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1、心衰中的房颤房颤中的心衰-现代防治策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2010 ESC房颤指南房颤指南2010 ESC房颤指南房颤的5大危害 死亡 中风心衰住院 生活质量下降 CHF VS AF，形影不离1997 Braunwald.New Eng J Med：AF+CHF是心血管病中的现代流行病是心血管病中的现代流行病AF病人病人5年心衰发病率年心衰发病率15%心衰病人心衰病人5年年AF发病率发病率25%NYHA I/II级心衰，级心衰，AF发病
2、率发病率10%NYHA II/III级心衰，级心衰，AF发生率发生率30-40%NYHA IV级心衰，级心衰，AF发病率发病率50%AFFIRM研究：老年研究：老年AF中，中，23%合并心衰合并心衰CHF+AF，脑卒中发生率增加，死亡率增，脑卒中发生率增加，死亡率增加，寿命缩短加，寿命缩短房颤VS心衰=鸡VS蛋房颤心衰诱发诱发加重加重加重加重诱发诱发Nattel的研究实验狗，实验狗，240次次/分心室起搏分心室起搏2周周离子重构可逆离子重构可逆心功能衰竭可逆心功能衰竭可逆解剖重构不可逆解剖重构不可逆提示：提示：解剖重构是心衰中解剖重构是心衰中AF的原发因素的原发因素Li D.Circulati
3、on 1999;100:87-95纤维化严重纤维化严重 电重构严重电重构严重 狗房颤模型狗房颤模型房颤，诱导恶化心衰心房泵功能丧失，心室充盈受损心房泵功能丧失，心室充盈受损心室率过快，心室充盈受损心室率过快，心室充盈受损心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量心输出量减少心输出量减少5-15%持续心率持续心率120bpm致心动过速性心肌病致心动过速性心肌病心衰，诱导恶化房颤左房压增加左房压增加心房壁应力增加心房壁应力增加神经内分泌激素激活神经内分泌激素激活心房增大心房增大心房纤维
4、化心房纤维化心房传导各向异性增加心房传导各向异性增加多重折返多重折返房颤房颤AF的节律控制VS速率控制节律控制：转律节律控制：转律AF并维持窦律并维持窦律速率控制：接受速率控制：接受AF，预防心动过速性心肌病，预防心动过速性心肌病理论上：节律控制优势理论上：节律控制优势窦律改善血流动力学窦律改善血流动力学心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量降低栓塞危险降低栓塞危险实际上：并非如此实际上：并非如此AFFIRM研究AFFIRM(2002)4060例，例，平均平均69.7岁，随访岁，随访3.5年年 一级终点：全一级终点：全因死亡因死亡速率控制速率控制 31
5、0/2027 (25.9%)节律控制节律控制 356/2033 (26.7%)P值值 0.08心衰中AF的急性节律控制电除颤首选电除颤首选可达龙首选可达龙首选西地兰等同于安慰剂西地兰等同于安慰剂伊布利特有伊布利特有5%的的TDP发生，不推荐发生，不推荐I类类AAD禁用，因恶化心衰禁用，因恶化心衰决奈达龙转律可恶化决奈达龙转律可恶化2-3级心衰，增加死亡级心衰，增加死亡节律控制vs抗凝治疗AF48小时，或不明期限：小时，或不明期限：转律前抗凝转律前抗凝INR 2-3 维持维持3周周,转律后维持转律后维持4周，待心房顿抑恢复周，待心房顿抑恢复TEE阴性，可早期转律阴性，可早期转律48 小时，电转律
6、小时，电转律+肝素肝素长期节律控制房颤消融优于药物房颤消融优于药物CHF+AF的急性心室率控制目标目标80-100bpm首选可达龙首选可达龙 24h内成功转律达内成功转律达40-60%，随，随后累计达后累计达80-90%-阻滞剂，美多心安阻滞剂，美多心安2.5-5mg iv，抑制交感，抑制交感亢进亢进指南未推荐西地兰指南未推荐西地兰AF+CHF的长期心室率控制充分的速率控制：静息充分的速率控制：静息60-80bpm，日常活动，日常活动90-115获益：预防心动过速性心肌病获益：预防心动过速性心肌病 提高心输出量，提高生活质量提高心输出量，提高生活质量评价：评价：Holter VS ECG一线方
7、案：一线方案：-阻滞剂，静阻滞剂，静&动心率均有效动心率均有效二线方案：二线方案：-阻滞剂阻滞剂+地高辛，显著降低静息心率，地高辛，显著降低静息心率，有有-阻滞剂则降低死亡率阻滞剂则降低死亡率达标：达标：AFFIRM 研究：研究：AF+CHF患者患者EF10mmHg地高辛一级推荐？女性窦律心衰：地高辛不降低死亡率女性窦律心衰：地高辛不降低死亡率Swedish Registry研究：研究：21459单纯单纯AF，单用地高辛组，单用地高辛组 1年死亡率增加年死亡率增加16,960 AF+CHF，-阻滞剂阻滞剂+地高辛不增加死亡地高辛不增加死亡率率SPORTIF III and V 研究：全因死亡率
8、？研究：全因死亡率？AF：单用地高辛者增加：单用地高辛者增加AF+CHF：单用地高辛明显增加：单用地高辛明显增加AF+CHF：地高辛：地高辛+-阻滞剂不增加阻滞剂不增加胺碘酮节律控制效果优于速率控制效果节律控制效果优于速率控制效果静注更安全有效静注更安全有效速率控制的二线药物速率控制的二线药物速率控制时，可能转律速率控制时，可能转律 意外转律意外转律VS不料栓塞不料栓塞CHF时AF的一or二级预防禁用禁用I类类AAD和索他洛尔预防和索他洛尔预防CHF中的中的AF胺碘酮，多菲利特不增加胺碘酮，多菲利特不增加CHF死亡率死亡率胺碘酮既用于转律，有用于预防复发胺碘酮既用于转律，有用于预防复发 注意胺
9、碘酮心脏或心脏外副作用注意胺碘酮心脏或心脏外副作用Eur Heart J 2007;28:457462 荟萃分析：荟萃分析：-阻滞剂减少心衰新发阻滞剂减少心衰新发AF 27%恬尔心控制恬尔心控制AF心室率，增加心衰心室率，增加心衰 恬尔心合用地高辛对恬尔心合用地高辛对1-2级心功能心衰有级心功能心衰有效控制运动心率效控制运动心率理想的心衰治疗VS AF预防理想的心衰治疗理想的心衰治疗：-阻滞剂阻滞剂,RAS阻滞剂阻滞剂,醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂,（利尿剂）（利尿剂）Boldt 报道：报道：148例例CHF+AF，EF45%转律转律24小时，窦律维持率：小时，窦律维持率：理想的心衰治疗理想的心衰
10、治疗93%单纯转律治疗单纯转律治疗29%抗RAS VS AF一级预防抗抗RAS：降压，纠正心衰：降压，纠正心衰一项一项Meta分析：分析：11,952例例CHF-AF患者患者 ACEI：AF发生率减少发生率减少28/1000人年人年 ACEI+-阻滞剂：阻滞剂：AF发生率减少发生率减少39/1000人年人年AF的上游治疗RAS抑制抑制醛固酮拮抗：醛固酮拮抗：原醛高血压原醛高血压AF发生率是原发高血压的发生率是原发高血压的12 临床小样本提示预防新发临床小样本提示预防新发AF他汀调理他汀调理多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸-3抗氧化抗氧化2010Meta分析RAS抑制vs AF预防23项随机对照试验
11、项随机对照试验87048 例例高血压高血压6项，心肌梗死项，心肌梗死2项，心衰项，心衰3项试验项试验RAS抑制能降低抑制能降低AF的的OR值值33%(p0.00001)RAS抑制的一级预防功效抑制的一级预防功效 有效降低新发有效降低新发AF，其中心室肥厚及或心，其中心室肥厚及或心衰病人获益最大衰病人获益最大RAS抑制的二级预防功效抑制的二级预防功效 持续持续AF转律后，有效控制转律后，有效控制AF复发复发他汀对AF的一级预防ADVANCENT 注册研究：注册研究：25268例例EF40%他汀降低了他汀降低了AF发生率发生率独立于血脂变化，多因素校正后依然显著独立于血脂变化，多因素校正后依然显著
12、作用优于抗作用优于抗RAS or-阻滞剂阻滞剂Adabag et al：他汀不但降低他汀不但降低CHF的的AF，而且，而且CAD的的AF他汀对AF一级预防的可能机制抑制重构抑制重构抑制传导紊乱抑制传导紊乱抑制纤维化抑制纤维化抑制抑制Rac1表达表达抑制抑制NADPH氧化酶活性氧化酶活性指南推荐他汀在上游预防AF心衰中AF的非药物防治N Engl J Med 2004,351:2373238358 例例CHF+AF，EF 45%AF消融，随访消融，随访12月月心功能、临床症状、心功能、临床症状、6分钟运动、生活质量分钟运动、生活质量慢性改善慢性改善无对照组无对照组指南推荐心衰中的心衰中的AF，一
13、般不推荐消融，一般不推荐消融AFAF中的心衰，一般推荐消融中的心衰，一般推荐消融AFCABG 或换瓣术中，推荐消融选择的病例或换瓣术中，推荐消融选择的病例对精选病例成功消融对精选病例成功消融 改善心功能改善心功能 增加运动耐量增加运动耐量 提高生活质量提高生活质量心衰中的AF，心脏再同步化防治心衰心衰NYHA3-4级级+AF+心室不同步：心室不同步：双心室双心室CRT有益有益心衰心衰NYHA3-4级级+AF+常规起搏指征：常规起搏指征：双心室双心室CRT有益有益CARE-CHF研究：研究：CRT不能减少新发不能减少新发AF，但可监测，但可监测AF发生发生房室结消融+心室起搏适应证：永久适应证：
14、永久AF，心室率快，心室率快 速率控制不良，心动过速速率控制不良，心动过速性心肌病性心肌病心室最大化起搏增加死亡率心室最大化起搏增加死亡率与单纯药物相比，不增加生存率与单纯药物相比，不增加生存率加重加重CHF的心室重构的心室重构流出道起搏可能优于心尖部起搏流出道起搏可能优于心尖部起搏双心室起搏长期效果优于右室起搏双心室起搏长期效果优于右室起搏PAVE研究：研究：NYHA-级级CHF+AF，EF 46房室结消融双心室起搏预后佳房室结消融双心室起搏预后佳房室结消融右室起搏预后差房室结消融右室起搏预后差抗凝治疗AF脑卒中风险：脑卒中风险：心衰心衰CHADS积积1分分Meta分析：降低分析：降低CHF+AF卒中卒中 华法林华法林68%阿斯匹灵阿斯匹灵21%左心耳封堵左心耳封堵&左心耳切除：左心耳切除：仅仅65%脑梗与左心耳有关脑梗与左心耳有关 左心耳切除不全更易形成血栓左心耳切除不全更易形成血栓