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1、上消化道大出血的护理查房三、既往史1 1、既往病史：、既往病史：3+3+年前无明显诱因出现呕血，在新都石年前无明显诱因出现呕血，在新都石板滩西桥医院就诊，诊断为板滩西桥医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期”。7 7月前月前无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，诊断为诊断为“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”，行食管静，行食管静脉套扎术，好转出院。脉套扎术，好转出院。2、日常生活形态（1）饮酒史：饮白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型态：夜间间断入睡（3）排泄：尿：正常。大便：间断黑便3年。3
2、、传染病史：否认4、预防接种史：不详5、过敏史：否认过敏史6、外伤史：否认外伤史四、社会心理状态1.1.一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。2.2.对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解3.3.应应激激水水平平与与应应对对能能力力：近近期期无无重重大大生生活活事事件件，能能够够适适应应角角色色的转变。的转变。4.4.家家庭庭及及个个人人经经济济状状况况、医医疗疗条条件件：家家庭庭经经济济一一般般，参参与与农农合合保险，能够承担医疗费用。保险，能够承担医疗费用。五、体格检查1.生命体征：T 36
3、.1、P 92次/分、R 21次/分、BP 108/68mmHg2.一般情况：神志清楚、贫血面容3.皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。4.腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。五、体格检查5.腹部触诊：腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。6.腹部叩诊：移动性浊音阴性7.腹部听诊：肠鸣音4次/分。六、专科检查与其它检查结果1、内镜检查：食管中下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度）2、实验室检查 种类时间红细胞计数血红蛋白ASTALT总蛋白总胆红素2015-1-262.7811144155.984.
4、72014-1-302.587599556462.53、CT检查结果：脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。七、入院诊断及治疗1 1、入院诊断：、入院诊断：（1 1）上消化道大出血）上消化道大出血 （2 2）食管静脉曲张破裂出血）食管静脉曲张破裂出血 （3 3）酒精性肝硬化失代酒精性肝硬化失代偿偿期期2、治疗要点 一般治疗 内镜下治疗一般治疗：一般治疗：一般治疗：一般治疗：（1）注射用生长抑素（250ug/h 持续泵入）降低门脉压。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持续泵入）抑酸。（3）卡络磺钠（40mg 静滴 1次/日）；
5、凝血酶冻干粉口服（此药禁止静推、静滴）止血。（4）复方二氯醋酸二异丙胺（160mg 静滴 1次/日）、门冬氨酸鸟氨酸（10g 静滴 1次/日）保肝。（5）维生素K1（20mg 静滴 1次/日）纠正凝血功能。（6）输入红细胞悬液及普通冰冻血浆纠正贫血，提高血液携氧能力。（7）补液，维持水电解质平衡，扩充血容量。内镜下治疗于于2015-1-262015-1-26下午行内镜下下午行内镜下食管静脉曲食管静脉曲张张硬化硬化剂剂治治疗术疗术：（注射聚桂醇注射：（注射聚桂醇注射液液30ml30ml，共，共4 4点）。点）。行内行内镜镜下治下治疗疗后患者活后患者活动动性出血停止性出血停止。八、护理诊断、措施及
6、评价1 1、体液不足、体液不足 与大量呕血引起体液丢失过多有关。与大量呕血引起体液丢失过多有关。2 2、活动无耐力、活动无耐力 与失血过多导致机体组织缺氧有关与失血过多导致机体组织缺氧有关3 3、营养失调、营养失调 ：低于机体需要量。：低于机体需要量。4 4、恐惧、恐惧 与大量呕血，威胁生命有关。与大量呕血，威胁生命有关。5 5、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。缺乏疾病相关知识。6 6、潜在并发症：窒息、潜在并发症：窒息7 7、潜在并发症：休克、潜在并发症：休克 与患者呕血有关。与患者呕血有关。8 8、潜在并发症：肝性脑病、潜在并发症：肝性脑病日期日期日期日期护护护护理理理理诊诊诊诊断断
7、断断护护护护理目理目理目理目标标标标护护护护理措施理措施理措施理措施效果效果效果效果评评评评价价价价停止停止停止停止时时时时间间间间1.2613：001、有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关两天内出血量减少，维持水电解质平衡。（1）立即建立静脉四通道，配合医生迅速、准确地实施输血（1.26日输入红细胞悬液2单位，冰冻血浆300ml）、输液、各种止血治疗及用药抢救措施。（2）1.26日16时密切配合医生行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术（3）每30分钟监测患者生命体征一次，尤其注重血压的监测，准确记录出入量。经内镜下注射聚桂醇注射液后未见活动 性 出 血，水电解质平衡较
8、入院 时 好 转，四肢由冰凉转暖。1.2811：30日期日期日期日期 护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断护护护护理理理理目目目目标标标标护护护护理措施理措施理措施理措施效果效果效果效果评评评评价价价价停止停止停止停止时间时间时间时间1.2616：002、活 动无耐力：与血容量减少导致机体组织缺氧有关 六天内患者乏力、头晕症状得到缓解，能自行活动（1）1.26日告知患者及家属精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，大出血时绝对卧床休息。同时协助病人取舒适体位，每两小时帮助病人更换体位一次。帮助病人做好保暖工作（盖好被子，调节室温为28度）。（2）1.28日患者病情好转，出血减少，指导患者逐渐增加
9、活动量（可在床上活动四肢，做屈伸运动，可坐起）。告知患者在坐起、站起时动作应缓慢，如果出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并通知护士。（3）协助患者完成个人日常生活活动。禁食期间，做好口腔护理2次/日。1.28日患者出血减少后，帮助患者用温水擦拭身体，清除血迹，更换干净衣服以提高患者舒适度。患者能自行下床 活 动，活动正常，无头晕乏力症状。2.115：00日期日期日期日期护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断护护护护理理理理目目目目标标标标护护护护理措施理措施理措施理措施效果效果效果效果评评评评价价价价停止停止停止停止时间时间时间时间1.2616：003、营养失调：低于机体需要量 与禁食水导致机体摄入
10、量不足有关四天内保证患者身体需要量的摄入，营养不良状况减轻。（1）禁食期间遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足患者生理需要量，恢复和维持血容量。（2）1.28患者饮食由禁食水改为全流质饮食，指导患者先喝50ml温开水，没有不良反应后可进流质饮食（如稀粥，玉米糊）嘱患者少食多餐。（3）监测体重，测量腹围1次/日。患者能进食全流质饮食，营养状况明显好转，无头晕乏力1.3011：00日期日期日期日期护理护理护理护理诊断诊断诊断诊断护理护理护理护理目标目标目标目标护理措施护理措施护理措施护理措施效果效果效果效果评价评价评价评价停止停止停止停止时间时间时间时间1.2613：004、知识缺乏 缺乏疾
11、病相关知识。两天内病人了解疾病相关知识（1）主动向家属及病人宣教一些本病的常识（引起消化道出血的原因，如抽烟，饮酒是诱发消化道出血的原因之一）。（2）讲解内镜在协助诊断疾病及配合治疗疾病中的作用（内镜如我们的眼睛，能够直观的看见出血点，有利于疾病的治疗），告知患者内镜下止血后需安静卧床休息，不能进食，防止再次出血。患者能够配合内镜治疗，对自身疾病有一定了解1.2816：00日期日期日期日期护理护理护理护理诊断诊断诊断诊断护理护理护理护理目标目标目标目标护理措施护理措施护理措施护理措施效果效果效果效果评价评价评价评价停止停止停止停止时间时间时间时间1.2616：005、恐惧 与大量呕血威胁生命有
12、关两天内消除患者恐惧心理（1）1.26日向患者及家属讲解这次出血是由于食管胃底静脉曲张破裂引起。通过医生的治疗及我们的护理，病情会得到改善。（2）关心体贴病人。及时询问病人的需求。（3）患者提出疑问，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。患者能够正确对待疾病，积极配合治疗。1.2811：00日期日期日期日期护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断护护护护理理理理目目目目标标标标护护护护理措施理措施理措施理措施效果效果效果效果评评评评价价价价停止停止停止停止时间时间时间时间1.2613:006、潜在并发症：休克住院期间防止休克发生（1）遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足患者生理需要量，（2
13、）持续吸氧2L/分，心电监护，及时观察患者生命体征变化。（3）仔细观察患者的症状和体征，如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环灌注不足；如患者皮温逐渐转暖，出汗停止，提示血流灌注好转。（4）观察呕吐物和粪便的性质颜色及量。患 者 尚在 住 院期 间，血 压、脉 搏 维持 在 正常 范 围内，目前 未 发生 休 克症状日期日期日期日期护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理目标护理目标护理措施护理措施护理措施护理措施效果评价效果评价效果评价效果评价停止停止停止停止时间时间时间时间1.2616：007、潜在并发症：窒息住院期间防止窒息发生（1）呕吐时，置患者平卧位，头偏向一侧。（2）及时清除呕吐物保持呼吸道通畅。必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物。患 者 尚 在住 院 期，未 发 生 窒息1.2616:008、潜在并发症：肝性脑病住院期间预防患者出现肝昏迷（1）严密观察患者神志状况。（2）1.28日患者可进食后指导患者进优质蛋白质饮食（如大豆、低脂牛奶）患者尚在住院期，神志清楚，未出现肝昏迷此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢