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1、天津市胸科医院付乃宽 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 背背 景景 知知 识识房颤是最常见的慢性心律失常，导致房颤是最常见的慢性心律失常，导致CHF、栓塞（包括卒中）、死亡、栓塞（包括卒中）、死亡 危险明显危险明显，是致死和致残的主要原因之一，是致死和致残的主要原因之一房颤的主要危险因素包括：年龄、高血压、心肌梗死、房颤的主要危险因素包括：年龄、高血压、心肌梗死、CHF、瓣膜病等、瓣膜病等随着人口老龄化及心肌梗死和慢性心力衰竭生存率的改善，房颤正在随
2、着人口老龄化及心肌梗死和慢性心力衰竭生存率的改善，房颤正在 成为公共健康的主要问题成为公共健康的主要问题首诊房颤：首诊房颤：首次检测到的房颤，既往无房颤病史或发作时间不清楚首次检测到的房颤，既往无房颤病史或发作时间不清楚阵发性房颤：阵发性房颤：房颤持续时间房颤持续时间7d，常，常 48h，可自行终止，可自行终止持续性房颤：持续性房颤：可以是房颤的首发表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果，可以是房颤的首发表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果，持续时间持续时间7d，药物治疗和心律电转复可终止，药物治疗和心律电转复可终止长期持续性房颤：长期持续性房颤：持续时间持续时间1年，医生和患者愿意采取一定
3、的措施以年，医生和患者愿意采取一定的措施以 转复为转复为 窦性心律窦性心律永久性房颤：永久性房颤：持续时间持续时间1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时内年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时内 复发，患者也接受此现状复发，患者也接受此现状发病率：（美国）发病率：（美国）1.9-38%0人年；（中国）人年；（中国）0.76-4.3%0人年人年 患病率：患病率：（美国）美国）0.4-1.0%；（中国）；（中国）0.77%高龄化、心肌梗死、心力衰竭存活率高龄化、心肌梗死、心力衰竭存活率、心胸外科手术使患病率、心胸外科手术使患病率无论是房颤患病率和发病率，女性无论是房颤患病率和发病率，女性男性
4、；年龄，女性男性；年龄，女性男性男性与卒中、心力衰竭、所有原因引起的死亡率的长期风险与卒中、心力衰竭、所有原因引起的死亡率的长期风险相关相关一过性的可逆原因：甲亢、急性心肌梗死、急性心包一过性的可逆原因：甲亢、急性心肌梗死、急性心包/心肌炎、近期心脏手术、心肌炎、近期心脏手术、急性肺部疾病、饮酒或电击，可通过基础疾病的处理而消失急性肺部疾病、饮酒或电击，可通过基础疾病的处理而消失年龄、性别（高龄、男性）年龄、性别（高龄、男性）基础心脏病或相关疾病：基础心脏病或相关疾病：CHF、瓣膜病、糖尿病、高血压、心肌梗死病史、瓣膜病、糖尿病、高血压、心肌梗死病史系统疾病：慢性支气管炎、慢阻肺、肺动脉高压、
5、呼吸睡眠暂停综合症系统疾病：慢性支气管炎、慢阻肺、肺动脉高压、呼吸睡眠暂停综合症内分泌失调：肥胖、甲亢、蛛网膜下腔出血内分泌失调：肥胖、甲亢、蛛网膜下腔出血自主神经：迷走神经介导的房颤更为常见自主神经：迷走神经介导的房颤更为常见u高血压是目前房颤最常见的危险因素高血压是目前房颤最常见的危险因素脑卒中：是房颤最严重的并发症，每脑卒中：是房颤最严重的并发症，每6个卒中患者中就有个卒中患者中就有1例为房颤，且多为例为房颤，且多为左心房血栓形成，发生栓塞造成的缺血性卒中，是非房颤患者的左心房血栓形成，发生栓塞造成的缺血性卒中，是非房颤患者的2-7倍倍心力衰竭：住院房颤患者心力衰竭：住院房颤患者1/3存
6、在心力衰竭，心力衰竭进展中房颤存在心力衰竭，心力衰竭进展中房颤 发生率可高达发生率可高达10-35%（互为因果）（互为因果）生活质量：包括体力、社会、精神、情感健康及功能明显生活质量：包括体力、社会、精神、情感健康及功能明显死亡率：使患者存活率死亡率：使患者存活率房颤的发病机制房颤的发病机制房颤的病生理机制房颤的病生理机制房颤的电生理机制房颤的电生理机制心房组织和心脏传导系统不断老化和退化（随着年龄增长）心房组织和心脏传导系统不断老化和退化（随着年龄增长）原有结构性心脏病加重（如瓣膜性心脏病、心肌病）原有结构性心脏病加重（如瓣膜性心脏病、心肌病）心肌缺血、局部缺氧、电解质紊乱、代谢障碍（冠心病
7、、心肌缺血、局部缺氧、电解质紊乱、代谢障碍（冠心病、AMIAMI）心包炎、心肌炎、心胸外科手术（炎症、心包劈开综合症）心包炎、心肌炎、心胸外科手术（炎症、心包劈开综合症）心房结构重构：上述原因导致心房间质纤维增生、心房增大，电传导不均一，心房结构重构：上述原因导致心房间质纤维增生、心房增大，电传导不均一，利于局部阻滞或折返利于局部阻滞或折返遗传易感性：家族发生的孤立性房颤，可能存在基因突变遗传易感性：家族发生的孤立性房颤，可能存在基因突变孤立性房颤：没有明确基础疾病，发病机制不明，年轻人多见孤立性房颤：没有明确基础疾病，发病机制不明，年轻人多见自发或药物诱导的自主神经功能障碍：迷走神经介导的房
8、颤更为常见自发或药物诱导的自主神经功能障碍：迷走神经介导的房颤更为常见 房颤折返环路形成：肺静脉房颤折返环路形成：肺静脉/其他心房区域快速局灶心动其他心房区域快速局灶心动过速伴颤动样传导形成房颤折返环路过速伴颤动样传导形成房颤折返环路心房结构重构：房颤本身可导致心房肌功能和结构改变促心房结构重构：房颤本身可导致心房肌功能和结构改变促进房颤维持进房颤维持心房电重构：高频电活动和细胞内钙超载促发心房电重构心房电重构：高频电活动和细胞内钙超载促发心房电重构多个亚细胞机制的激活和增强多个亚细胞机制的激活和增强尚未完全阐明，多种机制可能共同参与房颤的发生和维持尚未完全阐明，多种机制可能共同参与房颤的发生
9、和维持触发因素：在能自行终止的房颤，占主导地位触发因素：在能自行终止的房颤，占主导地位维持因素：在不能自行终止的房颤中占主导地位维持因素：在不能自行终止的房颤中占主导地位二者常有重叠二者常有重叠交感交感/副交感刺激：副交感刺激：-阻断剂阻断剂心动过缓：起搏治疗心动过缓：起搏治疗房性期前收缩及短阵房速：房性期前收缩及短阵房速：c c、类抗心律失常药物、类抗心律失常药物、RFCARFCA房扑：药物房扑：药物/电转复、电转复、RFCARFCA室上性心动过速（室上性心动过速（W-P-WW-P-W）：）：RFCARFCA急性心房牵拉：祛除病因急性心房牵拉：祛除病因肺静脉电活动触发因素：药物、肺静脉电活动
10、触发因素：药物、RFCARFCA非肺静脉触发因素：药物、非肺静脉触发因素：药物、RFCARFCA触发因子触发因子/始动因子持续存在始动因子持续存在心房基质：心房电和结构重构导致心房扩张、心房不应期缩短心房基质：心房电和结构重构导致心房扩张、心房不应期缩短自主神经的作用：迷走神经介导（占主导）、交感神经介导的房颤自主神经的作用：迷走神经介导（占主导）、交感神经介导的房颤体液因子的作用：炎症、体液因子的作用：炎症、RASRAS系统活性系统活性、钙超载、钙超载心房基质：在房颤（尤其是慢性房颤）维持方面起重要作用，主要和原有心房心房基质：在房颤（尤其是慢性房颤）维持方面起重要作用，主要和原有心房组织病
11、变及电重构、结构重构有关，此外也与心房独特组织结构有关组织病变及电重构、结构重构有关，此外也与心房独特组织结构有关心房不应期离散度增加心房不应期离散度增加心房传导异常：传导阻滞、缓慢传导、心房内折返、肌束脱偶联心房传导异常：传导阻滞、缓慢传导、心房内折返、肌束脱偶联离子通道重构：钙超载、离子通道重构：钙超载、RASRAS系统活性系统活性胶原丧失、糖原堆积、连接间隙处细胞与细胞偶联的破坏等胶原丧失、糖原堆积、连接间隙处细胞与细胞偶联的破坏等心房牵张：心房扩大，可影响自律性和折返心房牵张：心房扩大，可影响自律性和折返治疗触发因素、维持因素（上游治疗的一级预防）治疗触发因素、维持因素（上游治疗的一级
12、预防）转复并维持窦性心律（上游治疗的二级预防）转复并维持窦性心律（上游治疗的二级预防）控制快速心室率控制快速心室率预防血栓栓塞预防血栓栓塞 房房 颤颤 的的 上上 游游 治治 疗疗定义：针对房颤基质形成和发展过程进行治疗。理论上可定义：针对房颤基质形成和发展过程进行治疗。理论上可以通过预防与高血压、心力衰竭、炎症（如外科术后房颤）以通过预防与高血压、心力衰竭、炎症（如外科术后房颤）相关的心肌重构，阻止新房颤的发生（一级预防）；或减相关的心肌重构，阻止新房颤的发生（一级预防）；或减少房颤发作频次、延缓其发展为持续性房颤的进程及房颤少房颤发作频次、延缓其发展为持续性房颤的进程及房颤复律后减少其复发
13、（二级预防）复律后减少其复发（二级预防）治疗：治疗：ACEIACEI、ARBARB、醛固酮拮抗剂、他汀、醛固酮拮抗剂、他汀、抗心律失常药抗心律失常药物物RASRAS系统与心脏关系：系统与心脏关系：RASRAS活性活性可导致心肌间质纤维化、胶原纤维溶解和细胞凋亡，上述结果可导致心肌间质纤维化、胶原纤维溶解和细胞凋亡，上述结果是导致心房结构重构（有利于心房内折返的形成和稳定）的重要原因是导致心房结构重构（有利于心房内折返的形成和稳定）的重要原因AngAng可促使炎症发生，炎症也可作为刺激物导致可促使炎症发生，炎症也可作为刺激物导致AngAng，AngAng与心房表达增强、心房细胞死亡、白细胞侵润有
14、关与心房表达增强、心房细胞死亡、白细胞侵润有关ACEI/ARBACEI/ARB作用机制：作用机制：通过抑制通过抑制RASRAS活性（活性（AngAng ）使心房内压力及房壁张力）使心房内压力及房壁张力 ，预防，预防 心房重构（纤维化、扩张、肥厚），达到抗心律失常的作用心房重构（纤维化、扩张、肥厚），达到抗心律失常的作用心房脑钠肽（心房脑钠肽（BNPBNP）、热休克蛋白（）、热休克蛋白（HSPsHSPs）与房颤的发生与维持密切）与房颤的发生与维持密切相关，而相关，而ACEIACEI、ARBARB能使二者的水平能使二者的水平循证医学：循证医学：心力衰竭：住院的房颤患者心力衰竭：住院的房颤患者1/3
15、存在心力竭衰，心衰进展中房颤发生率可高达存在心力竭衰，心衰进展中房颤发生率可高达10-35%高血压是房颤最常见合并症及危险因素。高血压是房颤最常见合并症及危险因素。：ACEI/ARB ACEI/ARB可预防高血压导致左房压力可预防高血压导致左房压力所造成的心房压力改变和肥大，还可以抵消所造成的心房压力改变和肥大，还可以抵消AngAng的致心律失常作用的致心律失常作用资料显示：无房颤病史的高血压患者，左房内径每资料显示：无房颤病史的高血压患者，左房内径每1cm，新发房颤的风险，新发房颤的风险 5.16倍，倍，左房内径左房内径可使相关房颤风险可使相关房颤风险79%荟萃分析：荟萃分析：ACEI AC
16、EI、ARBARB能使高血压患者房颤相关风险能使高血压患者房颤相关风险25%临床结果显示：抗心律失常药物与临床结果显示：抗心律失常药物与 ACEI/ARB ACEI/ARB合用使复律后房颤复发风险合用使复律后房颤复发风险 45-50%综合研究报导：综合研究报导：ACEI/ARB ACEI/ARB对房颤的一级预防作用对房颤的一级预防作用二级预防作用二级预防作用专家建议专家建议类：推荐使用类：推荐使用ACEIACEI、ARBARB作为慢性心力衰竭患者房颤一级作为慢性心力衰竭患者房颤一级预防用药（证据水平预防用药（证据水平A A）a a类：推荐使用类：推荐使用ACEIACEI、ARBARB作为高血压
17、合并左室肥厚患者作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平房颤一级预防用药（证据水平B B）心脏局部作用：炎症、调解心脏局部作用：炎症、调解MMPMMP活性、心肌肥厚、纤维化、电生理调节活性、心肌肥厚、纤维化、电生理调节研究结果：房颤患者血浆醛固酮水平研究结果：房颤患者血浆醛固酮水平，受体表达上调，复律后醛固酮水平，受体表达上调，复律后醛固酮水平相关报道：醛固酮水平持续相关报道：醛固酮水平持续，阵发性房颤发展为持续性房颤机会是醛固酮，阵发性房颤发展为持续性房颤机会是醛固酮水平正常患者的水平正常患者的4.5倍（倍（15.2vs4.6%，p0.0001）醛固酮受体拮抗剂可使部分顽固性高血
18、压得到控制醛固酮受体拮抗剂可使部分顽固性高血压得到控制醛固酮受体拮抗剂对房颤二级预防研究有限醛固酮受体拮抗剂对房颤二级预防研究有限直接获益于脂代谢改善直接获益于脂代谢改善抗炎、抗氧化、保护内皮功能、调节神经内分泌、改变载体离子通道抗炎、抗氧化、保护内皮功能、调节神经内分泌、改变载体离子通道使使LDLLDL，上调，上调AngAng受体受体1 1，从而对抗，从而对抗AngAng的治心律失常作用的治心律失常作用调节基质金属蛋白酶（调节基质金属蛋白酶（MMP-MMP-2）生成，充当调节与房颤相关结构重生成，充当调节与房颤相关结构重构的角色构的角色炎症可能是某些类型房颤的关键机制：炎症可能是某些类型房颤
19、的关键机制：7 7个回顾性研究的荟萃性分析个回顾性研究的荟萃性分析提示，电复律后房颤复发与提示，电复律后房颤复发与C C反应蛋白水平有关反应蛋白水平有关减少房颤复发和发生：减少房颤复发和发生：5 5个随机对照试验的荟萃性分析提示，他汀类个随机对照试验的荟萃性分析提示，他汀类药物改变心脏离子通道与载体、抗炎、延缓心肌组织结构、电重构、药物改变心脏离子通道与载体、抗炎、延缓心肌组织结构、电重构、改善自主神经功能改善自主神经功能确切机制尚不明确确切机制尚不明确尚无足够证据证明其在房颤一、二级预防中的确切作用尚无足够证据证明其在房颤一、二级预防中的确切作用ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC：尚无足够证据支持将他汀类药物：尚无足够证据支持将他汀类药物 作为房颤一、二级预防用药作为房颤一、二级预防用药基础研究提供了大量证据基础研究提供了大量证据流行病学结果不一致流行病学结果不一致尚无足够证据支持作为房颤一、二级预防推荐用药尚无足够证据支持作为房颤一、二级预防推荐用药房颤的上游治疗即房颤一级、二级预防任重道远房颤的上游治疗即房颤一级、二级预防任重道远房颤的上游治疗即房颤一级、二级预防任重道远房颤的上游治疗即房颤一级、二级预防任重道远中国国情决定了预防重于治疗中国国情决定了预防重于治疗中国国情决定了预防重于治疗中国国情决定了预防重于治疗 谢谢 谢！谢！