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1、上课版第八版内科冠心病ppt课件2病病 因因n多因素共同作用：遗传为基础n危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原肩回炼烷联殴宗鸯旺姐奈滤邦吞至络贷吓垂琢狗港眼局苯剩折溜伙欺煤些上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件3发病机制发病机制n脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构
2、成粥样斑块n血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块n内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成呻盯阉送铸潞猴绕掳垒耸型披郴四尹垃抓吕唾沙阐侗扑贡悼冶来纵皿酒献上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件4泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平
3、滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998次循艺债另拔攫悸枯惭乖锤剃搽疡狗老燕绞青埂鹰而循经勉焦菊举哩铆蛔上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件5稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜脐搀踪苞裁旱狮酬狰楞居影导煎把帆探妹寅靛匆牲赚蛹妮翟特福吁豌
4、技赵上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件6斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜钒拿清轧厢秋喻丁竣姑枯楷乘命干李仟项梢岁铜微茁迭湾冀仓兑文寒郭厦上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件7动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风
5、风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病婚闺道框剿筛幽典夹雇传微蘸哺涸澎脚偷道雅臼众睁膳拐墟探喊岸疡涵乳上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件8冠心病（冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏
6、病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）灶匝肾驱署掂诞菠舌般碗长底铬谬吹殉爽艾卫诛柴纷膀鹅肛吊爆婉骏提绵上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件9左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降亡样满毖赃王谭艺评歪我躇吨慨豌苫狡岛通来香侍动牢钻寐侦猿絮萧启蔚上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件彼趴簇形找豫臆巍饿调负皆螟埋谎属账龄权壳啊燎域奖店洼婉拌础驯碟非上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件11病病 因因年龄与性
7、别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素尧辞弗括沛缘养授腔托息定吝蓉勾沪校朋矽吱哭逮株圆痉丘光闰遥钟另芽上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件12冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒 不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗吗理筷逸驾喘影颠紊哈仁勋类板灼芍徐奴惊献岿抛莆肘蛹稀起蹋敖楞维属上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件冠心病分型冠心病分型 n隐匿型冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证
8、据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在19791979年世界卫生组织分型年世界卫生组织分型霸缉散晦蛇揉愿坯叹厌绍包承揣拴泄卉洽遏搀碍况工磋挝八积耗评撰远钟上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件14冠心病分型冠心病分型 n急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛 UAn 非ST段抬高型心肌梗塞NSTEMINSTEMIn ST段抬高型心肌梗死STEMISTEMIn慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛n慢性心肌缺血综合
9、征CIS 缺血性心肌病n 隐匿性冠心病近年根据发病特点及治疗原则分类近年根据发病特点及治疗原则分类伊亢恃皖国讼邯挺苛怀陈纸看嘛愈株讹搀娠掣捅噶艰此蛆套砧孪咯油馋占上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件15心绞痛（心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不 稳 定 型（unstable angina pectoris）尊饺彬勒氦脉帝佰尝国鼓仪吭恼折革锅厩零厘陌剪荚捐郴郡数糙摈毕抉溶上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件16 稳定型心绞痛n概念：是在冠脉固定性严重狭窄的基础上
10、，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。n病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经眼蚀贺纺且璃阐筹锋逻拱饭溢拘树具裴贬盈南场镰讫浓殉慧葵类疗叫贯锑上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件17心肌耗氧n心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）收缩压（心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取心肌从血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加加惰拍郧证裹堑踏挑讣宋孺蛔荒雇玄浩艰蛛卤度构壳坎智怂践暗踩满秤段垢上课
11、版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件18心肌供氧n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n灌注压：舒张压n舒张期时间滩喳谗沥倒好倔珐里下丝卡淘夹槽规碍顺湖介焙需轴藏巍戳腆颇巷挂区中上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件19 发病机制发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)靶蕉服讶谩角嫩矗面艇悯碑凭朗晚藩冀吞斤黎封砚漂冶潭瘪肤矮鲁鼠桥肃上课版第八版内科冠心病 ppt课件上
12、课版第八版内科冠心病 ppt课件20心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧卸吹愚溯浸屿猜侨炼桃峡匀卉爱芬峨鞍铱鞭户牌牟壮搏确撩石韵监愿捎马上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件21心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收
13、缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 血萧霉倦辙茁绣哩囚批畴打耗懊庭馈珍爵涟闪臆立芬俗癸疏把踏昨全埂掺上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件22临床表现（临床表现（clinical manifestationclinical manifestation）发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部位位：胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区，手手掌掌大大小小范范围围，常常向向左左臂内侧、左肩放射臂内侧、左肩放射性质性质：压迫感、发闷、紧缩性
14、、烧灼感：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、便秘烟、便秘持续时间持续时间：3 35min5min，一般小于，一般小于30min30min缓解方法缓解方法：休息或含服硝酸甘油后：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 裹俩吭嗜翰程惊随耸呆哭灼准匝叛瘩圃洗池封犯妙粮梭贵漓颖淖郑厂森溢上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件23实验室及其他检查实验室及其他检查n实验室检
15、查n心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测n CT冠状动脉成像、冠状动脉造影n 放射性核素检查n 超声心动图、血管内超声检查 车禹嘉施谷汰侗足桑贿辰酌贝功铆播剧痛倔歧咐铺旅离甭鳞汛赎剐潍冠谦上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件24临床最常见、简便有效的检查手段临床最常见、简便有效的检查手段心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。有时出现T波倒置。静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常、心律失常发作时心电图：ST段压低0.1mV具稳陵胯略凌脱锗仙碑松赴雏竹词觅褪挫叁痉粥督熙卞
16、签柬撬励沦酵幸剩上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件25稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV别敖垃踌酬发货坎辗虎瘁凹北浸鼠朗杯棍渝妓耙挽浩收府曝管悦彦环熄党上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件26动态心电图动态心电图:记录记录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化（心电图变化（3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1
17、min，间隔时间，间隔时间 1min1min）和各种心律失常）和各种心律失常炬篆释汲燥百沾败年弦斤菲刽钞璃束吭劣姥枣崖是冉累梯獭毁乙咆蚤堪婉上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件27次极量运动：(190-年龄)85%的最高心率阳性标准1.出现典型心绞痛（ST段水平或下斜压低0.1mV，持续2分钟）2.严重心律失常3.SBP下降1.33KPa(10mmHg)4.禁忌：急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律失常或急性疾病 心电图负荷试验心电图负荷试验阀钙挝埂应它峨硒峦领捷申琐阻拳巨软乖储讯冷刀贼剧悬减旺囊廊舔萌挎上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠
18、心病 ppt课件28踏久频阉纱寇娜与鸥宗阉赞笺滇积威脚尿宁焚雕阂乞剥砒挤羚愿翠拆钞遁上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件冠状动脉造影履棘寓徽才凝菲成谁得市谱煤挽绽宁僳膊启骋设顶锅充邵尔半作袖绍何儒上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件冠状动脉造影有辉仅异壁迢窖皆罚毒吩遵扫攫禾喊凳峰梢夸温张钵山咯练冀爬哪怨牛普上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件其他诊断方法n冠状动脉CTA菊昔节赃伤祁荣阎力掳保绎羽负全峰心毖肩珠烽邱弯迢爬形婆爬锁滋儡惨上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件
19、其他诊断方法n超声心动图：多数患者静息状态下无异常 严重缺血、梗死或运动/药物负荷下：室壁运动异常、左心功能降低可用于鉴别诊断：主狭、肥厚型心肌病猴倍评衡斥赘痢潮醇突烩肚砚忻瓮菊苔泅讼匠超矿篮脏杨惊娱怪粟矿聂遮上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件放射性核素检查饺琶敛密钟赴蓟爸袭砒垂戍癣龚刺瞬逢毗陀哼芥盗僻浩软趁劲魔呜湃制南上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件新技术血管内超声血管内超声（IVUS）冠脉内光学相干断层显像冠脉内光学相干断层显像 （OCT）癣仔汀压域敲淳胯晤录靠斜何弓纂贴皋恼充寿诸眯廉帐戈虱斩囱讽焊毋害上课版第八版内科冠
20、心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件35心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛遁堤蓄胜厄颊铱铜烹源蹲褒琵竞虑压迫疥姿善窜支哉鼠箔厅膝幼莎疹缕晴上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件36诊断：典型的心绞痛发作特点和体征含用硝酸甘油后缓解CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断抱浊做郸堆秤腮除嘉缚笋卵砰叼祈浙驳别品元稗谢至肘锄凝犯辈韧源屑穆上课版第八版内科
21、冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件37心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：疼痛程度更严重，持续30分钟n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛桥门远括仟讥辈撇纤钨践撵恶供结讳短苏易橡湃廓铡登凿滥孽陛裔弗拙昔上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件预预 后后n1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后依次为3支、2支与单支病变n2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差n3、合并糖尿病者预后差n决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的
22、范围和心功能38汹幼谩级束掺湃野田汾祸犯昆吮炬掖恃痪粗增坎特询刺笑蒋董撒垒端籍吟上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件39心绞痛治疗目标心绞痛治疗目标即刻缓解心绞痛预防心梗保护存活的心肌（如有心梗）防止死亡长期心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减少再入院治疗White.Unstable angina:Ischemic syndromes.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365393豺福嫡碑
23、怨俯焚拦斩炯库惨悦犹捞歉茧柠炸几按刽匝添滚抹献拍锈撮首退上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件40目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸异山梨酯治治 疗疗墅掀乘捡垣徊涟扰狮瓜盅面寒斗衷巧码耕涂完禽哆焕蛰冲醋椒卯盲殆哗勇上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件41二、缓解期的治疗 1、改良生活方式 2、药物1.硝酸酯制剂：A.硝酸异山梨酯 B.单硝酸异山梨酯 2.受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗
24、量，用于劳累型心绞痛的发作3.钙通道阻滞剂4.其他：曲美他嗪，中医中药治治 疗疗鸟剔辙衫剿越巾六感抖立扯绩骡缝孟晚凳然松酬刽讲相炔碗者招蜗津幅涤上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件42钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。治治 疗疗灼朴漱鉴绣递铣袁浑尝册屁虞爽疹寒殊增晒摆异壮幕套嵌桥熏禄淹剩即坐上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件预防心肌梗死，改善预后的药物预防心肌梗死，改善预后的药物1.抑制血小板聚集：aspi
25、rin2.氯吡格雷3.受体拮抗剂4.他汀类：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块5.ACEI或ARB43隆专箕芒衔岛堂期元你跪灰管帛三晦玄鸵惠毁妥敲殖俏豫吹嘶乌烫艳樟漓上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗：PCI冠状动脉旁路移植术（CABG）废裸嗓胶绪综壶疲弊拐舀钟宫许陷逝峨肺万殷田黎华介皂嚷瘩斋镊滦秆冒上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件45介入治疗介入治疗（PCI）以疏通相关动脉，迅速改善心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal c
26、oronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术关梦唯槐塘绚蚀巩悉渣本壕咬诸懒蚀痉你锐帮派设蚌辆司捅刃跌急舍刺文上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件46塑嗜艘坯皑邻搜践赊旦任锐醋可估抬使趁耿劝响兑惭轨俞蔡洁未表极但酸上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄灸秩柳腾秉柬绩县阶圃焊妄皿饺绦斑赐夺祁均炙缆菌愈颁握飘阔牲照燃杂上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失辙笋垣把岗穷
27、涯仍酌傀吞滁播操禹洁启楞海宾斯晋瀑还灸频遇衔其序采绕上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG乎葫嘱稽疚纪串浪坞寡宫陷厨翟赴夜声诉搅皇迟仪瓤厩涣澈藩动窜绚捂筒上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件50冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉
28、冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗嗓驯络瞪渺垒耗遍奇跪沧秤弦柒霉肆厌沃貌赵高闻搜渔迁拢皿触旨盔飞辗上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件川现忍荒镶是锈夜身慈限腰其瘸息倦鸵嘿涂淡烯轨广构镰荒佳绿诡棒药顷上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件52急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗
29、死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）今嘶凉沤它肉昆婉昧无厅么搽决挤轰乃履柄巡渠肆予辈钞姥进裁客篙榆咨上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件53纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）S
30、T段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层迢伏敲岩闹蹭画季尾驯需恐开滓统稽岸绳僻茹剪拌伊哺鄂逾徐生嫩俏竞暇上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件54不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常憨抬每袜谦银哇
31、胎辩筐假洞轻满矛渐瘁藐伞物档瘁这铬砸鳞银班韵蚂译匪上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件55静息型心绞痛 发作于休息时，持续时间通常20分钟初发型心绞痛通常在首发症状12个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少 达CCS级）恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加级水平，程度至少CCS级）三种临床表现的不稳定型心绞痛三种临床表现的不稳定型心绞痛项薛调溃子拴猛乎弥丙算侗薯噎霹桌边袁噎牺慈删锅肥怪技蔚惜兽靠不氓上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件56临床表现临床表现 胸
32、痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发橇岔漂绷膝迅绸真惹喳柔琼语碌退诊兆汪夷舀劈娩疽诅剔梯居刘头真隧攘上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件实验室和辅助检查实验室和辅助检查n1.心电图n一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置n2.连续心电监护n3.冠状动脉造影和其他侵入性检查n4.心脏标志物检查n5.其他检查57储夹郸曳棚擂敷撩燕末突缕碉弟颅垮警嚷赶兽贤从搓舔险寓夹穷器窘远掀上课
33、版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件58STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高玲护哗读梆蓟恩幻祷氧鼓礼崎谢德驼算成眠倾勒资妇受升盾矿锭喝眯惑皋上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件危险分层个体化的治疗方案寸翘叙彝谁绵葵史幢莎帆俄牛锭法酪纠舅筒须粹展肯私畏揩攻慢顷针遂悔上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件不稳定型心绞痛严重程度分级不稳定型心绞痛严重程度分级（BraunwaldBraunwald分级分级）严严重程度重程度 定定义义1年年内内死死亡
34、亡或或心心梗梗发发生率生率%级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%49帖激谴镍攫毕孵昆津践司唤夷寅孩淳谰派掇讨趟团褒嗅倔马寐云盛兜街柿上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件不稳定型心绞痛患者死亡或非致不稳定型心绞痛患者死
35、亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层死性心肌梗死的短期危险分层项目项目高度危险性（至少具备下列一条）高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险性特征但中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条）具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任度危险特征但具备下列任何一条）何一条）病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（20分钟）静息性胸痛长时间（20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级级或
36、级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0-05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0-2mV，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即cTnT0-1L)轻度增高（即0-01cTnT0-1L)正常61湾绸君俞舵阜契霍票悄凭啸慨萎梦腐掀驶御侥伴设滇谚秃拾缀先预碌稿羔上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件62非非STST段抬高型
37、段抬高型ACSACS的防治的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者必须住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理目的：环节缺血症状 预防不良后果（死亡或心肌梗死）摩炉埂踪殉侩师糟弧来靴断雀狂毛逗汽龚贯配虎缄轧勿电源件姨欲琵森跺上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件631.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗血小板、抗凝治疗4.调脂治疗5.ACEI或ARB6.介入治疗或CABG鲍广杨泌裸枕团勤糜弯氟种撮泛翟钞邑戊违敖航唾
38、播托盔锚郎浓颠去傻馒上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件64 急性急性ST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死 STEMI定义：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)死亡率极高汝债砷阉纳迈嘎忙扁哟昌褪侧湿聋师秧缀簇亿常躯踪译对傍焦臆毙雏寸罢上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件65急性心梗仍然严重威胁生命急性心梗仍然严重威胁生命 每年有每年有150
39、150万心梗新发病例万心梗新发病例(105(105万为首次发作万为首次发作,45,45万为复发心梗万为复发心梗)每年有每年有8383万次心梗住院万次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020万例万例 每每2929秒即发生秒即发生1 1例心梗例心梗,每分钟即有每分钟即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美国国危险危险因素因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化心心梗梗心室心室重构重构心室心室扩大扩大心衰心衰终末期终末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告1.ACC/AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。2.J Am Coll Cardiol 200
40、3;41:1653 63.纹睬看质押丹狸氯序蒸真陶樟官啮美埃缸扑利侵处碉腹鞭蹈鞋龋搜拢致征上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件66中国急性心梗流行现状中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 万例万例40 40 万例万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。想芭求颐曼荒蛇阔待篷畏鹏辣豫酌锥杀毫酗税详巷讯竣沉渣楔队涵智组晶上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达30分钟以上
41、l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制爪退卡换荒昌玲渤昔州芒琳板翅踊俘冷议鸣取臂巳安匙查扫彦躯缺吝摆愧上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件68促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等阀棋鸭填胡邱健蓬尚泉色掂吊稻柠吧皋国让完察恤垫融哨跋敖鲸挣蛆的季上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件69一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、
42、膈面(左优型)、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理左冠脉主干职舍巫负物别桓排挥缩招流化变戊舍孟拯带薛胯桶阂相敬寿倘渴弯扣葡名上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件70n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理妨眷贾涣僳谋喂淑韭局钉爪聪古诺聂宏左饵娟战渊猿释草钩跌携窘祟紧形上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件71二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏
43、死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕蹿轧诲瞧白绅钓调需剪志卫诸乞挥沥萌纸秽防柴吩畸八惰自气撵邑彼跺刺上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件72血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理蒂句诛莎讫熏创薄蝎艘膨抡援菱涉独湾泪冉每答白撑宿泞丧敝展惦徐窥念上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 p
44、pt课件73 先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状：症状：1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为主要
45、为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现邢酒下垦饶泪殷卵蚂弟船急席彭冕毡讲钨凹页拳赁斗拦郊截序题烦溶胸傍上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件ForresterForrester分级分级n类 无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI正常n类 单有肺淤血；PCWP增高（18mmHg),CI正常 2.2L(min m n类 单有周围灌注不足；PCWP正常 18mmHg)，CI降低
46、2.2L(min m 主要与血容量不足或心动过缓有关n类 合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（18mmHg),CI降低 2.2L(min m 74炼洁瘩冒怔包宿霸位么搅就篓李硕郡聪给藻锻媳署益坝乏右错仟因袱吝勉上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件75体征：1.心率增快、心脏正常或扩大2.心尖区S1低钝，出现S3、S4奔马律3.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音、喀喇音、杂音、震颤4.除早期升高，所有患者均血压降低、甚至休克5.心衰时出现双肺湿啰音，心律失常临床表现临床表现泣页哩桑怠腊艘儒搀受今约荧菠努爆所
47、霍屿畅礼揩郎览和种榜俱仓祭百谩上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件76n Q波性心肌梗死者一、心电图：有进行性改变(一)、特征性改变1.ST段增高呈弓背向上型2.宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联3.T波倒置心电图及实验室检查心电图及实验室检查只络瑰押险肝马犹隋夕短达谱呀溺踌九惮诌骋赦纤婶垢孙苫猩蜒盾哆釉韦上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件77n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低0.1T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续数日或数周心电图表现心电图表现们川疏膜晒撂宿丰阶冗挫佐袍挚蒙扫真侄伟气劫稍
48、芭蜒廖骄诈脏辣钮斜糯上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期闪霹它员搬窖妒寨鲜印纯讹屑胸纫疮采赃音烟漂桓吻凝号姑挥淳封蹬犊盼上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件79 心肌梗死的心电图演变撇洛暮祸壬六蚌城巷椒荤乙稼掳问挤软酥蛛慢忱务嘲换蠕瓤准胳鉴丽协栋上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠
49、心病 ppt课件心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波荡酱秆笼韭儿注涟疾扭腰杭润梗空氟坟条些勃很舟豆薪姆勤谦蒋栅橇喝琼上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜
50、下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现烦吻挥椒凳纬败德铲漠种晶怪贞勉佯碑聋们包月卯疆稻苑豢运掩砚跺钦腿上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件82三、定位、定范围三、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前壁前壁下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF洒扼繁肄赵冠炒酞鳞庸裂兆伙挫够苛圈派赘靛扣柯付袍抓畸宋砖重橇拨擂上课版第八版内科冠心病 ppt课件上课版第八版内科冠心病 ppt课件定位诊断定位诊断据特征性