康复指等方面的康复指导导，对对家属提供心理支持和帮助，并及家属提供心理支持和帮助，并及家属提供心理支持和帮助，并及家属提供心理支持和帮助，并及时时填写填写填写填写重性精神疾病患者随重性精神疾病患者随重性精神疾病患者随重性精神疾病患者随访访服服服服务记录务记录表表表表。4.4.重性精神疾病患者每年重性精神疾病患者每年应应至少至少进进行行1 1次健康次健康次健康次健康检查检查，可与随，可与随访访相相结结合。合。内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：血血压压、体重、空腹血糖，一般体格、体重、空腹血糖，一般体格检查检查和和视视力、听力、活力、
35、听力、活动动能力能力的一般的一般检查检查。有条件的地区：有条件的地区：有条件的地区：有条件的地区：建建议议增加血常增加血常规规、尿常、尿常规规、大便潜血、血脂、眼底、心、大便潜血、血脂、眼底、心电图电图、超等超等检查检查。5.5.建建议议有条件的地区增加有条件的地区增加对对患者的随患者的随访访次数。次数。（五）健康教育（五）健康教育n n健康教育宣健康教育宣健康教育宣健康教育宣传栏传栏：在：在：在：在辖辖区内按照区内按照区内按照区内按照标标准准准准设设置，村置，村置，村置，村卫卫生室每年生室每年生室每年生室每年6 6期期期期1 1个个个个宣宣宣宣传栏传栏，卫卫生院每年生院每年生院每年生院每年6
36、 6期期期期2 2个宣个宣个宣个宣传栏传栏。n n健康知健康知健康知健康知识讲识讲座：座：座：座：卫卫生院每月生院每月生院每月生院每月1 1次，村次，村次，村次，村卫卫生室每两月生室每两月生室每两月生室每两月1 1次。次。次。次。n n健康教育咨健康教育咨健康教育咨健康教育咨询询服服服服务务：每年：每年：每年：每年 9 9次次次次/年（利用各种健康主年（利用各种健康主年（利用各种健康主年（利用各种健康主题题日或日或日或日或节节假假假假日）。日）。日）。日）。n n健康教育年度健康教育年度健康教育年度健康教育年度计计划。划。划。划。n n每每每每项项健教活健教活健教活健教活动动要有完整的健教活要
37、有完整的健教活要有完整的健教活要有完整的健教活动记录动记录和和和和资资料，并存档保存。每料，并存档保存。每料，并存档保存。每料，并存档保存。每年做好健教工作的年做好健教工作的年做好健教工作的年做好健教工作的总结评总结评价。价。价。价。服务内容（一）（一）中国公民健康素养中国公民健康素养基本知基本知识识与技能（与技能（试试行）行）（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干（三）开展健康生活方式和可干预预危危险险因素的健康教育。因素的健康教育。（四）开展高血（四）开展高血压压、糖尿病、糖尿病、冠心病、冠心病、结结核病等重点核病等重点 疾病健康教育。疾病健康教育。（
38、五）开展公共（五）开展公共卫卫生生问题问题健康教育。健康教育。（六）服（六）服务务形式及要求形式及要求1.1.提供健康教育提供健康教育资资料：印刷料：印刷资资料（每年不少于料（每年不少于1212种）、种）、音像音像资资料（每年不少于料（每年不少于6 6种）种）2.2.设设置健康教育宣置健康教育宣传栏传栏：不少于：不少于1 1个个 3.3.开展公众健康咨开展公众健康咨询询活活动动：1 1月月举办举办1 1次次 4.4.举办举办健康知健康知识讲识讲座：村座：村卫卫生室每两个月生室每两个月举办举办1 1次次 ，卫卫生院每个月生院每个月举办举办1 1次。次。（六）中医（六）中医药管理管理结结合重点人群
39、（老年人，糖尿病，高血合重点人群（老年人，糖尿病，高血压压，孕，孕产妇产妇，0-60-6岁岁儿童）通儿童）通过过宣宣传传教育或教育或讲讲座的形式座的形式进进行宣行宣传传，并且，并且发发放放传资传资料，解答群众提出的料，解答群众提出的问题问题。根据老年人体根据老年人体检时进检时进行行3333道道题题面面对对面的面的问问答，做出正确的中医答，做出正确的中医体体质质辨辨识识，并根据体，并根据体质进质进行中医指行中医指导导，从而，从而让让广大群众得到更有利于广大群众得到更有利于健康的知健康的知识识常常识识。一、一、0-60-6岁岁儿童中医健康指儿童中医健康指导导内容（每个儿童每两年内容（每个儿童每两年
40、“看看”一次中医）：分一次中医）：分别别在在6 6月至月至1 1岁岁期期间间、1 1至至3 3岁岁期期间间、3 3岁岁至至6 6岁岁期期间间各各进进行一次中医健康指行一次中医健康指导导（共（共3 3次），运用中医四次），运用中医四诊诊合参合参对对儿童健儿童健康状康状态进态进行辨行辨识识，提供儿童，提供儿童饮饮食食调调养、起居活养、起居活动动和中成和中成药药合理合理应应用等用等进进行指行指导导，传传授足三里、授足三里、涌泉等涌泉等1010个穴位按揉、腹部推拿、捏脊等适宜居民自行操作的中医技个穴位按揉、腹部推拿、捏脊等适宜居民自行操作的中医技术术，对对各年各年龄龄段儿童常段儿童常见见疾病或潜在因素
41、有疾病或潜在因素有针对针对性地提供中医干性地提供中医干预预方案或方案或给给予予转诊转诊建建议议，并，并记录记录在健康档案中。在健康档案中。6 6月月至至1 1岁岁期期间间的的婴婴儿重点干儿重点干预预泄泻、湿疹、泄泻、湿疹、厌厌食、食、积积滞、疳滞、疳证证；1 1岁岁至至3 3岁岁期期间间的幼儿重点干的幼儿重点干预预反反复呼吸道感染、慢性咳嗽、复呼吸道感染、慢性咳嗽、厌厌食、食、积积滞、疳滞、疳证证、便秘；、便秘；3 3岁岁至至6 6岁岁期期间间的学的学龄龄前儿童重点干前儿童重点干预预反复呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘、多反复呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘、多发发性抽搐症、性抽搐症、遗遗尿、肥胖症、尿、
42、肥胖症、厌厌食。食。二、孕二、孕产妇产妇中医健康指中医健康指导导内容（每个孕内容（每个孕产妇产妇孕中孕中产产后各后各“看看”一次中医）：一次中医）：对对每个孕每个孕产妇产妇孕中孕中产产后各后各进进行一次中医健康指行一次中医健康指导导：1 1孕早期（从孕早期（从诊诊断断怀怀孕到孕孕到孕1212周）：运用中医四周）：运用中医四诊诊合参合参对对孕孕妇妇健康状健康状态进态进行行评评估，主要提供减估，主要提供减轻轻或减少妊娠反或减少妊娠反应应、中成、中成药应药应用指用指导导等方面的中医健康指等方面的中医健康指导导，并并记录记录在健康档案中；在健康档案中；2 2产产后后1 1周到周到6 6周期周期间间：运
43、用中医四：运用中医四诊诊合参合参对产妇产对产妇产后健康状后健康状态进态进行行评评估，根据估，根据产产后多虚多瘀，易寒易后多虚多瘀，易寒易热热的病理的病理变变化，运用化，运用产产后三后三审审原原则则，指，指导导运用中医运用中医药药方法帮助方法帮助子子宫宫复复缩缩、排除、排除恶恶露、益气养血、通露、益气养血、通络络下乳，并下乳，并记录记录在健康档案中。在健康档案中。服务内容三、老年人中医健康指三、老年人中医健康指导导内容（每个老年人每年内容（每个老年人每年“看看”一次中医）：一次中医）：对对每个每个6565岁岁以上老年人每年以上老年人每年进进行一次中医健康指行一次中医健康指导导，运用中医体，运用中
44、医体质质辨辨识识理理论进论进行健康状行健康状态评态评估，根据不同体估，根据不同体质质和健康状和健康状态态提供中医养生保健提供中医养生保健和疾病防治等健康指和疾病防治等健康指导导，并，并记录记录在健康档案中。在健康档案中。四、高血四、高血压压患者中医健康干患者中医健康干预预内容（每个高血内容（每个高血压压患者每年患者每年“看看”一次中一次中医）：每个高血医）：每个高血压压患者每年患者每年进进行一次中医健康干行一次中医健康干预预，运用中医四，运用中医四诊诊合合参参对对健康状健康状态进态进行行评评估，估，对对合理合理应应用中成用中成药药、生活起居、生活起居、调摄调摄情志、情志、合理膳食、运合理膳食、
45、运动导动导引等引等进进行指行指导导，综综合运用中医技合运用中医技术术和方法指和方法指导导改善改善临临床症状及提高生活床症状及提高生活质质量、防治并量、防治并发发症，并症，并记录记录在健康档案中在健康档案中。（七）（七）结核管理核管理（八）儿童保健（八）儿童保健n n了解、登了解、登了解、登了解、登记辖记辖区内新生儿基本情况。区内新生儿基本情况。区内新生儿基本情况。区内新生儿基本情况。n n为辖为辖区内区内区内区内3 3岁岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于80%80%。
46、n n在新生儿出院后在新生儿出院后在新生儿出院后在新生儿出院后1 1周内家庭周内家庭周内家庭周内家庭访视访视（同（同（同（同时产妇产时产妇产后后后后访视访视）。）。）。）。n n满满2828天在中心天在中心天在中心天在中心进进行健康体行健康体行健康体行健康体检检。（。（。（。（结结合乙肝疫苗第二合乙肝疫苗第二合乙肝疫苗第二合乙肝疫苗第二针针）n n婴婴幼儿健康管理：幼儿健康管理：幼儿健康管理：幼儿健康管理：满满月后，分月后，分月后，分月后，分别别在第在第在第在第3 3、6 6、8 8、1212、1818、2424、3030、3636个月个月个月个月时进时进行行行行8 8次健康次健康次健康次健康
47、检查检查。儿童健康管理率。儿童健康管理率。儿童健康管理率。儿童健康管理率应应达到达到达到达到80%80%以上以上以上以上,儿童系儿童系儿童系儿童系统统管理率管理率管理率管理率应应达到达到达到达到70%70%以上。以上。以上。以上。n n对对高危儿及高危儿及高危儿及高危儿及时进时进行行行行转诊转诊指指指指导导；对对体弱儿童建立体弱儿童建立体弱儿童建立体弱儿童建立专专案管理，案管理，案管理，案管理，进进行合理行合理行合理行合理评评估和估和估和估和健康指健康指健康指健康指导导，必要，必要，必要，必要时时向上向上向上向上级级医医医医疗疗机构机构机构机构转诊转诊。项目目实施范施范围和内容和内容 项项目目
48、目目实实施范施范施范施范围围：全市所有：全市所有：全市所有：全市所有县县、区、区、区、区 服服服服务对务对象：象：象：象：0-360-360-360-36个月儿童个月儿童个月儿童个月儿童 项项目内容目内容目内容目内容1.1.新生儿家庭新生儿家庭新生儿家庭新生儿家庭访视访视：初初初初访访：新生儿出院后周内，由医：新生儿出院后周内，由医：新生儿出院后周内，由医：新生儿出院后周内，由医务务人人人人员员到新生儿到新生儿到新生儿到新生儿家中家中家中家中访视访视，将，将，将，将检查检查、指、指、指、指导结导结果果果果记录记录在在在在孕孕孕孕产妇产妇保保保保健手册健手册健手册健手册新生儿新生儿新生儿新生儿访
49、视栏访视栏中。中。中。中。2 2、新生儿、新生儿、新生儿、新生儿满满月健康管理：月健康管理：月健康管理：月健康管理：即即即即满满月月月月访访：出生后：出生后：出生后：出生后28-3028-30天，可在天，可在天，可在天，可在乡卫乡卫生院、社区生院、社区生院、社区生院、社区卫卫生服生服生服生服务务中心及具有儿保中心及具有儿保中心及具有儿保中心及具有儿保资质资质的医的医的医的医疗疗保健机构保健机构保健机构保健机构进进行随行随行随行随访访，将，将，将，将检查检查、指、指、指、指导结导结果果果果记录记录在在在在儿童保健手儿童保健手儿童保健手儿童保健手册册册册新生儿新生儿新生儿新生儿访视栏访视栏中。中。
50、中。中。注意：注意：注意：注意：对对其其其其进进行体重、身行体重、身行体重、身行体重、身长测长测量和量和量和量和发发育育育育评评估。估。估。估。发现发现新生儿未接受新生儿疾病新生儿未接受新生儿疾病新生儿未接受新生儿疾病新生儿未接受新生儿疾病筛查筛查(新生儿苯丙新生儿苯丙新生儿苯丙新生儿苯丙酮酮尿尿尿尿症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力筛查筛查)，告知家，告知家，告知家，告知家长长到具到具到具到具备筛查备筛查条件的医条件的医条件的医条件的医疗疗保健机构保健机构保健机构保健机构补筛补筛。3