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1、异位妊娠中医-副本 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望n n掌握异位妊娠的定义及分期论治；掌握异位妊娠的定义及分期论治；n n熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；诊断；n n了解异位妊娠的治疗新近展。了解异位妊娠的治疗新近展。教学目标教学目标 王某，女，王某，女，3030岁，平素月经规律，岁，平素月经规律，停经停经3030+天化验尿天化验尿HCG(+),HCG(+),遂在妇科诊所服遂在妇科诊所服息隐终止妊娠，一周后
2、出血不止行清宫息隐终止妊娠，一周后出血不止行清宫术，术后发热，腹痛，抗感染治疗效果术，术后发热，腹痛，抗感染治疗效果欠佳，今日腹痛加剧，遂来就诊。欠佳，今日腹痛加剧，遂来就诊。案例一案例一 张某，张某，女，女，2828岁，平素月经规律，岁，平素月经规律，停经停经4040+天化验尿天化验尿HCG(+),HCG(+),在某医院妇科行在某医院妇科行人工流产手术，术后一周仍恶心，时有人工流产手术，术后一周仍恶心，时有呕吐，复查呕吐，复查B B超提示宫腔内未见异常，超提示宫腔内未见异常，3 3天后夜间突然剧烈腹痛，晕厥，遂急诊天后夜间突然剧烈腹痛，晕厥，遂急诊入院。入院。案例二案例二 刘某，女，刘某，女
3、，3434岁，主诉：阴道出血岁，主诉：阴道出血月余。患者平素月经规律，月余。患者平素月经规律，G G4 4P P1 1人流人流3 3，PMP2016PMP2016年年3 3月月1818日，日，LMP2016LMP2016年年4 4月月2020日，日，量少，淋漓不止，伴轻微腹部疼痛，量少，淋漓不止，伴轻微腹部疼痛，2 2天天前腹痛加剧，在当地诊所用抗生素治疗前腹痛加剧，在当地诊所用抗生素治疗效果不佳，随来就诊。效果不佳，随来就诊。案例三案例三 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为孕卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊异位妊娠娠”，习称，习称“宫外孕宫外孕”。本病约本病约90%95%90%95%发生在输
4、卵管。发生在输卵管。“妊娠腹痛妊娠腹痛”、“少腹淤血少腹淤血”、“经闭经闭”、“癥瘕癥瘕”定义定义输卵管、卵巢输卵管、卵巢阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔宫颈、宫颈、残角子残角子宫宫异位妊娠与宫外孕异位妊娠与宫外孕 AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY病因病因1.1.输卵管炎症输卵管炎症2.2.输卵管手术史输卵管手术史3.3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.5.放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.6.盆腔肿物盆腔肿物输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n输卵管妊娠破裂输卵管
5、妊娠破裂n陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠n多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812812周发病周发病n受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离膜形成不完整，致囊胚与管壁分离n囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产n囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产n输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿盆腔血肿腹腔积血腹腔积血输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂n多见于输卵管峡
6、部妊娠多见于输卵管峡部妊娠n发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右n受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破破裂裂n因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血量腹腔内出血易休克易休克n孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎或钙化为石胎陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收自然停止，胚胎死亡或吸收n若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化若反复
7、内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠韧带内妊娠临床表现（临床表现（症状）症状）n停经：（停经：（6868周），约有周），约有2030%2030%的病人问的病人问不出停经史；不出停经史；n腹痛腹痛 隐痛：未流产或破裂；隐痛：未流产或破裂；撕裂样疼痛：流产或破裂后突发撕裂样疼痛：流产或破
8、裂后突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感；肛门坠胀感；放射痛：放射痛：如出血增多：可扩散至如出血增多：可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。及胸部疼痛。临床表现（临床表现（症状）症状）n阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血流血n晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起烈腹痛引起n腹部包块：血肿较久，与周围组织器官腹部包块：血肿较久，与周围组织器官粘连形成粘连形成临床表现（临床表现（体征体征）n体格检查：体格检查：一般情况：一般
9、情况：T:T:正常、略低或升高；正常、略低或升高；P:P:休克表现：休克表现：腹部检查：压痛、反跳痛、移动性腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音浊音 临床表现（临床表现（体征体征）n妇科检查：妇科检查：外阴：已婚式外阴：已婚式 阴道：血迹，后穹窿饱满阴道：血迹，后穹窿饱满 宫颈：摇举痛宫颈：摇举痛 子宫：增大，漂浮感子宫：增大，漂浮感 附件：包块附件：包块 辅助检查辅助检查n血血HCGHCG：较正常妊娠低；：较正常妊娠低；n超声检查：阴超；超声检查：阴超；n阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能
10、排除腹腔内出血排除腹腔内出血n腹腔镜：未破裂或流产。腹腔镜：未破裂或流产。金标准金标准n子宫内膜病理：仅见蜕膜未见绒毛。子宫内膜病理：仅见蜕膜未见绒毛。后穹隆穿刺后穹隆穿刺诊刮术诊刮术鉴别诊断鉴别诊断n流产：临床上早期异位妊娠最易与流产流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴。相混肴。n黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混混淆。混淆。n巧克力囊肿破裂：巧克力囊肿破裂：n卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转：n急性输卵管炎：急性输卵管炎：n急性阑尾炎：急性阑尾炎：异位妊娠是妇产科常见的急腹症异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。之一，不典型者易误诊。异位妊娠
11、最容易诊断异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断处理（期待疗法）处理（期待疗法）n指征指征 症状轻症状轻 -HCG-HCG1000U/L1000U/L；包块直径包块直径3cm3cm；无腹腔内出血；无腹腔内出血；随诊可靠随诊可靠处理（药物治疗）处理（药物治疗）n指征：指征：未破裂或流产未破裂或流产 -HCG-HCG2000U/L2000U/L；包块直径包块直径4cm4cm；无腹腔内出血；无腹腔内出血；处理（药物治疗）处理（药物治疗）n甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生，破坏绒甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/k
12、gd i.m.qdx5 0.4mg/kgd i.m.qdx5 1mg/kg 1mg/kg或或50mg/m50mg/m2 2 i.m.qdx1 i.m.qdx1 腹腔镜腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于妊娠部位。于妊娠部位。处理（药物治疗）处理（药物治疗）n米非司酮：米非司酮：150mg PO.Qdx5 150mg PO.Qdx5n中药：中药：处理（处理（手术治疗）手术治疗）n指征：指征：停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；或胚胎继续存活者；休克严重，内出血量多或继续出血，休克严重，内出血量多或继续出
13、血，经抢救而不易控制者；经抢救而不易控制者；妊娠试验持续阳性，包块继续长大，妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。杀胚药无效。冲任不畅冲任不畅运送受阻运送受阻脾肾气虚脾肾气虚运送无力运送无力孕卵不能运达宫腔孕卵不能运达宫腔处理（处理（手术治疗）手术治疗）n根治手术：根治手术：n保守手术保守手术:n腹腔镜：腹腔镜：适于输卵管妊娠未破裂或流产者适于输卵管妊娠未破裂或流产者 早期、较小病灶可同时镜下治疗早期、较小病灶可同时镜下治疗实：冲任不畅，运送受阻实：冲任不畅，运送受阻虚：虚：脾肾气虚，运送无力脾肾气虚，运送无力 孕卵不能运达子宫。孕卵不能运达子宫。病机本质：冲任不畅，少腹血瘀。病机本质：
14、冲任不畅，少腹血瘀。病因病机病因病机本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证少腹血瘀实证。n n未破损期和已破损期的包块型属癥证；未破损期和已破损期的包块型属癥证；n n已破损期（休克型已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄不稳定型）属少腹蓄血证血证 阴阳离决（厥证、脱证）。阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀血瘀既是因又是果既是因又是果UBLGS左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超超左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超示意图超示意图临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不多有停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突
15、发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCGHCG阳性，阳性，血血HbHb下降，下降，WBCWBC正常或正常或稍高，稍高，B B超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，
16、卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张B B超，血常超，血常规规孕痈孕痈妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血常规血常规B B超超临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明
17、显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCGHCG阳性，阳性，血血HbHb下降，下降，WBCWBC正常或正常或稍高，稍高，B B超超黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块HbHb，后，后穹窿穿刺，穹窿穿刺，HCGHCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停
18、经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B B超超HCGHCG（）（）常见误诊原因常见误诊原因n n无明显停经史或忽略月经史。无明显停经史或忽略月经史。n n药流或人流前未做药流或人流前未做B B超检查。超检查。n n放置宫内节育器或结扎术放置宫内节育器或结扎术n n否认性生活史否认性生活史n n高龄患者高龄患者n n没有动态观察没有动态观察HCGHCG、B B超超 辨证论治n n异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀
19、活血化瘀为主。为主。n n辨证治疗的重点是动态观察治疗。辨证治疗的重点是动态观察治疗。n n非手术治疗的关键非手术治疗的关键:1.1.及早诊断；及早诊断；2.2.杀胚。可参考杀胚。可参考HCGHCG、B B超等动态观察疗超等动态观察疗效。效。辨证论治（未破损期）未破损期）n n主要证候主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。白，脉弦滑。n n治法：治法：杀胚消癥
20、，化瘀止痛杀胚消癥，化瘀止痛辨证论治（未破损期）未破损期）n n方药方药：新宫外孕新宫外孕I I号方号方 蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蛎、丹参、蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蛎、丹参、赤芍、莪术、延胡索赤芍、莪术、延胡索 宫外孕宫外孕号方号方+蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 辨证论治（破损期）n n主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，未见进行性加剧，少量阴道出血，跳痛，未见进行性加剧，少量阴道出血，舌红，苔薄白，脉细滑。舌红，苔薄白，脉细滑。n n治法：治法：化瘀止化瘀止血，杀胚消癥。血，杀胚消癥。n n方药：新方药：
21、新宫外孕宫外孕号方号方 炒蒲黄、茜草、三七、炒地榆、小蓟、炒蒲黄、茜草、三七、炒地榆、小蓟、蜈蚣、紫草、丹参、赤芍蜈蚣、紫草、丹参、赤芍 宫外孕宫外孕号方号方辨证论治（破损期）n n保守治疗适应症保守治疗适应症 破损后破损后24482448小时患者脉搏、血压稳定小时患者脉搏、血压稳定 出血量出血量200ml200ml（B B超液性暗区超液性暗区2cm2cm）辨证论治（包块型）n n主要证候：下主要证候：下腹疼痛逐渐减轻，或仅有腹疼痛逐渐减轻，或仅有下腹坠胀不适，少腹下腹坠胀不适，少腹包块形成，阴道出包块形成，阴道出血量少或逐渐停止。舌暗，苔薄白，脉血量少或逐渐停止。舌暗，苔薄白，脉细涩或弦涩。
22、细涩或弦涩。n n治法：治法：活血祛瘀，消癥散结。活血祛瘀，消癥散结。n n方药：新方药：新宫外孕宫外孕号方。号方。丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡蛎、蛰虫、水蛭蛎、蛰虫、水蛭辨证论治（包块型）n宫外孕宫外孕I I号方：丹参、赤芍、桃仁、号方：丹参、赤芍、桃仁、n宫外孕宫外孕号方：丹参、赤芍、桃仁、三号方：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术棱、莪术 其他治疗其他治疗n中药外敷：中药保留灌肠；中药外敷：中药保留灌肠；n复方丹参针静滴；复方丹参针静滴；n血府逐瘀口服液。血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。适应证：异位妊娠包块型。预防调摄预防调摄n治疗盆腔炎；治疗盆
23、腔炎；n减少宫腔操作；减少宫腔操作；n对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；娠者，一旦停经密切注意；n异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。病例病例n女性，女性，3030岁，于岁，于20072007年年5 5月月4 4日因突然右日因突然右下腹剧痛下腹剧痛2 2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1 1次，请次，请妇产科会诊。妇产
24、科会诊。病史病史n平素月经规律平素月经规律3-4/28-303-4/28-30日型，现停经日型，现停经4545天，一周前开始出现少量阴道流血，少天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，胃痛史，2 2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。G G2 2P P1 1人人流流1 1。查体查体nT T：36.536.5，P P：108108次次/分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg。一般状态差，表情淡漠，面色苍白，。一般状态差，表情淡漠，面色苍白，心肺听诊正常。腹平，右下腹压痛（心肺听诊正常。腹平，右下腹压痛（+），），反
25、跳痛（反跳痛（），无明显肌紧张，移动性），无明显肌紧张，移动性浊音（浊音（+）。）。妇科检查妇科检查n外阴：经产型外阴：经产型n阴道：畅，有少量阴道流血，后穹隆饱阴道：畅，有少量阴道流血，后穹隆饱满满n宫颈：光滑，常大，有明显摇举痛宫颈：光滑，常大，有明显摇举痛n子宫：体稍大，软子宫：体稍大，软n附件：右附件区触痛明显。附件：右附件区触痛明显。辅助检查辅助检查n血常规：血常规：WBC 11.1 10WBC 11.1 109 9/L/L，HGB HGB 121g/L121g/L，PLT 235 10PLT 235 109 9/L/L。n尿尿-HCG25u-HCG25un后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。nB B超：超：术中所见术中所见n腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml3000ml，右输，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm1.5cm破破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。口，有活动性出血。行右输卵管切除术。