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1、微创手术在重症胰腺炎中的微创手术在重症胰腺炎中的临床应用临床应用重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎微创外科治疗的意义微创外科治疗的意义何时？何时？如何？如何？与国际的新观念与国际的新观念“接轨接轨”经皮置管引流经皮置管引流(PCD)首次首次CTCT下置管治疗下置管治疗ANPANP，3434例，坏死例，坏死3030(10)(10)；30-5030-50(10);50(10);50(14)(14)；18MOF18MOF。结果：结果：16(4716(47)只置管治愈；只置管治愈；9 9例感染例感染控制后手术；控制后手术；8 8例失败而手术。例失败而手术。病死率病死率1212，死于，死于MOFMOF。Fre
2、eny FY,et al.AJR,1998;170:969-975.APAP无菌液体聚积处理无菌液体聚积处理保守或清除？保守或清除？随机对照观察随机对照观察APAP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、炎症反应、炎症因子释放、发热、MOFMOF。4040例初次抽液后随机分为例初次抽液后随机分为2 2组，对照用保守治疗组，对照用保守治疗(A)(A)；试验组保留导管；试验组保留导管(8-12F)(8-12F)持续引流持续引流(B)(B)。结果：结果：A11A11，B3B3需扩大介入；需扩大介入；A4A4，B11B11细菌转细菌
3、转(+)(+)；当积液当积液100ml100ml保守均失败。保守均失败。持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。Zerem E,et al.Surg Endosc,2009;23:2770-2777.ANPANP経皮穿刺引流経皮穿刺引流(PCD)(PCD)作为第一线治疗系统回顾作为第一线治疗系统回顾约约2020的的APAP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约约3030的的APAP合并感染，而手术坏死组织切除一直合并感染，而手术坏死组织切除一直是首选，病死率是首选，病死率11-3011-30。分析分析1992-20081992
4、-2008年年1111系列报道系列报道384384例例ANPANP胰周积液胰周积液(70.6%(70.6%有菌有菌)以穿刺引流作为首次治疗。以穿刺引流作为首次治疗。55.755.7不需再次外科手术；总病死率不需再次外科手术；总病死率17.417.4。引。引流管放置流管放置16-98d16-98d，距手术，距手术18-109d18-109d，管径平均，管径平均14F14F。1515合并胰瘘。合并胰瘘。前景：多学科协作个体化治疗。前景：多学科协作个体化治疗。Amano H,et al.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010;17:53-59.权威论点权威论点美美GIGI
5、学会学会20072007：“AP“AP胰周无菌积液不需处胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻理除非压迫周围脏器梗阻”美美GIGI学院学院20062006：“多数胰周积液保持无菌多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失并在病愈时消失”国际共识国际共识20042004：“常规手术处理胰周积液常规手术处理胰周积液并不需要或会增姑感染并不需要或会增姑感染”Besselink,2010:Besselink,2010:胰周无菌积液保守处理。胰周无菌积液保守处理。BesselinkMGH,etal.SurgEndosc,2010?Minimal Access Retroperitoneal Pancreati
6、c NecrosectomyImprovement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive ApproachOfthe137patients 75(55%)had complications in the MARPN group and 42 of 52(81%)in the open group(P 0.001).There were 26(19%)deaths in the MARPN group and 20(38%)following open procedure(P 0.009).Age(P 0.0001),preoperati
7、ve multiorgan failure(P 0.0001),and surgical procedure(MARPN,P 0.016)were independent predictors of mortality.Conclusion:This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy.(Ann Surg 2010;251:787793)1.Pancre
8、atic necrosectomy procedures performed and conversion rate over a 10-year period in one institution.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎(PANTER)试验试验治疗治疗ANPANP的微创逐步介入与彻底坏死组织切的微创逐步介入与彻底坏死组织切除比较的随机对照研究除比较的随机对照研究(Minimally invasive step-up approach versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis
9、,PANTER trail:design and rationale of a randomised controlled multicenter trial.)，被称为胰腺炎研究中的里程碑。被称为胰腺炎研究中的里程碑。从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组织，织，2020个医院个医院3 3年的协作研究。年的协作研究。BesselinkMGH,etal.BMCsurgery,2010;6:6研究的理念研究的理念APAP治疗基本是保守，一旦感染，病死率急升。治疗基本是保守，一旦感染，病死率急升。FNA(+)FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手术不能在或疑有感染
10、是介入指征，但手术不能在2 2周周内施行，应在内施行，应在30d30d之后，除非紧急状况。之后，除非紧急状况。开腹坏死组织清除死亡率高开腹坏死组织清除死亡率高(15-27(15-27)，微创手术，微创手术死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流(PCD)(PCD)在在30-10030-100病人免除开腹手术。病人免除开腹手术。引流目的是针对高压下的感染性液体引流目的是针对高压下的感染性液体(infected(infected fluid under pressure)fluid under pressure)，清除坏死组织并非必须。，清除坏死组织并非必须。可
11、达到推迟手术或免除手术。可达到推迟手术或免除手术。PANTER试验研究流程试验研究流程ANPANP并发或怀疑感染并发或怀疑感染逐步介入或开放坏死织织切除逐步介入或开放坏死织织切除多中心随机控制性研究多中心随机控制性研究APAP约约5 5发生感染，发生感染，8888例多中心経证明感染例多中心経证明感染或疑有感染，分或疑有感染，分A A组微创和组微创和B B组手术，研究组手术，研究终点为严重并发症终点为严重并发症(M0SF(M0SF、穿孔、胰瘘、出、穿孔、胰瘘、出血血)或死亡。或死亡。结果：结果：B B组组6969(31/45)(31/45)达终点；达终点；A A组组4040(17/43)(17/
12、43)，p=0.006p=0.006；A A组中组中3535只用只用PCDPCD；新发生新发生MOFMOF，A A组组1212，B B组组4040，p=0.002p=0.002；死亡率相当；死亡率相当(19(19：1616)，A A组较少后期组较少后期糖尿病。糖尿病。VanSantvoortHC,etal.NEnglJMed,2010;362:16腹膜后胰腺坏死组织清除腹膜后胰腺坏死组织清除多中心前瞻性研究多中心前瞻性研究6 6个医学中心，个医学中心，4040例例ANPANP并感染。经皮穿刺并感染。经皮穿刺引流，引流，1010天后复查天后复查CTCT。若液腔缩小若液腔缩小7575，继续引流；否
13、则行腹膜，继续引流；否则行腹膜后电视下坏死组织清除。后电视下坏死组织清除。4040例中例中6060用微创方法，用微创方法，2323只引流不需只引流不需手术；手术；3131例需微创手术，住院死亡率例需微创手术，住院死亡率2.52.5。出血出血7.57.5；肠瘘；肠瘘17.517.5。经验：引流后经验：引流后2 2周内液腔减少周内液腔减少7575，可不需，可不需手术。手术。Freeny HK,et al.Arch Surg,2010;145:817-825.华盛顿大学华盛顿大学腹腔内高压腹腔内高压Intra-abdominal Hypertension,IAH腹部大手术、腹部创伤、感染、休克腹部大
14、手术、腹部创伤、感染、休克复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、腹膜后血肿。等多种情况下引起腹膜后血肿。等多种情况下引起腹内压升高伴随多种病理生理改变近腹内压升高伴随多种病理生理改变近年来引起重视，年来引起重视，20042004年召开专门国际年召开专门国际会议。会议。损伤控制与损伤控制与损伤控制外科损伤控制外科Damage Control Surgery“三置管三置管”治疗治疗SNAPSNAP急性腹内高压急性腹内高压1.腹膜腔引流腹膜腔引流2.2.腹膜后穿刺置管腹膜后穿刺置管3.3.小肠置管减压小肠置管减压开腹减压可能有严重并发症，需要慎开腹减压可能有严重并发症，
15、需要慎重个体化。重个体化。介入治疗的问题介入治疗的问题坏死组织的两重性坏死组织的两重性微创并不是摒除手术，而是要更短的时间、微创并不是摒除手术，而是要更短的时间、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。病。切除坏死组织是一个切除坏死组织是一个“伪命题伪命题”，但不是要，但不是要保存坏死组织；残留坏死组织必导致持续保存坏死组织；残留坏死组织必导致持续的炎症反应和过度瘢痕组织形成，治疗的的炎症反应和过度瘢痕组织形成，治疗的另一个难题。另一个难题。手术宜手术宜“该出手时就出手该出手时就出手”。坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎20102010峻险依旧峻险依旧美国美国1 1年
16、年AP240000AP240000例，例，6 6倍于胰癌，倍于胰癌，15-2015-20属重症，属重症，其中其中2020死亡。英国经验：死亡。英国经验：Babu7.5Babu7.5年的经验，年的经验，2828例全部开放坏死组织切除，例全部开放坏死组织切除，死亡率死亡率2222，8282手术前曾放引流，平均手术时手术前曾放引流，平均手术时间病后第间病后第3232天。天。20102010年开放手术仍然可供选择。年开放手术仍然可供选择。Raraty11Raraty11年治疗年治疗189189例例NPNP，7272采用微创，死亡率采用微创，死亡率2222，发病，发病3434天后手术，微创外科在天后手术，微创外科在20102010年可供年可供选择。选择。到底是谁更好，如何使用，仍值得研究。到底是谁更好，如何使用，仍值得研究。ZyromskiNJ.AnnSurg,2010;251:749-750.结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！45