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1、心房起搏电极的位置选择 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前 言 心房不同部位起搏可以影响心房的传导时间和心房激动顺序等电生理特性，传统的右心耳起搏并不是最生理性的。随着起搏技术的不断进步，寻找合适的心房起搏部位并有利于控制房性心律失常，已成为学者们研究的重要课题。心房电极植入部位的选择右心耳游离壁双心房右房双部位高位房间隔（Bachmanns束）低位房间隔（Koch三角）高位房间隔起搏Bachmanns Bundle从右心耳延伸到左心耳基底的心肌束状
2、结构，呈斜方形。BB具有超常的兴奋性和更快的纵向传导能力，激动通过 BB迅速传导使双心房激动相对同步。BB在房间传导中起主要作用，BB传导延迟导致房间传导延迟或阻滞，在心电图上表现为P波增宽。BB大体观BB起搏治疗房颤的临床研究起搏治疗房颤的临床研究Bailin等一项多中心随机试验将120名有标准起搏指征的患者随机分为2组：RAA组(57人)BB组(63 人)结果：结果：起搏后2周，BB组与窦律、RAA组相比明显缩短了 P波。随访 1年，在不用抗心律失常药的情况下，BB组的慢性房颤发生率明显低于RAA组。结 论（1）起搏器植入术的时间与传统的RAA起搏相似。（2）与窦律和RAA组相比，BB起搏
3、显著缩短P波时 程（BB组的P波比窦律短1020ms，RAA组的 P波比窦律长3040ms,P0.05）。（3）起搏功能在BB和RAA间没有显著差异。（4）与RAA组相比，BB组明显减少了阵发性房颤进 展为慢性房颤。高位房间隔起搏:缩短 P波宽度Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917Bachmans Bundle起搏缩短P波宽度高位房间隔起搏高位房间隔起搏降低降低AFBailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917Bachmans Bundle起搏降低AF钢丝塑形LAOLAORAO
4、Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917Bachmanns Bundle电极放置电极放置电极放置在BB的标准后前位影像图中，电极头端略高于RAA部位，轻微上下摆动。LAO中电极摆动远离RAA。在I、II、III导联中，起搏P波朝上，紧跟刺激脉冲，P波宽度短于窦性P波。I,II,III导联的P波形态：(A)正常窦率：P波较宽(B)BB起搏：P波朝上，紧跟脉冲钉，且比窦性P波窄Lewicka-Nowak E,et al.Europace.2007 Sep;9(9):805-11.BB起搏与NSR ECG比较三种不同心房起搏部位P波宽度比较
5、正常窦率BB起搏RAA起搏Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917低位房间隔起搏（Koch三角）Padeletti 等报道了低位房间隔起搏（Koch三角后方）比传统右心耳起搏能更有效预防窦缓患者的突发房颤。ASPECT试验：第一个多中心（33个中心，298个病人）、随机、预期交叉试验（植入部位：房间隔 vs 非房间隔）目的：评估心房电极导线植入部位结合防治AT/AF算法的临床疗效。结论：电极导线安置在房间隔是安全的，可以减少有症状房性心动过速的发作频率。Padeletti L,Purerfellner H,Adler SW,et al
6、.J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:11891195.LAS起搏的安全性？Willem 比较了172例（RAA 86例，LAS 86例）RAA和LAS起搏电极的阈值、阻抗和感知。阈值：两组无显著差异。阻抗：6周和 3个月：LAS RAA(P=0.002)6个月：两组无显著差异。(P=0.05).感知：3和6个月：LAS 组P波感知明显高于RAA 组(P=0.004)，LAS 组FFRW 明显高于 RAA组(P=0.0002)。De Voogt WG,van Mechelen R,van den Bos AA,et al.Europace,2005,7(1)
7、.结 论LAS起搏是安全和可行的。虽然LAS 组P波感知和 FFRW 明显高于RAA组，但这没有影响到LAS起搏在临床的应用。De Voogt WG,van Mechelen R,van den Bos AA,et al.Europace,2005,7(1).在LAO40，在冠状窦口上方，卵圆窝下方的区域是起搏的靶点。透视下，电极位置在右房区域邻近冠状窦口，这种方法心电图标准在II，III 和AVF 导联起搏是负向的。低位房间隔电极放置RAOLAO心房电极主动固定在冠状窦口处Padeletti et al.J intervent.Card.Electrophysiology.1999;3:35
8、-43.(a)RAA lead.(b)LAS lead.Postoperative X-ray after septal implantation of the atrial lead.低位房间隔起搏ECGBB+CS起搏起搏Lewicka 等2007年报道研究对象：97例，SSS+P波 120ms，AVN正常。结果结果：在平均2.3 0.7年随访，再次手术5%，节律控制有效率为90，14例无复发AF的证据。抗心律失常药物减少（P 0.0001），需要复律（P 0.01）和房颤相关事件（P 0.0001）及住院时间（P 0.001）都明显减少，P波缩短（P 0.0001）。结论结论：安全，提供了
9、有效的长期的节奏控制，减少用药。Frontal(left)and sagittal(right)chest X-ray films demonstrating pacing lead positions at the Bachmanns bundle region and in the coronary sinus ostium area.Lewicka-Nowak E et al.Europace 2007;9:805-811 The European Society of Cardiology 2007.All rights reserved.For Permissions,please
10、e-mail:journals.permissionsoxfordjournals.orgP-wave duration during sinus rhythm and different atrial pacing modes.Lewicka-Nowak E et al.Europace 2007;9:805-811 The European Society of Cardiology 2007.All rights reserved.For Permissions,please e-mail:journals.permissionsoxfordjournals.orgSAFE临床研究SAF
11、E研究（研究（Septal Pacing for Atrial Fibrillation Suppression Evaluation(SAFE)study）：单盲、平行随机、多中）：单盲、平行随机、多中心。入选心。入选335位患者。位患者。目的是评估超速抑制频率和心房起搏位置目的是评估超速抑制频率和心房起搏位置（房间隔（房间隔vs右心耳）两者对防治房性心动右心耳）两者对防治房性心动过速的效益。过速的效益。研究在进行中。研究在进行中。小结小结右房间隔部起搏比传统的右心耳起搏对减少房颤的发作具有更积极的治疗意义。BB+CS双部位起搏也表现出良好的前景，但临床研究资料较少。最佳心房起搏部位的选择，还需要大规模循证医学证据的支持。谢谢 谢！谢！