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1、强直性脊柱炎基础与临床 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis3我也是我也是AS患者哦患者哦强直性脊柱炎是本组疾病的原型脊柱关节病包括的疾病脊柱关节病包括的疾病5强直性强直性脊柱炎脊柱炎ReAReAPsAPsAJSpAJSpAUSpAUSpAIBDAIBDARSRS银屑病关节炎反应性关节炎Reiter综合症炎性肠病相关的关节病幼年发病的脊柱关节病未分化脊柱关节病脊柱关节病的共同特
2、征脊柱关节病的共同特征-血清学血清学6RF阴性，无自身抗体与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切有家族聚集发病倾向病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜男性更多 在在16 50岁间出现症状，如：岁间出现症状，如：AS-青壮年。青壮年。脊柱关节病的共同特征脊柱关节病的共同特征-骨关节表现骨关节表现7皆可影响脊柱，不同程度地引起骶髂关节炎中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎肢带关节(肩和髋关节炎)外周关节（膝关节）骨关节的并发症：骨质疏松,椎体骨折 椎间盘炎,假关节形成等818951895年年-类风湿关节炎类风湿关节炎 19581958类风湿性脊柱炎类风湿
3、性脊柱炎.“中枢性类风湿中枢性类风湿”、“中心型类中心型类风湿风湿”、“变型性脊柱炎变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎青春期脊柱炎”等。等。发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎血清阴性关节炎”19631963年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎”病名病名而选用了而选用了“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”这一名称。这一名称。19821982年年希氏内科学希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来A Ve
4、ry Long History椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现发现在动物和古人类化石中大量存在在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类类风湿关节炎则仅限于近现代人类Dr.J Rogers800 B.C.大转子部位的大转子部位的附着点炎附着点炎什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎(AS)(AS)可累及内脏中轴关节慢性炎症强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）A A：Ankylosing Ankylosing 意味着融合在一起意味着融合在一起 S S：Spondylitis Spondylitis 表
5、明脊柱的炎症表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起 的状况。的状况。强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）概念概念 脊柱的慢性、进行性、非细菌性炎症。病变首先侵犯骶髂关节，逐渐向脊柱（或髋关节）发展，最终产生脊柱屈曲畸形、骨性强直改变。概况概况一种慢性炎性疾病主要侵犯中轴骨骼以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象并与HLA-B27密切相关炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直流行病学流行病学 家族聚积发病倾向：强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍强直性脊柱炎
6、的发病与B27在全球的地理分布一致患病率患病率 我国我国 0.3%高（高（RA 0.36%）发病年龄发病年龄 40岁以前发病，高峰岁以前发病，高峰2030岁岁男女比例男女比例 10：1，男性患者远多于女性HLA-B271973年年Schlosstein和和Brewer发现发现AS相关相关阳性，发生阳性，发生AS的实际风险的实际风险1-2%阳性，发生反应性关节炎阳性，发生反应性关节炎20%阳性，一级亲属风险阳性，一级亲属风险20%非洲、亚洲人检出率最低非洲、亚洲人检出率最低 我国检出率？阳性风险？我国检出率？阳性风险？HLA-B27阳性者起病早，骶髂关节炎、脊椎炎、前阳性者起病早，骶髂关节炎、脊
7、椎炎、前色素层炎重，病程长色素层炎重，病程长阴性者易发生外周关节病、皮肤和指阴性者易发生外周关节病、皮肤和指/趾甲趾甲病、炎症性肠病病、炎症性肠病HLA-B278%美国白人携带基因，美国白人携带基因，AS发病率发病率0.1-0.2%阳性，阳性，AS发病率发病率2%小部分小部分HLA-B27基因携带者发生基因携带者发生ASHLA-B27正常人正常人B27阳性率阳性率4%5%，AS患者患者B27阳性阳性率率85%90%正常人正常人B27阳性的阳性的AS发病率为发病率为10%;有临床早有临床早期症状期症状,如持续性背部疼痛如持续性背部疼痛,则发病率超过则发病率超过20%30%。双侧骶髂关节病变、血沉
8、升高双侧骶髂关节病变、血沉升高,即使即使B27阴性阴性也可诊断为早期强直性脊柱炎也可诊断为早期强直性脊柱炎若患者若患者B27阳性阳性,持续下背部疼痛持续下背部疼痛,也应考虑也应考虑强直性脊柱炎。强直性脊柱炎。HLA-B27疾病HLA-B27检出频率强直性脊柱炎90%，伴色素膜炎或主动脉炎者近100%反应性关节炎伴骶髂关节炎或色素膜炎者60-80%（含莱特综合症）幼年脊柱关节病 80%炎性肠病伴外周关节炎者不增加，伴脊柱炎者为50%银屑病关节炎同炎性肠病正常人6-8%风湿科主治医生1053问问题：问题：ASAS 2009年标准中将年标准中将HLA-B27放在与骶髂关节放在与骶髂关节炎同等重要的位
9、置？炎同等重要的位置？遗传因素在强直性遗传因素在强直性脊柱炎发病中作用脊柱炎发病中作用的研究进展的研究进展 HLA-B27 B27以外的MHC基因 非MHC基因2B27与强直性脊柱炎的遗传关系与强直性脊柱炎的遗传关系 强直性脊柱炎是一种具有高度遗传性的疾病,关于强直性脊柱炎的家系和孪生研究显示了遗传易感性的多基因模型,且有重要的数据证明B27是直接参与了强直性脊柱炎的发病。2B27与强直性脊柱炎的遗传关系与强直性脊柱炎的遗传关系 强直性脊柱炎的易感性大部分(90%)是由遗传因素决定,其中大约36%的基因是HLA连锁基因,还有一些非HLA的基因参与。有研究发现,B27阳性者患A S 的概率是B2
10、7阴性者的200300 倍。2B27与强直性脊柱炎的遗传关系与强直性脊柱炎的遗传关系 在强直性脊柱炎家系中,晚生子女较早生子女患病率高,病情也重,可能与父母生育年龄较大,不良基因更易传递下移有关,并与人类主要组织相容抗原密切相关,表明强直性脊柱炎有明显的家族聚集现象 病理概述病理概述1.韧带、关节囊：无菌性炎症纤维化 骨化。2.脊椎：破坏畸形新骨生长竹节 样变、强直。3.胸廓畸形：呼吸、循环障碍。发病机制发病机制 感染 某些肠道阴性杆菌可能性大分子模拟学说 病原体如某些肠道革兰阴性杆菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病受体学说 B27分子可结
11、合外源性多肽，从而增加机体患病的易感性脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎 骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成附着点炎附着点炎炎症炎症-侵蚀侵蚀-骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化.腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直 骨赘代替椎体间的韧带骨赘代替椎体间的韧带椎体角的骨炎 反应性的硬化(shiny corners)进一步侵蚀 椎体方形变，骨桥形成韧带骨赘的进展 骨桥形成 保留间隙的边沿和中间的骨化 炎症修复造成棘上韧带的骨化 竹节样改变的腰椎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断没有误
12、诊的类风湿没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱没有不误诊的强柱病理病理骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成肌腱端炎临床表现概况临床表现概况以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性、很难定位晨僵1.缓慢发病，逐渐加重。2.骶髂关节疼痛腰椎胸椎颈椎。3.“晨僵”活动受限强直
13、。4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（驼背）。5.继发改变：双目平视、回头、转身障碍。髋关节屈曲挛缩；胸廓畸形。胸闷、气短、心悸。关节表现关节表现慢性下腰痛背部发僵以晨起为著外周关节炎以肩髋居多，膝踝关节受累也常见关节外或关节附近骨压痛全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度关节外表现关节外表现急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛、畏光、流泪和视物模糊可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小 如果有后房粘连心血管系统表现心血管系统表现受累少见升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加肺实质
14、病变肺实质病变是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变可因长曲霉菌移入生长而形成霉菌病，可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血神经系统病变神经系统病变最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎如引起四肢瘫则死亡率很高是最严重的并发症自发性寰枢关节向前半脱位的发生率2%主要发生在晚期病人有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫马尾综合征在强直性脊柱炎少见其他其他骨骼肌受累明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致继发性淀粉样变性什么时候考虑患者的了强柱什么时候考
15、虑患者的了强柱舌舌 炎炎 虹膜炎发生率 疾病 百分率AS 20-30Reiters12-37PsA 7-16IBD 2-9UsPA ND虹膜炎虹膜炎环状龟头炎环状龟头炎脓溢性皮肤角化病脓溢性皮肤角化病臀区痛臀区痛侵蚀骨赘跟腱炎跟腱炎下肢关节炎下肢关节炎临床表现临床表现下腰背痛、晨僵、夜痛颈、胸痛颈、胸痛临床表现临床表现 臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射临床表现临床表现膝、髋、踝肿痛，活动受限足跟痛临床表现临床表现 低热胸痛、脊柱胸廓活动度下降临床表现临床表现眼葡萄膜炎、结膜炎食欲减退、体重丢失 晚期表现晚期表现晚期骨质疏松、骨折、驼背晚期骨质疏松、骨折、驼背诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱
16、炎的纽约标准（19841984年修订）年修订）v临床标准：临床标准：1.下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，休息后不休息后不 消失消失 2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小v肯定肯定AS：至少至少1条临床标准条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎正常人群Gene1Gene 2Gene 3Gene 4发病Environment多基因遗传炎性下腰痛炎性下腰痛v起病年龄起病年龄4040岁岁v隐袭起病隐袭起病v持续
17、持续3 3个月以上个月以上vv晨僵晨僵晨僵晨僵vv活动后减轻活动后减轻活动后减轻活动后减轻 具备以上至少具备以上至少4 4条对条对ASAS的敏的敏感性为感性为95-100%95-100%骨科疾患或正常人有骨科疾患或正常人有10-10-15%15%的假阳性的假阳性炎性下腰痛的其它特点v 夜间痛v NSAIDs有特效v HLA-B27阳性v 有SpA家族史v ESR/CRP增快Deyo R.Scientific American.August 1998;4954.腰背痛腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断90%的腰背痛是机械性
18、的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛体征体征体征体征 1.骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验推压试验、骨盆侧压试验2.附着点炎检查：坐骨结节、肋附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛压痛3.脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试试验、指地距、枕墙距、胸廓活验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等动度等AS驼背的测量驼背的测量驼背角摄颈胸腰骶全长X线侧位像第1条线，骶中嵴最高点至第3腰椎棘突顶连成一条线第2条线，驼背最高棘突顶与第
19、5颈椎棘突顶连成一条线。两线交叉的上、下方夹角即为驼背角度数I 度驼背20度以内度驼背20-40度度驼背40-60度度驼背60-80度V 度驼背80度以上 骶髂关节按压试验 指地试验正常,各方向运动均受限 Macraes modification of Schobers test.维纳斯的酒窝更有意义 骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验 4字试验与侧向挤压试验 枕墙距 肩关节运动检查测量两点间距 髋关节病变的代偿 胸廓扩张度与正常人有重叠专科检查专科检查胸廓活动度测量胸围吸气之末与呼气之末差，正常值为60-80mm脊柱活动度为矢状面内脊柱活动度胸段脊柱为300-320mm，腰段脊柱为100-140
20、mm影像学诊断影像学诊断X线表现1.早期：骶髂关节边缘骨质硬化、间隙不规则；椎体呈方形。2.中期：骶髂关节间隙减小；脊柱“竹节”样变；韧带钙化。3.晚期：韧带骨化（三条纵行带）；脊柱后凸。放射检查放射检查 具有诊断意义，应具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。常规摄骨盆正位片。AS均有骶髂关节炎，均有骶髂关节炎，且分为且分为5级。重症级。重症可有脊柱可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节局限性侵蚀，但关节间隙无变化间隙无变化级级侵蚀、硬化，关节间侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直隙变窄或部分强直级级完全性关节强
21、直完全性关节强直其他检查其他检查1.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。2.MRI：易出现假阳性，未常规使用。：易出现假阳性，未常规使用。3.CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术介入检查：骶髂关节穿刺活检术 影像学诊断影像学诊断晚期关节间隙变窄或消失，有骨小粱通过胸椎、颈椎则逐渐呈“竹节”状黄韧带、椎间纤维环、前后纵韧带与棘上韧带亦可骨化。各关节早期间隙变宽或变窄，关节边缘囊性改变，骨赘生成骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X
22、线分级线分级0级，正常级，正常1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直级，骶髂关节完全强直 早期硬化与侵蚀 纤维连接关节纤维连接关节和滑膜关节和滑膜关节均出现侵蚀均出现侵蚀病变病变骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱脊柱脊柱X X线改变线改变shining cornersX X线骶髂关节炎是一种后期表现线骶髂关节炎是一种后期表现易
23、于发现椎体的骨折适于早期诊断其他影像学检查其他影像学检查同位素检查彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺介入检查：骶髂关节穿刺活检术活检术一般实验室检查一般实验室检查无特异性或标记性指标RF（-）血沉C-反应蛋白免疫球蛋白 尤其是IgAHLA-B27 90%阳性C-反应蛋白反应蛋白CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白 由肝细胞分泌具有多种生物活性 被认为是最敏感的炎症指标之一CRP在炎症性关节病中的应用 大量证据表明AS病情活动与CRP相关C反应蛋白反应蛋白有报道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与Bath
24、AS测量指数评分密切相关因此CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据仍提供了一定的依据血沉血沉ESR也是一种非特异性急性时相指标大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高在AS患者中约75%可见ESR升高血沉血沉然而Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系 对病情的活动性价值不大Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性CRP都要比ESR高类风湿因子类风湿因子血清RF的阳性率在正常老年人约为3-5%，在60岁以上的正常老年人可达10%，但滴度均较低95%以上的AS
25、患者血清缺乏RF，故RF阴性有利于支持AS的诊断RF阳性有利于排除AS，当然诊断必须结合临床及影像学检查血常规血常规AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低 血小板增多多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善因此有必要在AS治疗中定期检测血常规尿常规尿常规AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见 最终可导致肾功能衰竭因此,对AS患者应进行常规尿液检查 甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害血小板活化功能血小板活
26、化功能AS患者的血小板活化功能明显高于正常人且与病情的多项活动指标变化相似我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群而外周血CD62P与CD63存在过高表达提示血小板过度活化血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白在许多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要为多克隆升高AS患者以IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高 而且其血清浓度与疾病活动相关因此血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-目前TNF-被认为是关节炎破坏的主要炎症介质多项证据表明TNF-和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表
27、达明显增高目前TNF-抑制剂在国内外已广泛用于AS的治 疗无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效其他其他Th亚群细胞因子白细胞介素转化生长因子-1基质金属蛋白酶-3HLA-B27HLA是人类白细胞抗原的简称 分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一早在1973年Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关 许多证据均表明B27直接参与了AS的发病HLA-B27近年来 通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示 我国AS的患病率为0.3 左右。这就意味着我
28、国13亿多人口中有400多万AS患者普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%AS患者则为90%左右。HLA-B27的临床应用的临床应用HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用这一点已被广泛认同但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断目前AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料HLA-B27的注意点的注意点HLA-B27阳性一定是患AS吗？答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。HLA-B27一定要转阴吗？答：HLA-B27阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而
29、转阴，没有必要寻医问药试图转因。AS的诊断标准的诊断标准1961 罗马标准1966 纽约标准1984 修订的纽约标准2001 我国提出的标准罗马诊断标准罗马诊断标准腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解胸部疼痛及僵硬感腰椎活动受限胸廓扩张活动受限虹膜炎历史、现象或后遗症双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可诊断纽约诊断标准纽约诊断标准 临床标准1、腰椎在前后侧屈方向活动受限2、下腰背疼痛的病程至少3个月，疼痛随活动改 善，但休息不缓解3、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值(在第4肋间测定活动度20%,且增强斜率10%/min者(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者3、诊断:符合临床标准第1项及其他
30、各项中的3项,以及影像学、病理学标 准之任何一项者,可诊断AS鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎类风湿关节炎 椎间盘突出椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛坐骨神经痛鉴别诊断鉴别诊断-下背痛下背痛机械性下背痛机械性下背痛(97%)腰肌劳损和扭伤腰肌劳损和扭伤(70%)椎间盘和椎小关节退椎间盘和椎小关节退行性变行性变(10%)椎间盘突出症椎间盘突出症(4%)椎管狭窄症椎管狭窄症(5%)骨质疏松压缩性骨折骨质疏松压缩性骨折(4%)椎体前移椎体前移(2%)外伤性骨折外伤性骨折(1%)先天性疾病先天性疾病(1%)严重脊柱后凸严重脊柱后凸 脊柱侧凸脊柱侧凸椎骨滑脱椎骨滑脱
31、非机械性下背痛非机械性下背痛(1%)肿瘤肿瘤(0.7%)：多发性骨髓瘤、转移性多发性骨髓瘤、转移性肿瘤淋巴瘤或白血病、肿瘤淋巴瘤或白血病、脊髓肿瘤、原发性脊脊髓肿瘤、原发性脊柱肿瘤柱肿瘤感染感染(0.01%)：骨髓炎、化脓性椎间盘骨髓炎、化脓性椎间盘炎、椎旁脓肿、硬膜炎、椎旁脓肿、硬膜外脓肿外脓肿脊柱关节病脊柱关节病(0.3%)：强直性脊柱炎、银屑病强直性脊柱炎、银屑病关节炎关节炎(脊柱型脊柱型)、赖、赖特综合征、炎性肠病特综合征、炎性肠病内脏疾病内脏疾病(2%)盆腔疾病：盆腔疾病：前列腺炎前列腺炎 子宫内膜异位子宫内膜异位 慢性盆腔炎性疾病慢性盆腔炎性疾病肾脏疾病：肾脏疾病：肾结石肾结石 肾
32、盂肾炎肾盂肾炎 肾周脓肿肾周脓肿主动脉瘤主动脉瘤胃肠疾病：胃肠疾病：胰腺炎胰腺炎 胆囊炎胆囊炎 穿透性溃疡穿透性溃疡表：表：下背痛的鉴别诊断下背痛的鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断-下背痛下背痛慢性下背痛（疼痛持续超过慢性下背痛（疼痛持续超过3个月）的鉴别诊断个月）的鉴别诊断 首先应明确下背痛的性质和部位及疼痛是否放射首先应明确下背痛的性质和部位及疼痛是否放射如强直性脊柱炎常为臀部、骶髂区深部或腹股沟部位的隐如强直性脊柱炎常为臀部、骶髂区深部或腹股沟部位的隐痛或钝痛，可放射至髂嵴、大转子或大腿后侧，但痛或钝痛，可放射至髂嵴、大转子或大腿后侧，但不会放不会放射到膝关节以下部位射到膝关节以下部位，常有下
33、半夜的痛醒。，常有下半夜的痛醒。腰间盘突出症多为下背部钝痛，腰间盘突出症多为下背部钝痛，夜间平卧可减轻夜间平卧可减轻，如压迫，如压迫坐骨神经时可出现放射到膝关节以下部位如小腿外侧、足坐骨神经时可出现放射到膝关节以下部位如小腿外侧、足背或足趾的刺痛或麻木感。背或足趾的刺痛或麻木感。脊柱侧弯引起的下背痛多为一侧背部钝痛，脊柱侧弯引起的下背痛多为一侧背部钝痛，改变姿势改变姿势后症后症状可缓解。状可缓解。源自肾脏病变的疼痛则多为源自肾脏病变的疼痛则多为肾区肾区的持续性钝痛，可放射到的持续性钝痛，可放射到腹股沟或外生殖器部位。腹股沟或外生殖器部位。鉴别诊断鉴别诊断-下背痛下背痛慢性下背痛（疼痛持续超过慢
34、性下背痛（疼痛持续超过3个月）的鉴别诊断个月）的鉴别诊断 其次应区分机械性下背痛还是炎性下背痛其次应区分机械性下背痛还是炎性下背痛因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动背部活动受限受限是机械性下背痛的共同特点，机械性下背痛是机械性下背痛的共同特点，机械性下背痛随活动而加重及不伴晨僵现象或晨僵时间短。随活动而加重及不伴晨僵现象或晨僵时间短。而炎性下背痛需满足以下而炎性下背痛需满足以下5项中的项中的4项：起病年龄项：起病年龄45岁；隐袭起病；持续岁；隐袭起病；持续3个月以上；活动后减轻；个月以上；活动后减轻；及有晨僵。及有晨僵。炎性下背痛是脊柱关节病的重要特点
35、之一，下肢炎性下背痛是脊柱关节病的重要特点之一，下肢非对称性炎性关节炎可增加诊断的可能性。非对称性炎性关节炎可增加诊断的可能性。鉴别诊断鉴别诊断-下背痛下背痛慢性下背痛（疼痛持续超过慢性下背痛（疼痛持续超过3个月）的鉴别诊断个月）的鉴别诊断 注意：许多其他疾病也存在炎性下背痛的一些色彩注意：许多其他疾病也存在炎性下背痛的一些色彩如如纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征引起的慢性下背痛和僵硬感也引起的慢性下背痛和僵硬感也是在休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，但是在休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，但患者多伴随疲劳、失眠、焦虑及分散的压痛点等。患者多伴随疲劳、失眠、焦虑及分散的压痛点等。腰椎骨质增生症
36、腰椎骨质增生症也表现为下背部疼痛和僵硬，休也表现为下背部疼痛和僵硬，休息后、夜间或晨起时加重，稍活动后疼痛减轻，息后、夜间或晨起时加重，稍活动后疼痛减轻，但活动过多或劳累后则疼痛又加重，天气寒冷或但活动过多或劳累后则疼痛又加重，天气寒冷或潮湿时症状也常加重。潮湿时症状也常加重。而典型的而典型的内脏疾病或肿瘤内脏疾病或肿瘤引起的下背痛通常为持引起的下背痛通常为持续性疼痛，不因活动而加重，也不因休息而缓解，续性疼痛，不因活动而加重，也不因休息而缓解，常在夜间加重。常在夜间加重。鉴别诊断鉴别诊断-活动受限活动受限脊柱活动受限的鉴别诊断脊柱活动受限的鉴别诊断 脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断脊
37、柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断，很多疾病如很多疾病如腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎及脊腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎及脊柱退行性变柱退行性变等均可出现脊柱活动受限。等均可出现脊柱活动受限。但腰间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，但腰间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎管狭窄，则如不合并椎管狭窄，则后伸不受限后伸不受限。而强直性脊柱炎和脊柱退行性变晚期为各方向均而强直性脊柱炎和脊柱退行性变晚期为各方向均受限，但扩胸度小于受限，但扩胸度小于2.5cm对诊断强直性脊柱炎有对诊断强直性脊柱炎有较高特异性，但不敏感。较高特异性，但不敏感。鉴别诊断鉴别诊断-活动受限活动受限脊柱活动受
38、限的鉴别诊断脊柱活动受限的鉴别诊断 如脊柱在短期内如脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无相连的骨赘形成及竹节样变，及影像学上脊柱无相连的骨赘形成及竹节样变，则应怀疑到有无盆腔、腹膜后或脏器的肿瘤。则应怀疑到有无盆腔、腹膜后或脏器的肿瘤。3例曾怀疑脊柱关节病的下背痛患者在例曾怀疑脊柱关节病的下背痛患者在数月数月内便有内便有脊柱活动受限（脊柱活动受限（Schober试验不到试验不到1cm），脊柱），脊柱X线线片无特殊改变，最后分别确诊为腹膜后恶性肿瘤、片无特殊改变，最后分别确诊为腹膜后恶性肿瘤、卵巢癌和晚期胃癌，这类患者往往可通过有持续卵巢癌和晚期胃
39、癌，这类患者往往可通过有持续性疼痛、夜间重、消瘦、疼痛无明确的定位及扩性疼痛、夜间重、消瘦、疼痛无明确的定位及扩胸度正常来鉴别。胸度正常来鉴别。AS和类风关有什么不同和类风关有什么不同基因不同性别不同年龄不同病理不同部位不同类风湿因子 AS RA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15205%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs 与 D
40、MARDs NSAIDs 与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别治疗治疗目前任何治疗都不能控制目前任何治疗都不能控制AS的的进展，但进展，但AS一般于一般于40岁以后岁以后停止进展停止进展治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标：缺乏根治办法缺乏根治办法1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 治疗方法：治疗方法：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗评价指标评价指标ASAS 20反应率反应率BASMIBASDAIBASFI评价指标
41、评价指标-ASAS 20反应率反应率由ASAS工作小组设定，指患者达到以下要求：与基线期相比，下列至少3个参数改善20*：患者总体评价 脊柱疼痛（BASDAI的指标之一）机体功能（BASFI）炎症（由晨僵来决定）与基线期相比，其余参数没有恶化*在0100mmVAS，变化10 VAS(Visual Analysis Scale 视觉模拟尺)Braun J,Pham T,Sieper,et al.Ann Rheum Dis.2003;62:817-824.评价指标评价指标-BASMIBASMI：Bath强直性脊柱炎衡量指数，指患者达到以下要求：评价活动范围或脊柱活动度总分介于0至10分为5个指标评
42、分之和BASMI评分系统指标评分012耳缘到墙的距离30cm腰部弯曲4cm2-4cm70度20-70度10cm5-10cm100cm70-100cm30 (OR 7)腰椎活动受限(OR 7)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病(OR 3)Amor et al,J Rheum 1994评价指标评价指标晨僵持续时间（分钟）：晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：夜间背痛和总体背痛：BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）：）：BASDAI(Bath Ankylosing Spond
43、ylitis Disease Activity Index)脊柱活动度评估：脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：强直性脊柱炎的总体评价强直性脊柱炎的总体评价ASsessment in Ankylosing Spondylitis(ASAS)ASAS 20:在以下4个方面至少有三个方面改善 20%或者在0100的评分中改善的绝对数 10:患者的总体评价(by VAS global assessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度和持续时间)ASAS 50,A
44、SAS 70加重的标准(以上指标 20%以上的恶化)强直性脊柱炎的预后强直性脊柱炎的预后总体良性，但难以治愈;平均患病15.6年后停止工作;低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差;患病20年后，85%每天仍有疼痛与僵硬，60%需服药治疗;约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效展望展望随着对AS发病机理认识的深入以及针对阻断AS发病及病变进展主要环节药物的出现AS病情有望得到较好的缓解甚至控制国内外学者一致认为AS的治疗策略在于早期诊断、早期治疗治疗方案推荐早期规律使用足量的NSAIDs其中SSZ反应停是最常使用的DMARDs生物制剂对AS患者的外周与中轴关节炎症均有 明显的改善作用并有证据显示其延缓病情进展作用总总 结结强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病的全身性疾病治疗治疗ASAS首先要评估病情首先要评估病情理想的治疗需非药物和药物治疗的结合理想的治疗需非药物和药物治疗的结合NSAIDsNSAIDs是治疗是治疗ASAS疼痛和僵硬的一线用药疼痛和僵硬的一线用药无证据无证据DMARDsDMARDs对对ASAS的中轴关节有效的中轴关节有效 对于持续高活动性对于持续高活动性ASAS，应考虑肿瘤坏死因子抑，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂制剂Thanks189