《三阶梯止痛药应用培训讲学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三阶梯止痛药应用培训讲学.ppt（175页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、三阶梯止痛药应用2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状WHO提出“2000年癌痛患者无痛”无论是发达国家还是发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人中的比例达到了20%，而在老年人群中更是高达33.3%。即便是在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%22005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状尽管现代医学已
2、经可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗已经成为WHO最为关心的一个健康话题2004年，WHO发起“全球镇痛日”同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力疼痛：第五生命体征疼痛：第五生命体征不容忽视不容忽视l1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征。l体温，脉搏，血压，呼吸，疼痛l消除疼痛是患者的基本权利l2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。外周神经元背角脊根神
3、经节调制外周伤害感受器 传入疼痛损伤1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.2 Samad TA,et al.Nature.2001;410:471-5.疼痛通路疼痛通路5l当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。l NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。镇镇痛作用机制痛作用机制1抑制感觉伤害性刺激6l人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级
4、神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。l 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。镇镇痛作用机制痛作用机制2阻断疼痛感觉的传导下行抑制通路可促进释放l疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放
5、更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。l三环类抗抑郁药：及曲马多，抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制镇镇痛作用机制痛作用机制3加强疼痛下行抑制激动中间神经元释放更多内啡肽疼痛强度的评估疼痛强度的评估视觉模拟法（VAS划线法）划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛强度。1为了方便评估，有些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊经常使用此法来评价疼痛的强度。21.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.卢欣欣.中国实用护理杂志.2006,11(22
6、):57-58.评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(2)l数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0-1为不痛，1-4为轻度痛，4-7为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(3)l简易疼痛强度分级法(VRS)0级：级：无痛无痛1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级级(重度重度)
7、：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位孙燕，罗爱伦，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材l消除疼痛消除疼痛l控制躯体症状（药物不良反应）控制躯体症状（药物不良反应）l将心理负担降至最低将心理负担降至最低l最大限度地最大限度地提高生活质量提高生活质量规范化疼痛处理的目标规范化疼痛处理的目标(Good Pain Management)(Good Pain Management)世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗的原则三阶梯镇痛治疗的原则第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二
8、阶梯第三阶梯第三阶梯：疼痛治疗基础用药非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚等弱阿片弱阿片非甾体抗炎药辅助药：可待因、强痛定、曲马多等强阿片强阿片非甾体抗炎药辅助药：吗啡孙燕，顾慰萍癌症三阶梯止痛指导原则M北京：北京医科大学出版社，1999，5WHO疼痛治疗三阶梯WHO三阶梯止痛原则来历三阶梯止痛原则来历l1980年l1982年l1986年l1990年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除
9、癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则l按阶梯治疗l口服给药l按时给药l个体化给药l注意具体细节按阶梯治疗按阶梯治疗如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(1)l第一阶梯使用扑热息痛、
10、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因和曲马多按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(2)l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗l三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行
11、再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯二阶梯三阶梯阿阿片类药物片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药一线药物一线药物二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱/硬膜外阿片硬膜外阿片类药物类药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮深度镇静或浅麻醉深度镇静或浅麻醉对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.WHO WHO
12、 三阶梯的更新三阶梯的更新24口服给药口服给药l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更易于控制和更有自主性l不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，
13、所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。正确观念是成功推行正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法过去(错误的)基本上是放弃的态度无何工作可作即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不
14、顾患者疼痛现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解第一阶梯止疼药第一阶梯止疼药非载体类止疼药非载体类止疼药NSAID 分类分类水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(泰诺林泰诺林/百服宁百服宁)非那西林非那西林有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸奈丁美酮奈丁美酮（瑞力芬）（瑞力芬）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美
15、辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)昔布类昔布类罗非西布罗非西布(万络万络)塞来西布塞来西布(西乐西乐葆葆)NSAID31NSAIDs类药物抗炎镇痛临床应用广泛11.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.1镇痛、退热但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用抗炎+镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚麻醉性镇痛剂强阿片类弱阿片类32非甾体药治疗非甾体药治疗OA/RA镇痛疗效比较镇痛疗效比较施文等.中华流行病学杂志.2003,24:104
16、4-1048.荟萃分析共综合了国内1990-2001年关于NSAID疗效和不良反应的随机对照研究文献19篇，有9项研究入选患者为类风湿关节炎，4项2种疾病同时入选，另外3项还入选了其他疼痛的患者，统计有效率入选病例1,732例。结果显示，布洛芬有效率达77.2%，具有突出的OA/RA镇痛疗效。33前列腺素生成过程前列腺素生成过程在炎症刺激因子和炎症介质的作用下,激活磷脂酶A2，磷脂酶A2水解膜磷脂释放出花生四烯酸。环加氧酶（COX）将花生四烯酸转化为不稳定的前列腺素G2和H2。然后，在组织特异性异构酶的参与下产生稳定的PGD2,PGE2,PGF2、前环腺素（PGI2）和血栓素A2(TxA2)。
17、前列腺素是一类具有生物活性的脂质，通过细胞膜上的特异性受体调节细胞反应。磷脂酶磷脂酶 A2水解水解细胞质膜磷脂细胞质膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸O2前列腺素前列腺素G2前列腺素前列腺素H2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDs组织特异性异构酶参与下生成组织特异性异构酶参与下生成花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢炎症介质激活环加
18、氧酶35NSAIDs是双刃剑是双刃剑有效减轻肌肉和骨骼的症状：有效减轻肌肉和骨骼的症状：疼痛疼痛僵硬僵硬肿胀肿胀存在的风险：存在的风险：心血管风险心血管风险胃肠道风险胃肠道风险其他风险其他风险肝毒性肝毒性肾脏不良事件肾脏不良事件Arthritis&Rheumatism2008;pp1058-1073美国因美国因NSAIDs诱发胃肠道损伤而死亡诱发胃肠道损伤而死亡人数每年达人数每年达16,500024681012141618宫颈癌宫颈癌哮喘哮喘恶性黑恶性黑色素瘤色素瘤NSAID相相关胃肠道关胃肠道并发症并发症白血病白血病糖尿病糖尿病AIDS死亡人数死亡人数45,00040,00035,00030
19、,00025,00020,00015,00010,0005,0000ARAMIS资料库最新统计显示，因资料库最新统计显示，因NSAID诱发胃肠道而死亡的病人数诱发胃肠道而死亡的病人数目超过因子宫颈目超过因子宫颈肿瘤、哮喘和恶性黑色素瘤之死的病人肿瘤、哮喘和恶性黑色素瘤之死的病人死死亡亡率率/10万万Singh G.and Ramey D.J.Rheum.1998,25(suppl);816非选择性NSAIDs消化道损害特点：1早2高3危害31.Simon LS,et al.Arthritis Rheum.1998;41:1591-1602.2.图片由北京协和医院消化科医生郭树彬提供.3.Gas
20、troenterology.2005 May;128(5):1172-82上消化道损害，短期服用即可发生下消化道损害，不但发生早，而且更具有普遍性NSAIDs消化道损害特点：1早2高3危害1.Singh and Rosen Ramey.J Rheumatol Suppl.1998;51:8-16.2.TramrMRetal.Pain.2000;85:169-182.3.Singh G,et al.The Journal Rheumatology 1999;Vol 26(56):18-24 39上消化道不良事件危险因素11ArthritisRheum.2000Sep;43(9):1905-15.
21、401.TramrMRetal.Pain.2000;85:169-182.服用2月以上非选择性NSAIDs即会导致严重后果141提高NSAID治疗的胃肠道耐受性 与食物同时服用与食物同时服用 与水同时服用与水同时服用 直位服用直位服用 减少诱发胃炎的因素减少诱发胃炎的因素 如：酒，烟如：酒，烟 有有2-32-3个胃肠道危险因素存在时应加用预防溃疡病药物，如铝碳酸镁，硫糖个胃肠道危险因素存在时应加用预防溃疡病药物，如铝碳酸镁，硫糖 铝、铝、H2H2受体阻断剂受体阻断剂(雷尼替丁雷尼替丁,西咪替丁西咪替丁););抗酸药物抗酸药物(次水杨酸铋等次水杨酸铋等)治疗个体化治疗个体化COX-2假说解释抗炎
22、药的疗效与不良反应假说解释抗炎药的疗效与不良反应PGsPGsPGsPGsCOX-1COX-1要素酶要素酶COX-2COX-2诱导酶诱导酶炎症炎症l发热发热l疼痛疼痛l胃肠黏膜细胞保护胃肠黏膜细胞保护l血小板聚集血小板聚集l肾血流肾血流花生四烯酸花生四烯酸NSAIDsNSAIDs不良反应发生不良反应发生抗炎镇痛抗炎镇痛43美国美国FDA、欧盟欧盟EMEA的分类的分类NSAID类药物仅分为两类（2005年以后）：l选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等塞来昔布、帕瑞昔布等l非选择NSAIDs双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等http:
23、/www.fda.gov/cder/drug/advisory/COX2.htmhttp:/www.emea.eu.int/htms/human/opiniongen/nsaids06.htm44NSAIDsNSAIDs新药的研究新药的研究l两个假说：两个假说：1 1，造成非选择性，造成非选择性NSAIDsNSAIDs药物使用受限的最主要不良反应药物使用受限的最主要不良反应来自胃肠道；来自胃肠道；2 2，COX-2 COX-2 选择性选择性NSAIDsNSAIDs的胃肠道不良反应要少于非选择的胃肠道不良反应要少于非选择性性NSAIDsNSAIDs，l选择性选择性COX-2COX-2抑制剂，只保
24、留对抑制剂，只保留对COX-2COX-2的抑制，减少和消的抑制，减少和消除对除对COX-1COX-1的抑制的抑制CMJA.Nov.12,2002:167(10),1131-3745COX-2COX-2和非选择性和非选择性NSAIDsNSAIDs的胃肠道不良反应比较的胃肠道不良反应比较SUCCESS-I是一项在全球1142个研究中心进行的多人种、前瞻性、随机、双盲临床研究，2006年发表在美国医学杂志共纳入13,274例骨关节炎患者，评估塞来昔布和非选择性NSAIDs治疗12周后严重上消化道事件的发生率。结果显示：与非选择性NSAIDs相比，塞来昔布治疗组降低溃疡并发症发生风险达88%（P=.0
25、08）；降低溃疡并发症和症状性溃疡的发生风险达50%(P.05)。1.SinghG,FortJG,GoldsteinJL,etal,fortheSUCCESS-IInvestigators.Celecoxibversusnaproxenanddiclofenacinosteoarthritis46溃疡并发症：穿孔、溃疡出血、梗阻。症状性溃疡是指内窥镜或钡餐透视检查确诊的溃疡，但不伴有消化道出血。严重上消化道事件：溃疡并发症及症状性溃疡塞来昔布明显低于非选择性NSAIDs：SUCCESS-I研究1塞来昔布非选择性NSAIDs1.SinghGetal.Am J Med.2006;119:255-2
26、66.发生率/100患者-年溃疡并发症和症状性溃疡P6565岁）口服奥施康定岁）口服奥施康定，羟考酮的血浆清除率只有轻微下降，血药浓度，羟考酮的血浆清除率只有轻微下降，血药浓度比年轻人约高比年轻人约高15%15%4 4。l结论：结论：成年人的初始剂量适用于大多数老年人，成年人的初始剂量适用于大多数老年人，体弱的老年病人可适当减少药物剂量。体弱的老年病人可适当减少药物剂量。根据奥施康定说明书提示：应用奥施康定应根据根据奥施康定说明书提示：应用奥施康定应根据病情仔细滴定剂量，大多数患者的最高用药剂量为病情仔细滴定剂量，大多数患者的最高用药剂量为200mg/Q12h，少数患者可能需要更高的剂量。迄，
27、少数患者可能需要更高的剂量。迄今，临床报道的个体用药最高剂量为今，临床报道的个体用药最高剂量为520mg/Q12h.奥施康定多大剂量是安全的？奥施康定多大剂量是安全的？小结小结奥施康定的特点及优势奥施康定的特点及优势l生物利用度高（），镇痛作用强，镇痛作用是口服吗啡的生物利用度高（），镇痛作用强，镇痛作用是口服吗啡的.5-2.5-2倍倍l即释成份，控释成份，使奥施康定小时内快速起效，即释成份，控释成份，使奥施康定小时内快速起效，小时持续强效镇痛，满足快速镇痛与持久镇痛的双重需要小时持续强效镇痛，满足快速镇痛与持久镇痛的双重需要l阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“
28、天花板天花板”效应效应l作用于阿片受体作用于阿片受体，受体，对各种性质疼痛均有效受体，对各种性质疼痛均有效l不良反应少，病人耐受性好不良反应少，病人耐受性好l覆盖三阶梯中的二、三阶梯覆盖三阶梯中的二、三阶梯l24-3624-36小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）l国内较新的麻醉性镇痛药国内较新的麻醉性镇痛药l国内唯一的经皮肤吸收的进口麻醉性镇痛药，对于不能口国内唯一的经皮肤吸收的进口麻醉性镇痛药，对于不能口服的病人有较大的优势服的病人有较大的优势l西安杨森公司销售，西安杨森公司销售，AlzaA
29、lza公司生产公司生产l国内有两种剂型规格贴剂：国内有两种剂型规格贴剂：2525g/h,4.2mg/g/h,4.2mg/贴贴 50 50g/h,8.4mg/g/h,8.4mg/贴贴153芬太尼贴剂芬太尼贴剂起效慢，半衰期长约起效慢，半衰期长约1717小时，终末半衰期小时，终末半衰期22-2522-25小时（骨架扩散型）小时（骨架扩散型）调整剂量不方便调整剂量不方便,三天调整一次剂量，规格的限制三天调整一次剂量，规格的限制芬太尼贴剂的个体差异大，吸收影响因素多，如个体差异，皮下脂肪厚芬太尼贴剂的个体差异大，吸收影响因素多，如个体差异，皮下脂肪厚度，气候，外界温度度，气候，外界温度/体温变化（体温
30、升至体温变化（体温升至4040度，血清芬太尼浓度会增度，血清芬太尼浓度会增加加1/31/3），可有，可有皮肤局部不适皮肤局部不适贴剂给患者带来贴剂给患者带来生活方生活方便：三天使用一次便：三天使用一次在剂量超过在剂量超过300g/300g/小时，可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法。小时，可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法。医保规定医保规定只能用于只能用于不能口服者不能口服者 154参考文献：参考文献：1 Archive of Oncology 2002;10(4)2 Molecular Research Institute,Palo Alto,CA94304,USA芬太尼的特点：芬太尼
31、的特点：l阿片受体激动剂，属强阿片类药l药理作用：与吗啡相似镇痛强度是吗啡的50-100倍（芬太尼针与吗啡针相比）导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同1抑制呼吸中枢呼吸肌僵直2155吗啡吗啡（毫克（毫克/24/24小时）小时）芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂（微克（微克/小时）小时）奥施康定奥施康定（毫克（毫克/24/24小时）小时）2565251040651155040801161507580100151200100100130201225125130150226300150150200参照剂量转换参照剂量转换根据根据2008NCCN2008NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算成人癌痛指南中剂量转
32、换表计算盐酸哌替啶（度冷丁）盐酸哌替啶（度冷丁）l特点：成份：盐酸哌替啶剂型：针剂、片剂盐酸哌替啶盐酸哌替啶l药理作用：阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日止痛作用欠佳止痛作用欠佳于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日 以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。度冷丁与美施康定比较表度冷丁美施康定剂型针剂控释片作用时间2.5-3.512镇痛强度1/8-1/101
33、/3副作用(与等量吗啡针比)+代谢产物副作用+日诊疗费15-20元/天19.5元/天成瘾性较高极低病人顺从性反复肌注痛苦一日二次方便无痛用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应l度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2l其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥l度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性l肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，19
34、97,2月20日用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应对哌替啶用于癌痛的正确认识对哌替啶用于癌痛的正确认识 哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常结论：结论：癌痛治疗不宜长期使用度冷
35、丁癌痛治疗不宜长期使用度冷丁止痛作用欠佳用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则有关麻醉性止疼药的法律法规2005版中国药典版中国药典P102第二章第二章麻醉药与麻醉辅助用药麻醉药与麻醉辅助用药165吗啡的用法用量吗啡的用法用量l吗啡吗啡l用法与用量用法与用量l口服口服 成人常用量，一次成人常用量，一次5 515mg 15mg 一日一日151560mg60mgl 极量，一次极量，一次30mg 30mg 一日一日 100mg 100mgl对于控缓释片宜从每对于控缓释片宜从每1212小时小时101020mg20mg开始，视镇痛开始，视镇痛效果调整剂量，服用时必须整片服用
36、，不可掰开或效果调整剂量，服用时必须整片服用，不可掰开或者嚼碎，而授者用量可达每日者嚼碎，而授者用量可达每日1 12g2g。国药管安1998160号关于癌症病人使用吗啡极量问题的关于癌症病人使用吗啡极量问题的通通 知知各省、自治区、直辖市卫生厅各省、自治区、直辖市卫生厅(局局)、医药管理局、医药管理局或相应医药管理部门：或相应医药管理部门：为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂
37、量和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极即不受药典中关于吗啡极量的限制量的限制)，我局将在，我局将在中国药典中国药典(2000(2000年版年版)临床用药须知临床用药须知中补充这项内容。中补充这项内容。请各省(区、市)尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。一九九八年十一月十七日主题词：安全监管 药品 管理 通知抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，局办公室、局领导。存档(2)。国家药品监督管理局办公室 1998年11月19日印发 共印80份国家药品监督管理局文件国家药品监督管理局文件2.为了方便癌症患者镇痛治疗对麻醉药品的合理需求，癌痛治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张处方量暂定不
38、得超过15日常用量。3.根据WHO癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。一九九九年六月二十五日主题词：麻醉药品 通知抄送:北京萌蒂制药有限公司。共印70份国家药品监督管理局司文件国家药品监督管理局司文件药管安药管安199948号号关于癌痛治疗使用麻醉药品有关问题的通 知各省、自治区、直辖市药品监督管理局、卫生厅(局)药政处、医药管理部门：为了提高癌痛病人的生活质量，满足癌痛患者对镇痛药的合理需求，现对癌痛治疗使用麻醉药品的有关问题通知如下：1.根据麻醉药品管理办法第27条的规定，癌症患者因疼痛需用麻醉药品
39、时，可按规定申领“麻醉药品专用卡”。国药管安国药管安200060200060号号关于印发医疗机构麻醉药品、一类精神关于印发医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法的通知药品供应管理办法的通知各省、自治区、直辖市药品监督管理局、卫生厅（局）：各省、自治区、直辖市药品监督管理局、卫生厅（局）：现将现将医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法印发给你们，请遵照执行。印发给你们，请遵照执行。医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法第第 一一 条条 根据根据麻醉精神药品供应管理办法麻醉精神药品供应管理办法、精神药精
40、神药品管理办法品管理办法的有关规定的有关规定,为满足医疗需要，方便医疗机构购为满足医疗需要，方便医疗机构购用麻醉药品和一类精神药品，制订本办法。用麻醉药品和一类精神药品，制订本办法。.第第 三三 条条 医疗机构购买麻醉药品实行按剂型分类管理制度。医疗机构购买麻醉药品实行按剂型分类管理制度。即医疗机构购买麻醉药品注射液实行即医疗机构购买麻醉药品注射液实行“计划计划”制管理，制管理，购买购买麻麻醉药品其它剂型实行醉药品其它剂型实行“备案备案”制管理。制管理。医疗机构购买精神药品实行医疗机构购买精神药品实行“备案备案”制管理。制管理。.第第 六六 条条 医疗机构于每年医疗机构于每年1 1月底之前应将
41、上一年度购买的月底之前应将上一年度购买的麻麻醉药品、精神药品品名、规格、数量报县（含县）以上药品醉药品、精神药品品名、规格、数量报县（含县）以上药品监督管理部门备案。监督管理部门备案。.主题词：特殊药品主题词：特殊药品 管理管理 通知通知抄送：解放军总后卫生部、武警总部卫生部、中国药品抄送：解放军总后卫生部、武警总部卫生部、中国药品生物制品检定所、国家药典委员会、国药集团药业股份生物制品检定所、国家药典委员会、国药集团药业股份有限公司麻醉药品部。存档（）。有限公司麻醉药品部。存档（）。国家药品监督管理局办公室国家药品监督管理局办公室 20002000年年2 2月月2323日印发日印发 供印供印
42、8585份份国家药品监督管理局司文件国家药品监督管理局司文件第第九九条条医疗机构必须根据本单位医疗需要购用麻醉医疗机构必须根据本单位医疗需要购用麻醉药品和精神药品，所购麻醉药品、精神药品一律不得药品和精神药品，所购麻醉药品、精神药品一律不得擅自调剂给其它单位。擅自调剂给其它单位。.第十一条第十一条本办法由国家药品监督管理局负责解释。本办法由国家药品监督管理局负责解释。第十二条第十二条本办法自发布之日起实施。本办法自发布之日起实施。第十三条第十三条解放军、武警部队医疗机构麻醉药品、精解放军、武警部队医疗机构麻醉药品、精神药品供应办法分别由解放军总后卫生部、武警总部神药品供应办法分别由解放军总后卫
43、生部、武警总部卫生部根据本办法制定具体管理办法。卫生部根据本办法制定具体管理办法。国家药品监督管理局国家药品监督管理局卫生部卫生部二二OOO年二月二十二日年二月二十二日关于印发关于印发癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定的通知的通知 国药监安（国药监安（20022002）199199号号规定了麻卡的申办程序癌痛患者使用麻醉药品控缓释制剂时，每次处方不超过15日用量凭专用卡一般不能使用注射剂，处方一次不超过3日用量，对癌痛要到县级以上药监部门备案医疗机构医疗机构麻醉药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定卫生部下发：卫医发2005436号已作废已作废
44、麻醉药品和精神药品管理条例2005年11月1日实施。根据条例规定，卫生行政部门对医疗机构麻醉药品、精神药品使用进行管理。l第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。l为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日量；其他剂型处方不得超过7日用量。l盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限医疗机构内使用 卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药痛药(如吗啡
45、如吗啡)，无极量限制，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方良反应。注射剂处方1 1次不超过次不超过3 3日用量，日用量，控（缓）释制剂控（缓）释制剂处方处方1 1次不超过次不超过1515日剂量日剂量，其他剂型的麻醉药品处方，其他剂型的麻醉药品处方1 1次不次不超过超过7 7日用量。日用量。卫医医发200738号号处方管理办法处方管理办法中华人民共和国卫生部令：第中华人民共和国卫生部令：第5353号自号自20072007年年5 5月月1 1日起施行日起施
46、行l第二十一条：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品第二十一条：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医生应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署和第一类精神药品的，首诊医生应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书知情同意书l第二十四条：为第二十四条：为门（急）诊门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3 3日常用量；日常用量；控缓释剂，每张处方不得超过控缓释
47、剂，每张处方不得超过1515日常用量日常用量；l第二十五条：为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张第二十五条：为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为处方为1 1日常用量。日常用量。l第二十六条：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，第二十六条：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢