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1、心肺脑复苏要点心肺脑复苏要点 一、病因一、病因 二、心脏及呼吸骤停诊断二、心脏及呼吸骤停诊断 三、心电图诊断三、心电图诊断 四、现场心肺复苏：四、现场心肺复苏：A A、B B、C C 五、常见错误及并发症五、常见错误及并发症 六、治疗：六、治疗：除颤，除颤，复苏有效及成复苏有效及成功征象，功征象，复苏终止及脑死亡标准复苏终止及脑死亡标准药物治疗药物治疗 七、脑复苏七、脑复苏l严重休克、心力衰竭、出血、急性肺动脉栓塞等也易发生心跳骤停。心跳骤停的临床先兆是：心绞痛发作加频加剧、心悸、脉搏加快、气短或原来的气短加重、发绀、呼吸变慢或呈陈施呼吸，血压临时上升后，突然发生心动过缓继而血压直线下降，可能
2、数秒后心跳停止。有时呼吸先停而后心跳停止，可见于突然完全缺氧时，如各种程度的气道阻塞、淹溺、药物过量中毒及电击等。可先出现过度换气及惊厥，继而出现濒死的喘息呼吸，终而呼吸停止。l心脏方面，先是心动过速、血压临时上升，随后直线下降，心跳停止。瞳孔散大见于心跳停止后，而不是之前。一般在循环完全停顿后30s瞳孔开始散大，45s左右达到完全散大，在脑循环充氧恢复后缩小。死后瞳孔仍然缩小者见于应用吗啡及其他吗啡类药物。瞳孔散大有时不一定表示循环停顿，可见于低温，应用阿托品、奎尼丁、麻黄碱等情况。心脏及呼吸骤停诊断l突然意识丧失、面色苍白、迅速紫绀、颈动脉搏动消失、心音消失、血压测不出、呼吸骤停或呼吸开始
3、抽泣样、逐渐缓慢即而停止、双瞳孔散大、四肢抽搐、大小便失禁、以上以意识丧失、紫绀、颈动脉搏动消失最为重要。心电图诊断l心室纤颤波、心室停止、直线或仅有P波，无QRS波、心电机械分离(无脉电活动)、呈缓慢低幅而宽的不典型心室波但不能引起心室活动。l心室颤动是心室各肌束纤维发生不规则、不协调、颤动样的活动，几乎完全没有心输出量。心室颤动的结果是死亡。心室的易损期的精确点是T波高峰前30ms以内的时限。可见于心肌梗死、冠心病、高血压性心脏病及数种心肌病。低能量放电比高能量放电更易产生心室颤动，交流电也较易产生心室颤动。心室颤动阈值随冠状动脉血流量的增加而提高，说明冠状动脉血流量本身是心室颤动阈的主要
4、决定因素。l心室颤动阈的下降见于：室性心动过速、酸中毒、碱中毒、心肌梗死，心肌不应期较长者心室颤动阈提高。l心电机械分离(无脉电活动)、呈缓慢低幅而宽的不典型心室波但不能引起心室活动。l病因包括大块肺动脉栓塞、大量外出血或内出血及心脏破裂。循环血量剧减，可暂时似心电机械分离，特别是大量内出血时(如主动脉瘤破裂)。心肌能够对 足够的电刺激产生反应，但只有微弱收缩或全不收缩，称心电机械分离。ECG示窦性血律，心率正常但无脉搏，无心音。心脏无收缩后，ECG监测示心律最终恶化为传导阻滞、心室自搏心律或心脏停搏。l心肌失去收缩力的机制可能是：l1)钙离子的释出障碍；l2)钙离子的收缩敏感性可能被某些代谢
5、因素如酸中毒所降低；l3)收缩能源的三磷酸腺苷可能耗竭。l心脏骤停最初表现为任何一类型，可因人、因病因而异，3种类型可互相转化。现场心肺复苏CPR最初ABClA判断是否心跳呼吸停止和畅通呼吸道。l 1）判断意识l一看：形态、面色、瞳孔l二摸：股动脉、颈动脉；l三听：听心音。时间宝贵，先判断 意识，压人中、合 谷五秒如眼球活动 停止按压。l2)呼救。l3)位置：仰卧、去枕。l4)畅通呼吸道。上呼吸道梗阻舌根后坠及呼吸道异物，下呼吸道梗阻支气管痉挛、分泌物增多、粘膜水肿。昏迷患者去假牙 l头后仰抬高颈部，下颏角与耳垂连线与地面垂直为度 l下颏前推法 (托上颏法)，l仰头抬颏法。l判断呼吸：畅通气道
6、后判断呼吸是否存在。(三至五秒)方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏；面部感觉患者呼吸道有无气体排出；耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。lB人工呼吸：l口对口：正常人呼出气氧浓度16%18%，每次吹气量8001200毫升，吹气时间11.5秒，吹气时停止按压。吹气频率1220次/分 l口对鼻：口腔严重创伤及牙关紧闭的人。l口对口鼻：婴幼儿l口咽通气管l食道阻塞气道人工呼吸l由面罩盲端食管插管及阻塞气囊组成l面罩通气l气管插管l呼吸中枢兴奋剂 lC：l人工循环：心脏停搏胸外按压 造成颈动脉血流量 是正常的1/31/4，头不能高，仰卧硬 板或平地上，头
7、部 应与心脏处于同一 平面，两下肢抬高 15度，l部位：胸骨下1/3l深度：45公分，压与放松时间1：1，频率：80100次，在人工气道未建立 前，单双人比率均 为15：2 婴幼儿CPR 如不能口对口呼吸，也要进行心脏按压 仅进行胸外按压的CPRIAC-CPRl指胸部呼吸时，在按压的舒张期，由一人对腹部进行压迫l压迫点：剑突与脐的中点l产生近100mmHg的压力，有助于改善通气，减少插管前的胃扩张常见错误及并发病常见错误及并发病1、除掌根贴胸、手指也贴胸、易骨折。2、定位不准确。向下剑突受压折断致肝破裂、向两侧易致肋骨骨折气胸、血胸。3、按压用力不垂直，易致按压无效或骨折(摇摆式)。4、冲压或
8、猛压骨折。5、放松时抬手。6、压后不完全放松。7、两手不重叠而呈交叉。l程序：目击下：CAB一分钟后ABC。除颤(能量递增型、固定能量型)l电复律又称电除颤，是用较高的电压、短时间的弱电流，通过纤颤的心脏，使全部心肌纤维瞬间同时除极并一致复极，以排除多灶的不协调的无效收缩，终止异位心律，使心脏最高起搏点窦房结发出的冲动得以下传，而恢复正常的窦性心律。l必须早期除颤：l1)80%90%的成人，突然非创伤性心脏骤停的最初心律失常为室颤。l2)老年人心脏骤停，呈室颤，比年轻人低，多见无脉电活动。l3)除颤是对室颤最为有效的治疗。l4)每过一分钟，成功率下降7%8%。l5)常在数分钟内转为停搏，复苏成
9、功率极小。电极位置 1、一般用前侧位：l前电极：胸骨上部，右侧锁骨下方(二肋)；l侧电极：左下胸乳头左侧电极中心在腋中线上，2、前后位：心前区、心脏背面 除颤步骤l1)患者仰平卧位，l2)涂导电胶，l3)开启除颤器，l4)选择能量，l5)充电，l6)确定周围无人与患者接触，l7)关闭氧气、电源，l8)同时按压两个放电纽进行电击，l9)一定的压力(减低跨胸电阻抗)，l10)在患者呼气时放电，l11)安装永久性启搏器的患者，电极勿靠近启搏器，l12)盲目除颤，仅在不能监测时应用，注意潜伏时颤。注意事项 l1、小能量开始；l2、复律后发生心律失常，应用药物治疗。l3、妊娠早期后期及分娩期都可电复律，
10、如为室扑、室颤、立即除颤。l4、电复律可能使启搏器感知灵敏度下降，起搏阈值升高而且与放电能量大小有关，应尽可能选择较小能量，电极取前后位。l5、除颤3次为一组，3次后，CPR一分钟，可再重复l6、复律后再颤，不宜增加能量，宜给利卡，提高阈值胸电阻抗l成人体形与除颤所需能量尚无明确关系，与经胸电阻抗大小起重要作用。电除颤是要求有足够电流通过心脏，电能的选择，取决于经胸电阻抗。l决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极片大小、除颤器与皮肤结合物，除颤次数和时间间隔、呼吸时相、电极之间的距离，压力。必要时去胸毛。复苏有效及成功征象l瞳孔：由大变小；l面色由紫绀转为红润；l颈动脉或股动脉搏动，按压有效
11、可触及；l神志：眼球活动、对光反射出现；l出现自主呼吸；l室颤由细小变为粗大，除颤成功性增加，l按压有效：血压60/40mmHg。l对心搏骤停患者进行高级生命支持复苏的有效治疗，亦可简化总结为下列五点l1)对所有无脉搏的患者均不间断地施行CPR；l2)对VF/VT患者，尽速给以除颤；l3)开放气道并给以适当的通气和供氧；l4)静脉注射肾上腺素；l5)治疗可逆的病因。复苏终止及脑死亡标准l大脑死亡的指征：深昏迷，无自主呼吸，脑干及大部分反射消失。瞳孔扩大固定。l心脏死亡指征：进行充分心肺复苏操作，包括适当药物治疗，10分钟后一直没有心室的心电图波形，视为心脏死亡。l上两项俱备，复苏三十分钟以上，
12、可停止复苏。心肺脑复苏时的药物治疗一、肾上腺素二、阿托品三、利多卡因四、溴苄胺 五、胺碘酮六、镁七、碳酸氢钠八、钠洛酮 肾上腺素l是CPR的必备药，多年来未发现比肾上腺素更有效的复苏心脏药。肾上腺素的心跳复苏作用主要是通过对受体的兴奋作用，使外周血管收缩，外周循环阻力增加。其受体的兴奋作用只有在心脏自主收缩恢复后才以发挥作用，能增加心率、心肌收缩力和心肌自律性。对电击伤心脏停搏者必须在有效的CPR基础上使用肾上腺素，使心肌应激性增高，细颤变粗颤，增加除颤的成功率。l因异丙肾上腺素有强烈心肌收缩作用，对窦房结有明显兴奋作用。但可引起异位节律，复跳后可出现短暂阵发性或室上性心动过速甚至恢复心室颤动
13、。故它与肾上腺素并用或加去甲肾上腺素是没必要的。l去甲肾上腺素通常使肾和肠系膜的血管收缩，适宜于外周血管总阻力低，严重低血压病人。在20世纪60年代曾风行应用“肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙肾上腺素”组成的老三联针。原因是希望全面增强受体和受体的兴奋作用，后经进一步研究认为弊多利少，已废用。静脉注射后，12分钟即达最大效应，药理作用持续35分钟。l静脉注射后，12分钟即达最大效应，药理作用持续35分钟。l适应症：心脏骤停；室颤，无脉性室速，心搏停止，无脉电活动。l剂量与用法：首剂1毫克，静注间隔35分钟后，可重复。1、3、5毫克。20毫升NS注入l气管内给药：剂量为静脉用量22.5倍，给药时停止
14、胸部按压，小剂量快速通气数次。注意事项1、不能与碳酸氢钠配伍(可自动氧化)，2、副肾可引起或加剧室性异位波动，尤其是大 量时，如出现室速，可用利卡治疗。3、副肾与硝酸酯类或血管扩张药合用时，其升压作用被抵消，脑和冠脉血流量减少。4、副肾可促进细胞外钾进入细胞内，可引起血钾浓度降低，诱发严重心律失常，增加复苏难度，故需监测血钾浓度并及时纠正。复苏后低血压 复苏后低血压循环显著不稳定的，使用副肾优于多巴胺阿托品l对心血管的影响是对副交感神经的直接阻断作用，解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导，阿托品对呼吸道平滑肌的松弛作用和抑制腺体分泌有助于改善通气。l静注后对
15、心脏作用迅速，持续可达2小时。l适应症：心脏停搏或过缓性无脉电活动，心跳复律后，心律减慢。交界区房室阻滞可能有效，节下部位阻滞不用l剂法与用量：立即静注1毫克35分钟可重复一次，直到最大剂量，0.030.04毫克/kg，一般不超过2毫克。l静注3毫克可使绝大多数迷走神经完全阻断，多主张停搏患者用此剂量，可气管内给药12毫克加10毫升盐水，气管内滴入，不可与碱性药配伍。利多卡因l为膜稳定剂，其主要电生理作用是阻断钠通道，抑制钠内流，增加细胞膜对钾的通透性，促进钾外流，降低心室肌和心肌传导纤维的自律性而抑制心律失常，提高致心室纤颤阈值。静注后1030分钟起效，持续1020分钟。适应症l1、由室颤或
16、室速引起的骤停首选，对电复律及副肾无效的无脉性室速和室颤有助于恢复窦律和自主循环。l2、持续性室速。对血流动力学稳定的室速无效l3、室速或室颤终止后，有恶性心律失常高危因素(低钾、心肌缺血或严重左心功能不全)可使用预防复发。l剂量与用法：室颤或无脉性室速首剂1.01.5毫克/公斤，静注，如需要35分钟可重复因CPR时，血循环差，利卡清除率低，故可较长时间维持血药浓度，在利卡取得疗效后，应持续静脉给药，通常滴速24毫克/分，利卡持续静点24小时后，半衰期延长，故应减量，密切观察以防中毒。注意事项l1、利卡过敏，严重心脏传导阻滞，双分支阻滞，严重窦房结功能不全者禁用。l2、在肝脏代谢为血流依赖性，
17、肝血流障碍，清除率下降，维持量应减少，70岁以上因分布容积减少，应减量。l3、抗心律失常作用与血钾浓度有关，低钾时，易致钠内流，促进钾外流作用减低，以致疗效差，高钾时，易致传导阻滞，故应监测血钾。l4、过量可产生神经毒性，嗜睡，肌肉震颤，甚至抽搐，意识不清，呼吸停止，故应缓慢静注，一次剂量不超过100毫克，1小时内总量不超过300毫克，左室功能不全者，减量慎用。溴苄胺 胺碘酮l是一种广谱抗心律失常药(类)，有抗纤颤作用，可提高心室致颤阈值。用于治疗致命性心律失常。l适应症：l1、治疗和预防对其他治疗无效的难复性室颤及血流动力学不稳定的室速。l2、心脏骤停伴室颤或室速者。l剂量和用法：药理作用剂
18、量有显著个体差异，应监测和在心电图监测下使用，对致命性心律失常，通常先给负荷量，剂量可达5毫克/公斤。注意事项l1、甲状腺功能异常，碘过敏者禁用。l2、病窦二度或三度阻滞，双支阻滞，QT延长禁用。l3、与洋地黄、阻剂，钙阻剂合用，可加重毒性反应。l4、静注可治静脉炎，避免短期重复使用同一静脉。l5、长期使用，可引起多方面毒性或严重不良反应。镁 l适应症：l1、伴尖扭室速或考虑有低镁血症的心脏骤停。l2、利卡治疗后的难复性室颤。l3、洋地黄中毒所致致命性室性心律失常。l剂量与用法：l1、硫酸镁12克(25%硫酸镁48毫升)加5%糖10毫升，静注(难复性室颤)。l2、尖扭室速，先给负荷量12克，加
19、糖50100毫升，慢注560分钟，随后12克/小时滴注直至尖扭控制。注意事项l1、快速可抑制呼吸和心脏停搏。l2、剂量过大，可致心动过缓，低血压甚至呼吸抑制和心脏停搏。l3、肾功不全，重症肌无力禁用本品。碳 酸 氢 钠l慎用碳酸氢钠理由是：l1)碱血症并不能提高除颤的成功率和最终成活率；l2)碱血症使血红蛋白氧解离曲线左移而抑制血红蛋白释氧；l3)可造成血液高渗和高钠血症；l4)NaHCO3离解出的HCO3与H+结合可产生大量的CO2，CO2能自由通过通过血脑屏障和细胞膜，进入脑和心肌细胞形成“反常性”细胞内酸中毒；l5)碱血症使K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏；l6)应
20、用NaHCO3时务必注意，一要保证呼吸道通畅和通气量足够，二要适量，宁可pH略低于正常(pH7.257.35)而力戒矫枉过正。只有在采取了除颤、心脏按压、有效地通气，包括气管插管以及肾上腺素抗心律失常药等已证明更为有效地治疗措施后才能使用NaHCO3。这些措施估计在一般心脏停搏抢救的头10min常已完成。在某些情况下，如在原有酸中毒的病人，不管有无高血钾，应用NaHCO3可能是有益的。l适应症：l心脏骤停：l1、在电除颤心脏按压有效通气后，应用副肾至少1次以上，方可应用。l2、在心脏骤停前，有酸中毒。l3、高钾血症，应用可拮抗高钾对心肌的毒性，使钾进入细胞内。l用法与用量：初量一般1mmol/
21、kg(相当于5%的碳酸氢钠1.66ml/kg)以后每隔十分追加量不多于初量1/2，以后根据血气决定用量。注意事项l1、低氧性乳酸酸中毒或高碳酸性酸中毒(如心脏骤停、心肺病复苏而未行气管插管和有效人工通气时)，应用碳酸氢钠，可增加复苏的危险性。l2、心肺复苏初期，不提倡常规使用，过量应用，对心脏自主循环恢复和脑复苏有危害作用。l3、应用时，应监测血钾浓度。钙及钙通道阻滞剂血管加压素l血管收缩剂。作为心脏骤停、恢复自主循环用药，较肾上腺素有效l加压素40单位，静脉注射不重复，可与副肾交替使用，副作用低。l作为除肾上腺素外的另一种被选药物，治疗心跳久未恢复者，加压素优于副肾l复苏后，内脏血流少，可予
22、小剂量多巴胺治疗脑复苏l1、低温疗法实施要点：l1)及早降温，心脏复跳能测得血压后，头部降温，若延迟六小时才降温则无效。l2)及早足量脱水，是降温的重要辅助措施，预期脱水效果是在24小时内尿量超过同期静脉输液总量8001000毫升。l3)控制抽搐和寒颤，降温脱水可能出现抽搐寒颤，为避免体温因此增高，可选用镇定剂，有时肌肉紧张度难以放松，必要时，可在呼吸机辅助下，应用常效肌松药、肌肉松弛和机械通气，既使病人呼吸已恢复，仍应保留气管插管，直到病人完全清醒，方逐步撤机。l2、人工冬眠l3、抗惊厥疗法：脑缺氧可出现抽搐或痉挛，主要是由于脑损害、脑水肿所致，理想的镇静药物，应安全、速效、作用时间长，可用
23、安定苯巴比妥治疗。l4、高压氧治疗：l5、促进脑代谢的药物：ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷、维生素B6、脑活素、胞二磷胆碱。促进脑循环再流通l1)维持适当平均动脉压，在110130毫米mmHg；改善低循环：低分子右旋糖酐5001000毫升/d，24小时内不超过1000毫升。l2)解除血管痉挛。l3)控制颅内压，l脱水剂：l1）、渗透性脱水剂。l2）、利尿性脱水剂 纳洛酮l为特异性吗啡受体拮抗剂。前瞻性脑保护剂，可增加脊髓的血流量l适应症：l1、在心肺复苏过程中，一旦静脉通道建立，立即尽早静脉注射纳洛酮2毫克，以后每半小时静脉注射2毫克。复苏后心律失常的治疗 室速l血动稳定：利卡l机械复律：胸
24、部扣击，或咳嗽，除颤器备用。l如上述无效，同步直流电复律。l室速有可能进一步引起室扑或室颤，应尽快在短时间内控制，对于早搏型、双向型和并行心律型，药物首选利多卡因，终止后，维持2472小时，若利卡无效，改用心律平70毫克，加糖20毫升静注或胺碘酮35毫克/公斤，加糖20毫升缓注，必要时隔510分钟后，再注1.52毫克/公斤，上述药物无效或出现严重血动障碍，应立即电复律100150焦耳，同步或非同步，因此类病人，心跳极快，可能难以区别QRS和T波。几乎所有病人，电击复律都能成功l室速同步与非同步电复律：室速时同步复律非常困难，因为综合波的形态和心律失常的变化很大，如心率极快，可能难以区别QRS和
25、T波，有人提出非同步电击和同步电击一样都可能落在T波上，室速时如患者无脉搏、意识丧失、低血压或严重肺水肿，既应立即行非同步电复律，应避免因试用同步方式而延误治疗。发现无脉性室速，应在数秒内给予电复律。l如无效起搏器超速抑制。室 速l对尖扭室速首选25%硫酸镁12克静注，起效后，继续以一毫克/分静滴维持1248小时，QT延长并发尖扭可用异丙肾0.5毫克，加入5%的糖500毫升内，开始滴速56滴/分，剂量太大，可诱发室颤或阿托品1毫克静注，对于室早连律间隙短的(0.280.30秒)扭转室速，主张用异搏定510毫克加糖20毫升静注，有可能终止发作，室扑和室颤应按再度发生心跳骤停处理。QT延长并发尖扭，禁用电复律。尖端扭转型室速预激伴房颤