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1、一例梗阻性黄疸病人的中医护理查房概述n n梗阻性黄疸是肝外胆管阻塞所引起的胆汁淤积症，其特点是血清中结合性胆红素与胆汁的浓度均明显升高，表现为皮肤呈暗黄或绿褐色。因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕，因胆道阻塞，胆汁不能通入肠道而粪色变浅或呈陶土色。胆道阻塞后肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，临床表现为脂肪泻、皮肤黄色、出血倾向、骨质疏松等。责任护士介绍病情n n患者李XX，男性，79岁，因“目黄、身黄、小便黄4天”拟“黄疸查因”于2013年06月04日10时25分收入内3科治疗，经我科医师会诊后以：“梗阻性黄疸、壶腹部肿瘤”于2013年06月05日15时40分转入我科，转入症见：生命征正常，
2、身目黄，小便黄，纳差、乏力，厌油感，无腹痛、腹胀及呼吸困难，无呕血及解黑便，大便正常。皮肤、黏膜黄染，肝区轻叩痛。凝血四项:国际标准化比值：INR 1.23、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)39.3 Sec、凝血原酶活动度(PT%)57.2%、血浆凝血酶原时间测定(PT)14.5 Sec。男性肿瘤六项:糖类抗原测定(CA-125)43.60 KU/L、糖类抗原测定(CA19-9)95.25 KU/L。生化:超敏C反应蛋白测定 14.1 mg/L、钙测定 1.91 mmol/L、谷丙转氨酶 73 U/L、谷草转氨酶 35 U/L、肌红蛋白测定 132.3 ng/ml、肌酐测定 77.90 u
3、mol/L、甲胎蛋白测定 6.40 ng/mL、血清-谷氨酰基转移酶测定 316 U/L、血清白蛋白测定 35.9 g/L、血清胆碱脂酶测定 6574 U/L、血清低密度脂蛋白胆固醇测定 2.90 mmol/L、血清甘油三酯测定 2.68 mmol/L、血清高密度脂蛋白胆固醇测定 0.24 mmol/L、血清间接胆红素测定 148.8 umol/L、血清碱性磷酸酶测定 244 U/L、血清直接胆红素测定 317.4 umol/L、血清总胆固醇测定 4.33 mmol/L、血清总胆红素测定 466.2 umol/L血清总胆汁酸测定 121.90 umol/L。患者存在凝血功能轻度异常，胆红素升高
4、及CA199、CA125 升高，肝细胞性黄疸CB、UCB均增加，但以CB增加为主，尿胆原、尿胆红素轻度增加，ALT、AST明显增高。胸片示；1、胸主动脉瘤，2、肺结核（陈旧性？）。2013年06月07日上腹部增强CT及血管成像检查示:胰头部结节继发胆道、胰管梗阻。转入后予护肝、退黄及水溶性维生素、脂溶性维生素等能量营养、氯化钾、氯化钠等补充电解质支持治疗。诊断n n中医诊断：黄疸-阳黄n n 湿热内蕴证n n西医诊断：1.梗阻性黄胆n n 2.壶腹部肿物中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为黄疸，应注意鉴别阳黄、阴黄、急黄、虚黄，阳黄多由湿热之邪所致，黄色鲜明如橘皮，伴发热，小便短少，大便干结
5、。阴黄，脾胃虚寒、寒湿内阻、或肝郁脾虚血瘀、其色晦暗，伴畏寒、神疲乏力、气短。急黄多由邪毒引发，热毒炽盛、营阴耗伤，色黄如金，伴神昏谵语，壮热烦渴；虚黄乃血败不能华色，故见身目发黄而色淡。根据患者特点，目前考虑为阳黄。经完善术前准备后于2013年06月09日08时30分送手术室在气管插管全麻下行胆总管空肠R-y吻合术、胆囊切除、胆总管T管引流术，术毕于13时25分返回病房。术后留置胃管通畅，胃液呈黄色，留置右颈深静脉置管畅，周围皮肤无红肿渗液现象。留置腹腔引流管1根通畅，引出液呈淡红色，留置胆总管T管1根通畅，引出液呈墨绿色，留置尿管通畅，尿液呈淡黄色。予禁食、一级护理，面罩给氧，持续心电监护
6、，测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度Q1h。术后予防感染，护肝，护胃，能量营养，氯化钠、氯化钾维持电解质平衡、胰岛素控血糖、输血浆补充胶体、加强切口护理、中医以清热利湿退黄为法。n n2013年06月09日予拔除胃管，输冰冻血浆300ml，输完过程顺利，无不良反应。n n2013年06月11日予输冰冻血浆300ml，输完过程顺利，无不良反应。n n2013年06月13日予侧MBSQ8h,16:00患者的MBS：26.0mmol/L。遵医嘱对症处理后MBS仍波动在较高的数值，MBS控制效果不明显。n n2013年06月14日予测MBSQ2h，指导患者流质饮食，进食后无腹胀。18：37患者心率156次
7、/分，遵医嘱对症处理后逐渐降至正常范围。n n2013年06月15日予输冰冻血浆200ml，输完过程顺利，无不良反应。n n2013年06月17日予停心电监测改测BP、P、RQ6h，予拔除腹腔引流管，予拔除尿管，拔管后能自解小便。n n患者现在精神状况较前好转，诉：腹部疼痛可忍，无发热，少许咳嗽，白细胞升高，不排除有外感染的可能，低蛋白血症，继续予抗感染、护肝、护肾、能量营养、胰岛素控制血糖治疗。n n主持人：责任护士病史汇报详细，现在我们先到病房查看患者。n n主持人：通过床边查房，了解到责任护士工作到位，病房整洁、物品有序；患者能知晓科室主任，护长、主管医生、主管护士、疾病相关知识及中医康
8、复指导知识，患者对我们的这次查房非常感谢。下面请责任护士汇报该患者中医护理措施。n n责任护士：根据患者情况提出护理问题、相关因素及护理措施如下。n n1P.疼痛（与手术创伤有关）n n2P.舒适的改变（与疼痛不适、管道刺激有关）n n3P.清理呼吸道低效（与久病体虚、脾运乏权有关）n n4P.体液不足（与禁食、机体需要量增加有关）n n5P.有管道脱落及引流不畅的可能（与体位不顺、导管扭曲有关）n n6P.有皮肤完整性受损的可能（与皮肤受压、血运不畅有关）n n7P.潜在并发症-切口感染（与留置引流管有关)n n8P.潜在并发症-肺部感染（与长期卧床有关）n n9P.潜在并发症-胆漏（与胆管
9、受损有关）1P.疼痛：（与手术创伤有关）n n1I:1)体位：血压平稳后予半卧位，以减轻腹壁张力和疼痛。n n2）观察疼痛部位、性质、持续时间。n n3）观察术口有无渗血现象，妥善固定引流管，避免牵拉、来回移动。n n4）咳嗽时协助患者按压伤口，防止腹压增大而增加切口张力加重疼痛。n n5）为病人创造良好的休息环境，减少探视，保证其充足的休息和睡眠。n n6）遵医嘱予维生素维生素B1穴位注射足三里，艾箱神阙、双足三里，促进胃肠功能蠕动，减轻腹胀。必要时遵医嘱予镇痛处理。n n7）做好心理护理，指导放松技巧，如有节律性地深呼吸，听音乐等。指导患者家属与其谈心，转移注意力。n n1O：患者疼痛缓解
10、。2P.舒适的改变（与疼痛不适、管道刺激有关）2I:1)遵医嘱予管道护理。n n2)协助患者擦浴，选择舒适体位。n n3)保持衣褥、床单清洁。n n4)尽量将各种诊疗集中进行，避免过多打扰患者。n n5)遵医嘱予开塞露塞肛，解大便后及时清洗会阴部，放置便盘要抬高臀部，避免拖拉。n n2O：患者已拔除胃管，无不适。3P.清理呼吸道低效（与久病体虚，脾运乏权有关）n n3I:1）协助患者予舒适体位，抬高床头，利于呼吸。n n2）鼓励患者学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。n n3）将患者取舒适的半卧位，定时翻身拍背，必要时遵医嘱予雾化吸入，应用化痰药物，必要时备吸痰器。n n4）保持有效给氧。3O：患
11、者可有效咳嗽、排痰4P.体液不足（与禁食，机体需要量增加有关）n n4I:1)观察生命体征的变化，观察皮肤弹性、引流液的量、性质、颜色，监测生化值、电解质等。n n2)注意观察脉搏、血压及尿量的变化，监测中心静脉压值，调节输液速度。n n3)准确记录出入量，合理安排输液种类和输液速度。4O：病人无体液不足现象。5P.有管道脱落及引流不畅的可能（与体位不适、导管扭曲有关）n n5I:1)移动患者时妥善固定导管，留有活动余地，病情稳定时，予半卧位利于引流。n n2)留置管道标示清楚、并标明留置时间、管道深度，做好床头交接班。n n3)加强巡视，保持引流管通畅，如自上由下挤压引流管，防止管道打折、扭
12、曲、受压导致管口堵塞，每日更换引流袋。n n4)告知患者及家属防管道脱落的注意事项及重要性，不能擅自拔除。n n5o:已拔除胃管、尿管腹腔引流管，T型管固定适宜无脱落。6P.有皮肤完整性受损的可能（与皮肤受压，血运不畅有关）n n6I:1)评估病人全身营养状况、皮肤情况。2)予睡气垫床，建立翻身卡，定时协助病人改变体位，并告知病人及家属翻身的重要性，使其积极配合，并按摩骨隆突部，受压部位轮流减压。3)及时更换渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4)擦洗时水温在50左右，避免用力擦,搓。适当约束双手，剪短指甲，以免抓破皮肤。n n6O:病人皮肤完整。7P.潜在并发症-切口感染（与留置引流管有关）n n7
13、I:1)术前指导患者清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤：常规备皮、更衣。n n2)保持术口敷料干燥、固定，若有潮湿及时更敷，配合红外线灯照射治疗。n n3)严密观察各穿刺点及引流管周围皮肤情况，保持引流袋低于切口平面，防止引流液倒流。n n4)监测T、P、R、变化，如有发热应遵医嘱处理。n n5)及时准确使用有效抗生素治疗。n n7O:患者无切口感染发生。8P.潜在并发症-肺部感染（与术后长期卧床有关）n n8I:1)留置胃管，做好管道护理，及时倾倒胃液，更换负压引流器。每天口护2次，保持口腔清洁。n n2)定期协助患者翻身、拍背，利于痰液排除。n n3)患者痰液粘稠不宜咳出，遵医嘱予药物雾化治
14、疗。n n4)嘱其进行深呼吸，有效咳嗽，做扩胸运动。n n8O:病人无肺部感染。9p.潜在并发症-胆漏（与胆管受损有关）n n9I:1)加强巡视，严密观察患者腹部情况，腹痛的性质，发现异常及时报告医生。n n2)观察腹腔引流管、T管的位置是否通畅及单位时间内量的变化。准确记录24小时引流量。n n9O:病人没有发生胆漏。n n主持人：责任护士能针对该患者的情况提出相应的护理措施，措施落实到位，确实可行。那对于该患者大家还有什么补充吗？补充发言n n黄XX护士发言：观察患者颈深静脉导管局部皮肤有无红肿，以防穿刺点发炎。n n党XX护士发言：多与患者沟通，举相同病种手术成功的案例，增强患者战胜疾病
15、的信心。n n何XX护士发言：使用约束带时，注意观察保护局部皮肤。防止坠床。n n林XX护士发言：协助患者翻身拍背，利于痰液咳出，以防窒息，教会患者家属扣背的方法。n n黄XX护士发言：注意观察T管的引流情况是否通畅，引流量、颜色、性质。妥善固定好T管，防止牵拉，坐位时引流袋不能高于髂前上棘，站位时不能高于腹部，防止胆汁逆流。指导患者穿宽松、柔软的衣服以防引流管受压。n n林XX护师发言：患者为高老年患者，有误吸的可能，应加强指导患者的饮食。有泌尿系的感染的可能，指导患者多饮水，每日饮水量达500ml，遵医嘱每天予管道护理，会阴冲洗。必要时予膀胱冲洗，以稀释尿液。n n黄XX护士长提问：患者存
16、在干性脑病的可能，肝性脑病的分期及各期的临床表现有哪些？n n何XX护士回答：干性脑病可分为四期即：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。n n1期:以出现轻度性格改变和行为失常为主，表现：性格改变，出现抑郁或欣快行为改变，出现无意识动作睡眠颠倒。n n2期:表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降、书写紊乱、语言继续不清、人物概念模糊。n n3期:以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间处于昏睡状态、反应存在或狂躁扰动。n n4期:以神志完全丧失不能被唤醒。浅昏迷时对痛觉刺激和不适体位尚有反应，深昏迷时各种反射消失，瞳孔常散大。n n黄敏护长：何丹凤回答非常正确。n n黄XX护士长提问：患者应用乳果糖
17、保留灌肠有何作用？n n黄XX护士回答：乳果糖具有细菌中碳水化合物的底物的作用，能增加细菌对氨的利用，使氨进入细胞的蛋白质中，从而使氨的产生和吸收，减少、降低血氨，防止其诱发肝性脑病。n n黄XX护长：黄XX回答的很好。n n李XX护士长发言：要注意防止低血糖反应，为防止感染应加强皮肤护理。观察T管引流液的性质，量，颜色，有一时间段的对比，利于观察患者病情变化。n n许XX护士长发言：患者入院时目黄、身黄、小便黄，入院治疗后应评估患者目黄、身黄、小便黄的情况有无改善。从而了解梗阻是否得到改善。n n张XX护士长发言：要注意保持患者局部皮肤的清洁、干燥，及时更换尿布湿，保持24小时出入量的平衡，
18、针对低钠血症，指导其饮食上可加多盐。n n罗XX护士长发言：针对防止肝性脑病的发生，加强饮食指导，低脂肪饮食指导，以列清单的模式利于患者及其家属知晓，患者存在骨质疏松的危险，使用约束带时注意保护。n n黄XX护士长发言：患者长期卧床，要加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。不要放枕头垫在小腿上防静脉栓塞。n n冼XX护士长发言：禁食时予口腔护理。多与患者及其家属沟通取得配合。n n梁XX护士长发言:多与患者沟通，做好甚或护理，加强心理护理，减轻患者不良情绪的产生。n n黄XX护士长发言：患者存在的护理问题-出血，术后应密切观察生命体征，特别是血压及脉搏的变化，保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的
19、量、颜色性质，若引流液大于100ml/h，颜色暂红，腹胀腹围增大，伴脉搏细数，血压下降应及时报告医生，并配好处理。n n黄XX护长总结：通过查房，我们要懂得这个病人术前要多与病人沟通交流，做好心理护理，术后要注意观察病人的生命体征变化，做好各种管道护理，防管道打折、扭曲、脱落，要懂得T型管的护理，督促病人在床上活动，以促进胃肠蠕动，协助病人翻身拍背，进行有效的咳嗽排痰，预防各种病发症的发生。指导病人进食瘦肉、排骨汤等，多吃蔬菜，忌油腻、辛辣、煎炸刺激食物。n n主持人：通过查房我们掌握了阻塞性黄胆的护理及观察要点，希望当遇到此类病例时我们懂得应用我们所学的知识去护理患者。n n下面请陆副主任作
20、查房指导n n陆副主任发言：n n一、好的方面：这次查房整体表现不错，各位护士积极补充发言,来参加的各位护长都认真听取责任护士汇报病情、护理措施落实等，针对责任护士对患者采取的各项护理措施、安全管理等内容，各位护士长积极把不同的见解提出供大家分享，希望责任护士能吸取精华，把相关学到的知识运用到实际临床护理中去。n n二、存在问题：1、责任护士汇报病情不能脱稿。希望责任护士查房前做好采集病历及相关知识的预习和复习工作，并做好文献查找工作，进行护理查房汇报时，介绍病史应尽量做到脱稿。2、中医药特色的健康教育笼统不具体详细，如中医饮食宜忌等。望在今后的护理工作中不断学习中医基础理论知识和相关中医健康教育知识，应用中医专科专病知识对患者进行临床护理。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢