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1、心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题知识和技能准备外科心脏病的病理生理;心血管活性药物使用;动静脉穿刺以及处理突发事件的能力.7 加强术中及回ICU后的监护，注意维持心肺功能，发现问题及时处理。几个需注意的问题一、麻醉药肌松药血管扩张药我们任何时候都应把麻醉质量放到首位，心血管手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的出现如静脉麻醉药有咪达唑、丙泊酚，镇痛药有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的“当家”药物，其剂量已减至1030ug/kg。心脏手术麻醉没有固定的模式，但静吸复合麻醉已成为主要的麻醉方法。丙泊酚在体外循环（C
2、PB）中和术后的应用在增加，目的是加强镇痛与镇静，降低术后高血压发生率，争取早拔管。肌松剂是“平衡麻醉”不可缺少的方面军，因而占有重要位置。血管扩张药只是充分麻醉基础上的辅助用药。二、前负荷心肌收缩力后负荷正确处理前负荷、心肌收缩力、后负荷。三者的关系是麻醉者的基本功。心脏手术时尤其是CPB后，往往前负荷（血容量）不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常达不到Starling原则的基本要求，因此增加前负荷始终处于十分重要的地位。没有足够的前负荷，心脏的射血分数就会减少，就会影响心肌收缩力和心输出量。过去我们强调增加心肌收缩力，这对瓣膜病可能是对的，但冠脉搭桥手术病人在搭桥前后往往需适当降低心肌收缩
3、力和血液动力学活动度，因此术前要给予1受体阻滞剂阿替洛尔或钙通道阻滞剂合贝爽低心率及心肌收缩力；而且术后也要尽早恢复口服，故心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量，对主动脉瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管扩张既降低后负荷也降低前负荷，后负荷过低也会出现严重血压损害心脏功能，因此适当应用血管扩张药降低后负荷只能放在次要地位。三、动脉压肺楔压中心静脉压近年来血液动力学的监测比较重视心排量的测定，血流的监测比压力监测困难，所以动脉压仍然是所有手术及围心脏手术期重要临测指标，应放到首位。它不仅用于监测血液动力学，也能监测麻醉深度，是麻醉中处理问
4、题的重要依据。在工作中我们不仅要注意监测平均压，还要注意收缩压、舒张压和动脉波形。压力波形的高低可反映血容量（前负荷）的情况。CPB后血容量不足，在机械通气时会出现“收缩压变异”（systolic pressure variation，SPV）SPV即机械通气中收缩压的最大值与最小值之差，在低血容量时，前负荷受胸内压的影响更为明显，如SPV5mmHg提示血容量不足。肺楔压不仅代表左房压和左室前负荷，也反映左心功能，它不受肺循环阻力改变和肺动脉瓣病变的影响，但需放置肺动脉导管不可能常规使用，仅用于危重病人的监测。监测中心静脉压操作简便，是我们常规的监测方法，它也是容量负荷的重要指标，但其主要反映
5、静脉驱动压和右心容量负荷，由于导管位置和体位改变往往不够准确，而且也不能反映左心前负荷，故术中尤其是CPB后应与上腔静脉压核对，相互比较，不能作为血容量的“金标准”。四、ABGSPO2PETCO2动脉血气（ABG）是心脏手术时不可缺少 的内环境监测手段。由于目前的血气监测包括电解质和HCT，不仅可及时了解机体呼吸和代谢情况，还可提供血清钾和Hb的含量。目前连续动脉内血气监测（CIABG）已经问世，但因价格昂贵还不能推广应用。血氧饱和度（SPO2）有助于连续监测术中氧供情况，已成为麻醉医师常规的无创监测手段，但监测时要防止控头的干扰、脱落和伪差。呼气末CO2浓度（PETCO2）也是重要的气体监测
6、项目，可作为PaCO2的连续和辅助监测，但它与PaCO2相比要低28mmHg（平均6mmHg）。五、血液稀释血液回收血液麻醉血液保护是心脏麻醉的重要内容之一，为了少输血或不输血，血液稀释的前提是Hb的含量，如果稀释前Hb120g/L,则稀释后只要达到（7080）g/L，术后一般无需再输库血，因此在血液稀释（开源）基础上要做好血液回收（节流）工作，把病人的血全部还给病人，这是自体输血的两大法宝。血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纤溶药氨甲环酸或抑肽酶抑制纤溶酶，这是减少CPB后出血的手段，是自体输血的主要补充。特别要提出的是鱼精蛋白中和肝素时要特别小心。暂时还没有代替鱼精蛋白的药物使用在临床
7、。麻醉方案 术前准备麻醉前用药：吗啡、东莨菪碱、地西泮、强心药心血管用药准备:肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素、氯化钙、利多卡因、硝酸甘油、硝普纳、亚宁定、爱洛、前列腺素E等完善的监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、呼末co2、血氧饱和度、尿量、动脉血气、体温、swan-ganz漂浮导管、经食道超声等 （一）麻醉诱导期一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素心理因素 刺激因素刺激因素 综合预防措施综合预防措施 1 1 咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉 2 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 3 对交
8、感神经兴奋药物较高的或高血压病人，对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药物加用适量的抗高血压药物麻醉诱导及插管1 依托咪酯2 肌松药3 芬太尼4苯二氮卓类5利多卡因6丙泊酚（二）麻醉维持期（二）麻醉维持期 1 1 调控适宜的麻醉深度调控适宜的麻醉深度(强调静吸复合的重要性强调静吸复合的重要性)2 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的反评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的反应应 3 3 药物的选用药物的选用#强调个体化：病人强调个体化：病人 药物药物 药量药量#宏观调控与微调相结合宏观调控与微调相结合#药物选择：起效快药物选择：起效快 时间短时间短 易调节易调节#小剂量小剂量 分次注射分次注射#注意事项注意事项 1 1）药物到位与药效到位药物到位与药效到位 2 2）全麻三要素：镇静全麻三要素：镇静 镇痛镇痛 肌松肌松体外循环前(维持平稳的内环境和血流动力）体外循环中(维持麻醉深度辅助转流血压，为复跳提供药物和环境准备)体外循环后(防止低血压发生，保证前负荷，调控心率和血压以及前负荷)在外科医生关心包时注意血压变化。心脏麻醉 请用心麻醉谢谢 谢谢 THANKYOU!THANKYOU!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！39