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1、巨R波形ST段抬高的特性及其临床意义p急性心肌梗死时，在心电图上出现的急性心肌梗死时，在心电图上出现的急性心肌梗死时，在心电图上出现的急性心肌梗死时，在心电图上出现的STST段段段段抬高可呈不同异常（图抬高可呈不同异常（图抬高可呈不同异常（图抬高可呈不同异常（图1 1），如），如），如），如新月形新月形新月形新月形（scoop scoop appearance)appearance)、弓背形弓背形弓背形弓背形（dome shapeddome shaped）、）、）、）、平平平平顶形顶形顶形顶形（plateau shapedplateau shaped）、）、）、）、斜直形斜直形斜直形斜直形（o
2、blique oblique straighteningstraightening）、）、）、）、墓碑形墓碑形墓碑形墓碑形（tombstoningtombstoning）及及及及罕见的罕见的罕见的罕见的“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”（giant R wavegiant R wave）。）。）。）。图图图图1 1 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死STST段抬高类型段抬高类型段抬高类型段抬高类型 A A：凹面向上形：凹面向上形：凹面向上形：凹面向上形 B B：弓背形：弓背形：弓背形：弓背形 C C：平顶形：平顶形：平顶形：平顶形 D D：斜上形：斜上形：斜上形：斜上形 E E：
3、墓碑形：墓碑形：墓碑形：墓碑形 F F：巨：巨：巨：巨R R波形波形波形波形急性心肌梗死时，在梗死性急性心肌梗死时，在梗死性急性心肌梗死时，在梗死性急性心肌梗死时，在梗死性QQ波出现以前的波出现以前的波出现以前的波出现以前的阶段，称为阶段，称为阶段，称为阶段，称为超急性损伤期超急性损伤期超急性损伤期超急性损伤期（hyperacute injury hyperacute injury phasephase）,此期一般只持续数小时，常于当日或次此期一般只持续数小时，常于当日或次此期一般只持续数小时，常于当日或次此期一般只持续数小时，常于当日或次日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典日达到高峰，
4、然后消失。超急性期心肌梗死的典日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为型心电图表现为型心电图表现为型心电图表现为T T波高耸（图波高耸（图波高耸（图波高耸（图2 2）、）、）、）、STST段斜直形抬段斜直形抬段斜直形抬段斜直形抬高（图高（图高（图高（图3 3）和急性损伤性阻滞（图）和急性损伤性阻滞（图）和急性损伤性阻滞（图）和急性损伤性阻滞（图4 4）。）。）。）。图图图图2 2 急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期T T波形态波形态波形态波形态A A：T T波振幅增大、不对称，伴波振幅增大、
5、不对称，伴波振幅增大、不对称，伴波振幅增大、不对称，伴STST段抬高段抬高段抬高段抬高B B：T T波高耸、不对称，波高耸、不对称，波高耸、不对称，波高耸、不对称，STST段等电位线段等电位线段等电位线段等电位线C C：T T波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，STST段等电位线段等电位线段等电位线段等电位线D D：T T波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，波高耸而对称呈圆柱状，STST段轻微压低段轻微压低段轻微压低段轻微压低E E：T T波正常或圆钝，振幅轻度增高波正常或圆钝，振幅轻度增高波正常或圆钝，振幅轻度
6、增高波正常或圆钝，振幅轻度增高图图图图3 3 急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期STST段呈斜直形段呈斜直形段呈斜直形段呈斜直形A A、B B：STST段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高C C：STST段斜直抬高段斜直抬高段斜直抬高段斜直抬高A A：严重胸痛：严重胸痛：严重胸痛：严重胸痛2020分描记，分描记，分描记，分描记，T T波高耸对称波高耸对称波高耸对称波高耸对称B B：胸痛：胸痛：胸痛：胸痛3 3小时后死亡，小时后死亡，小时后死亡，小时后死亡，STST段斜直形段
7、斜直形段斜直形段斜直形(1)(1)损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血区导联的区导联的区导联的区导联的R R波较为缓慢，引起类本位曲折时间波较为缓慢，引起类本位曲折时间波较为缓慢，引起类本位曲折时间波较为缓慢，引起类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达延长，即室壁激动时间延长达延长，即室壁激动时间延长达延长，即室壁激动时间延长达0.045s0.045s或以上；或以上；或以上；或以上；(2)QRS(2)QRS波群时限增宽，可延长至波群时限增宽，可延长至波群时限增宽，可延长至波群时
8、限增宽，可延长至0.12s;0.12s;(3)R(3)R波振幅增高，甚至出现巨波振幅增高，甚至出现巨波振幅增高，甚至出现巨波振幅增高，甚至出现巨R R波形。波形。波形。波形。急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传急性心肌梗死的极早期，急性损伤心肌组织传导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟现象称为现象称为现象称为现象称为急性损伤阻滞急性损伤阻滞急性损伤阻滞急性损伤阻滞（acut
9、e injury blockacute injury block），它），它），它），它具有以下特点：具有以下特点：具有以下特点：具有以下特点：急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞一、“巨R波形”ST段抬高的特性“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心电图表现为心电图表现为心电图表现为心电图表现为QRSQRS波与波与波与波与ST-TST-T融合在一起，融合在一起，融合在一起，融合在一起，STST段呈尖峰状抬段呈尖峰状抬段呈尖峰状抬段呈
10、尖峰状抬高或下斜，高或下斜，高或下斜，高或下斜，J J点消失，点消失，点消失，点消失，R R波下降支与波下降支与波下降支与波下降支与ST-TST-T浑然成一斜线下降，浑然成一斜线下降，浑然成一斜线下降，浑然成一斜线下降，致使致使致使致使QRSQRS波、波、波、波、STST段与段与段与段与T T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的波形成单一三角形，峰尖边直底宽的波形成单一三角形，峰尖边直底宽的波形成单一三角形，峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”，称之，称之，称
11、之，称之巨巨巨巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高，MadiasMadias称之为称之为称之为称之为“巨巨巨巨R R波形心电图综合征波形心电图综合征波形心电图综合征波形心电图综合征”（GRWS ECG syndromeGRWS ECG syndrome）图图图图4 4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死A A：心绞痛发作后出现弥漫性轻度：心绞痛发作后出现弥漫性轻度：心绞痛发作后出现弥漫性轻度：心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-TST-T改变改变改变改变B B：心绞痛发
12、作时，：心绞痛发作时，：心绞痛发作时，：心绞痛发作时，V V1 1-V-V3 3导联导联导联导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，T T波高耸，波高耸，波高耸，波高耸，II II、IIIIII、aVFaVF导联呈对应改变导联呈对应改变导联呈对应改变导联呈对应改变C C：距：距：距：距B15minB15min后记录，后记录，后记录，后记录，I I、II II、aVFaVF、V V4 4-V-V6 6导联导联导联导联STST压低压低压低压低D D：反复心绞痛发作，：反复心绞痛发作，：反复心绞痛发作，：反复心绞痛发作，V V1 1-V-V2 2导联呈导联呈导联呈导联呈QSQS形形形形E E：自
13、发性心绞痛再次发作，：自发性心绞痛再次发作，：自发性心绞痛再次发作，：自发性心绞痛再次发作，V V3 3-V-V5 5导联形成巨导联形成巨导联形成巨导联形成巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高F F：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死图图图图A A：缺血周围阻滞：缺血周围阻滞：缺血周围阻滞：缺血周围阻滞图图图图B B：缺血缓解（心前导联复极异常）：缺血缓解（心前导联复极异常）：缺血缓解（心前导联复极异常）：缺血缓解（心前导联复极异常）FIGURE 3.Sequenti
14、al electrocardiographic changes during episode(second)of pain in chest TOP FIGURE 3.Sequential electrocardiographic changes during episode(second)of pain in chest TOP panel,Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation,Note panel,Tracings taken at time when monitori
15、ng lead showed minimal ST-segment elevation,Note striking ST-segment elevation in inferior leads(2,3 and aVF)and anterior leads(Vstriking ST-segment elevation in inferior leads(2,3 and aVF)and anterior leads(V2 2 to V to V6 6),with ST-),with ST-segment depression in lead aVL.Middle panel,Three minut
16、es later(Pain persisting),ST-segment segment depression in lead aVL.Middle panel,Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation,with primordial changes elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation,with primordi
17、al changes remaining unaltered.Bottom panel,Twenty minutes after episode,ST-segment deviations return to remaining unaltered.Bottom panel,Twenty minutes after episode,ST-segment deviations return to normal in all leads.normal in all leads.“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”常出现在常出现在常出现在常出现在STST段抬高最明显的导联，段抬高最明显的导联，段抬高最
18、明显的导联，段抬高最明显的导联，这与这与这与这与STST向量的方向不同有关，向量的方向不同有关，向量的方向不同有关，向量的方向不同有关，STST向量指向导联向量指向导联向量指向导联向量指向导联STST段段段段抬得最高，最易出现抬得最高，最易出现抬得最高，最易出现抬得最高，最易出现“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”，而与，而与，而与，而与STST段垂直段垂直段垂直段垂直导联记录，导联记录，导联记录，导联记录，STST段偏移最小，段偏移最小，段偏移最小，段偏移最小，R R波振幅变化亦小或正波振幅变化亦小或正波振幅变化亦小或正波振幅变化亦小或正常。急性心肌损伤常。急性心肌损伤常。急性心肌损伤常。急性
19、心肌损伤R R波振幅增高变化范围很大，可以波振幅增高变化范围很大，可以波振幅增高变化范围很大，可以波振幅增高变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成是轻中度增高，亦可形成是轻中度增高，亦可形成是轻中度增高，亦可形成“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”，其确切判断，其确切判断，其确切判断，其确切判断有赖于缺血前心电图的对照分析。出现有赖于缺血前心电图的对照分析。出现有赖于缺血前心电图的对照分析。出现有赖于缺血前心电图的对照分析。出现“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”时，时，时，时，QRSQRS波时限增宽，波时限增宽，波时限增宽，波时限增宽，S S波减少或消失，但在一系波减少或消失，但在一系波减少或
20、消失，但在一系波减少或消失，但在一系列心电图改变中或反复出现时，列心电图改变中或反复出现时，列心电图改变中或反复出现时，列心电图改变中或反复出现时，QRSQRS波起始向量是波起始向量是波起始向量是波起始向量是一致的。一致的。一致的。一致的。FIGURE 5.Patient 1.A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted transiently FIGURE 5.Patient 1.A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted tr
21、ansiently during an episode of chest pain.B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-during an episode of chest pain.B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-waves and disappearance of S-waves were noted during another episode of angina.ECG waves and disappearance of
22、S-waves were noted during another episode of angina.ECG returned to normal after abatement of chest pain.returned to normal after abatement of chest pain.“巨R波形”还可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PTCA术中。变异型心绞痛发作过程变异型心绞痛发作过程变异型心绞痛发作过程变异型心绞痛发作过程监护监护监护监护ECGECG：巨：巨：巨：巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高 室早二联律室早二联律室早二联律室早二联律上二
23、行：监护导联示上二行：监护导联示上二行：监护导联示上二行：监护导联示STST弓背型压低，弓背型压低，弓背型压低，弓背型压低，T T波浅倒或负正双向波浅倒或负正双向波浅倒或负正双向波浅倒或负正双向下二行：体表的导联示下二行：体表的导联示下二行：体表的导联示下二行：体表的导联示STST段延长，段延长，段延长，段延长，T T波直立对称呈三角形波直立对称呈三角形波直立对称呈三角形波直立对称呈三角形 变异型心绞痛伴室性早博二联律变异型心绞痛伴室性早博二联律变异型心绞痛伴室性早博二联律变异型心绞痛伴室性早博二联律巨巨巨巨R R波形波形波形波形STST段抬高（箭头指），室早呈段抬高（箭头指），室早呈段抬高（
24、箭头指），室早呈段抬高（箭头指），室早呈QrQr型（型（型（型（E E）运动试验出现巨运动试验出现巨运动试验出现巨运动试验出现巨R R波形波形波形波形STST段抬段抬段抬段抬 A A：运动：运动：运动：运动1 1分钟分钟分钟分钟 B B：运动：运动：运动：运动1 1分分分分3030秒秒秒秒 C C：运动终止：运动终止：运动终止：运动终止规则的规则的规则的规则的“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”，特别当心率增快时，特别当心率增快时，特别当心率增快时，特别当心率增快时，P P波融合于前面波融合于前面波融合于前面波融合于前面T T波中不易辨认，易误诊为波中不易辨认，易误诊为波中不易辨认，易误诊为波中
25、不易辨认，易误诊为室性心室性心室性心室性心动过速动过速动过速动过速或或或或室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞或或或或室内差异室内差异室内差异室内差异性传导性传导性传导性传导，需要加以鉴别。如能同步描记，需要加以鉴别。如能同步描记，需要加以鉴别。如能同步描记，需要加以鉴别。如能同步描记1212导联心导联心导联心导联心电图并仔细分析，某一导联可辨认出电图并仔细分析，某一导联可辨认出电图并仔细分析，某一导联可辨认出电图并仔细分析，某一导联可辨认出P P波与波与波与波与GRWSGRWS有关或可见有关或可见有关或可见有关或可见R R波与波与波
26、与波与ST-TST-T融合的切迹和一定融合的切迹和一定融合的切迹和一定融合的切迹和一定弧度，则有利于弧度，则有利于弧度，则有利于弧度，则有利于“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高的诊断。段抬高的诊断。段抬高的诊断。段抬高的诊断。鉴别诊断鉴别诊断规则规则规则规则“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”心律酷似室速心律酷似室速心律酷似室速心律酷似室速“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高多见于前壁梗死，偶可发生于下壁梗段抬高多见于前壁梗死，偶可发生于下壁梗死死下壁梗死呈现下壁梗死呈现下壁梗死呈现下壁梗死呈现“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高段抬高段抬高段抬高“巨巨巨巨R R
27、波形波形波形波形”的确切发生率尚不清楚，动物实验中的确切发生率尚不清楚，动物实验中的确切发生率尚不清楚，动物实验中的确切发生率尚不清楚，动物实验中“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面原因：原因：原因：原因：（1 1）“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”常于心绞痛发作常于心绞痛发作常于心绞痛发作常于心绞痛发作1 1小时或数小时内出现，小时或数小时内出现，小时或数小时内出现，小时或数小时内出现，患者可能尚未入院；患者可能尚未入院；患者可能尚未入
28、院；患者可能尚未入院；（2 2）“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；（3 3）可能将）可能将）可能将）可能将“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”误判为室性心动过速或室上速伴误判为室性心动过速或室上速伴误判为室性心动过速或室上速伴误判为室性心动过速或室上速伴束支阻滞及室内差异性传导；束支阻滞及室内差异性传导；束支阻滞及室内差异性传导；束支阻滞及室内差异性传导；（4 4）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测
29、）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。的实际发生率比文献报道要多。二、“巨R波形”ST段抬高的发生机理传统概念，传统概念，R波振幅高低与左室内径及波振幅高低与左室内径及心腔血容量有关，当心腔容量增多，心腔血容量有关，当心腔容量增多，R波振幅波振幅增高，称为增高，称为Brody效应效应，但临床上未取得一，但临床上未取得一致意见。此外，心率、胸壁厚度及肺容量均致意见。此外，心率、胸壁厚度及肺容量均可影响可影响QRS波变化。波变化
30、。机理之一：缺血性周围阻滞机理之一：缺血性周围阻滞 近年来研究发现心室内传导延缓是影响近年来研究发现心室内传导延缓是影响近年来研究发现心室内传导延缓是影响近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRSQRS波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞波振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞时出现的时出现的时出现的时出现的R R波增高、波增高、波增高、波增高、QRSQRS波群增宽及激动时间延波群增宽及激动时间延波群增宽及激动时间延波群增宽及激动时间延长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内长，并非是整个除极过程平行延
31、缓，而是从心内长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内长，并非是整个除极过程平行延缓，而是从心内膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激膜到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激动延迟，出现动延迟，出现动延迟，出现动延迟，出现R R波增高，称为缺血性周围阻滞波增高，称为缺血性周围阻滞波增高，称为缺血性周围阻滞波增高，称为缺血性周围阻滞（peri-ischemic blockperi-ischemic block）。这可能是由于终末心）。这可能是由于终末心）。这可能是由于终末心）。这可能是由于终末心室除极向量
32、不再被远侧健康部位心室肌较早的除室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消所致。最终导致极向量所平衡或抵消所致。最终导致极向量所平衡或抵消所致。最终导致极向量所平衡或抵消所致。最终导致QRSQRS波终末波终末波终末波终末40ms40ms电压增高。电压增高。电压增高。电压增高。男性：男性：男性：男性：7171岁岁岁岁 广泛前壁心肌梗塞，广泛前壁心肌梗塞，广泛前壁心肌梗塞，广泛前壁心肌梗塞，HR110HR110次次次次/min/minV V1 1-V-V6 6 ST-T ST-T电交替，电交替，电
33、交替，电交替，V V4 4-V-V5 5呈巨呈巨呈巨呈巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段抬高段抬高机理之二：梗死性周围阻滞机理之二：梗死性周围阻滞 有时有时有时有时“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”可发生于急性心肌梗死充分发展期，可发生于急性心肌梗死充分发展期，可发生于急性心肌梗死充分发展期，可发生于急性心肌梗死充分发展期，即在异常梗死性即在异常梗死性即在异常梗死性即在异常梗死性QQ波出现之后发生，这是由于心肌梗死性波出现之后发生，这是由于心肌梗死性波出现之后发生，这是由于心肌梗死性波出现之后发生，这是由于心肌梗死性阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢阻滞所致。它反映了
34、梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢阻滞所致。它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢和激运延迟，称为和激运延迟，称为和激运延迟，称为和激运延迟，称为梗死周围阻滞梗死周围阻滞梗死周围阻滞梗死周围阻滞（periinfarction periinfarction blockblock），此时心电图上），此时心电图上），此时心电图上），此时心电图上QRSQRS波群呈波群呈波群呈波群呈qRqR型型型型STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。梗塞性阻滞形成终末巨梗塞性阻滞形成终末巨梗塞性阻滞形成终末巨梗塞性阻滞形成终末巨R R波形波形波形波形STST段抬高段抬高段
35、抬高段抬高 呈呈呈呈qRqR波形波形波形波形图图图图5 5 梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞V V4 4、V V5 5导联形成巨导联形成巨导联形成巨导联形成巨R R波形波形波形波形STST段抬高呈段抬高呈段抬高呈段抬高呈qRqR波形波形波形波形 梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞梗死性阻滞QQ波的宽度波的宽度波的宽度波的宽度在某种程度上与描记在某种程度上与描记在某种程度上与描记在某种程度上与描记导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈导联对着坏死范围大小成正比，心肌坏死范围愈大大大大QQ波愈宽大；后继的波
36、愈宽大；后继的波愈宽大；后继的波愈宽大；后继的R R波振幅在某种程度上与波振幅在某种程度上与波振幅在某种程度上与波振幅在某种程度上与覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成覆盖坏死区表面存活的心外膜心肌组织的多少成正比，存活的心外膜心肌组织愈多正比，存活的心外膜心肌组织愈多正比，存活的心外膜心肌组织愈多正比，存活的心外膜心肌组织愈多R R波愈高大波愈高大波愈高大波愈高大（图（图（图（图6 6）。）。）。）。图图图图6 A6 A、B B：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（：深度固定的心内膜下心肌梗死
37、时，宽度不同的影响（：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（：深度固定的心内膜下心肌梗死时，宽度不同的影响（QQ波时限变化）波时限变化）波时限变化）波时限变化）C C、D D：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（：宽度固定的心内膜下心肌梗死时，深度不同的影响（R R波振幅变化）波振幅变化）波振幅变化）波振幅变化）缺血诱致室内传导障碍可有缺血诱致室内传导障碍可有缺血诱致室内传导障碍可有缺血诱致室内传导障碍可有2 2种类型：一种种类型：一种种类型：一种种类型：一种是是是是缺血直接影响浦
38、肯野纤维的特殊传导系统缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统缺血直接影响浦肯野纤维的特殊传导系统，但，但，但，但病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心病理生理研究显示浦肯野纤维对缺血不如普通心肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一肌敏感，缺血对特殊传导系统的影响较小，故一过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞
39、；另一种过性心肌缺血较少引起束支、分支阻滞；另一种类型是类型是类型是类型是心肌内传导阻滞心肌内传导阻滞心肌内传导阻滞心肌内传导阻滞（intramyocardial intramyocardial conduction blockconduction block），即可逆性心肌缺血使心内），即可逆性心肌缺血使心内），即可逆性心肌缺血使心内），即可逆性心肌缺血使心内膜至深层心肌传导延缓，足以引起膜至深层心肌传导延缓，足以引起膜至深层心肌传导延缓，足以引起膜至深层心肌传导延缓，足以引起QRSQRS波变化，波变化，波变化，波变化，从而导致从而导致从而导致从而导致R R波及波及波及波及S S波改变。波改
40、变。波改变。波改变。心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾心肌内传导延缓的原因可能与心肌细胞外钾浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧浓度有关。当心肌供血急剧减少时，细胞内无氧代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发代谢增加，酸性代谢产物堆积，细胞膜通透性发生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾生改变，
41、细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾生改变，细胞内钾离子外溢增多，造成细胞外钾浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌浓度增高，间质血钾浓度轻度升高时可引起心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度加速，而细胞外钾浓度明显升高时心肌传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺传导速度减慢，这也许可解释实验性急性心肌缺血时心肌传导速度呈双
42、相反应，初始血时心肌传导速度呈双相反应，初始血时心肌传导速度呈双相反应，初始血时心肌传导速度呈双相反应，初始3030秒传导速秒传导速秒传导速秒传导速度加快以后则减慢。度加快以后则减慢。度加快以后则减慢。度加快以后则减慢。三、三、“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高的临床意义段抬高的临床意义 超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变超急性期心电图表现是以心肌细胞病理学改变为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在为基础的。在超急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在为基础的。在超
43、急性心肌缺血时，心肌细胞仅存在生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒生化方面和超微结构变化，诸如肌糖原减少、线粒体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓体肿胀或致密化、类脂或溶酶体增多、核染色质浓集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原集并有收缩带形成、线粒体与肌浆网囊性变；肌原纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌
44、细纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细纤维丝溶解，部分肌膜不完整；或仅有灶性心肌细胞崩解胞崩解胞崩解胞崩解心肌坏死。此时心电图表现心肌坏死。此时心电图表现心肌坏死。此时心电图表现心肌坏死。此时心电图表现超急期改变超急期改变超急期改变超急期改变。因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电图改变，诸如罕见的图改变，诸如罕见的图改变，诸如罕见的图改变，诸如罕见的“巨巨巨巨R R波形波形波形波形”ST”ST段抬高，对早段抬高，对早段抬
45、高，对早段抬高，对早期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非期诊断急性心肌梗死及时治疗、降低死亡率具有非常重要的临床意义。常重要的临床意义。常重要的临床意义。常重要的临床意义。复 习 思 考一、超急性心肌梗塞的心电图表现一、超急性心肌梗塞的心电图表现二、二、“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高的特性段抬高的特性三、三、“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高可见于那些情段抬高可见于那些情况况四、何谓缺血性周围阻滞四、何谓缺血性周围阻滞五、何谓梗塞性周围阻滞五、何谓梗塞性周围阻滞六、心肌传导速度与血钾关系如何六、心肌传导速度与血钾关系如何七、高耸七、高耸T T波表现波表现八、斜直形八、斜直形STST段抬高形态怎样段抬高形态怎样此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢