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1、心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维一、一、床边诊断：床边诊断：n临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。n缓缓慢慢性性心心律律失失常常：窦缓窦房阻滞 4560次/min为高频性窦缓n45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器n 电-机械分离：心电图与心音图同步监护，正常人Q-TQS2n 当Q-TQS2 即为电-机械早期分离。n 当ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分离n 恒速型室速 120160次/min 75%转为室
2、颤，加速型室速 100%转为室颤n 预激合并快速房颤n 00AVB电生理不稳定n AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形n 病窦，三束支传导阻滞n预后指数：预后指数：PI=PWPPEP/LVEF值越高预后越差。正常值3三、心律失常诊断技术进展：三、心律失常诊断技术进展：n 心电图应用技术：心电图应用技术：时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图提示折返激动 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图n 运运动动负负荷荷心心电电
3、图图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常n 食食道道心心电电图图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系n 临临床床电电生生理理检检查查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展四四、病理性室性早搏的识别和治疗病理性室性早搏的识别和治疗n 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。（一）（一）有病理意义的室早：有病理意义的室早：n 室早：QRS波有切迹，0.16s，振幅10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称n 室早级数在louwns三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，
4、R on P为危险信号n 舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室早指数PI=R-R/Q-T1.6，联律不固定。n 室性早搏伴阿斯综合征发作，或者0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。n室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续612小时观察20次/小时仍有高度猝死危险n 左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者n 服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者n 室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者（二）（二）治疗原则：治疗原则：n 二尖瓣脱垂、心肌肥
5、厚有儿茶酚胺上升所致室早，用-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔n 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等n手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病n导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130240瓦秒，或射频消融n埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器五、心动过速诊治近况：五、心动过速诊治近况：n其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动n体表ECG对阵发性心动过速诊断正确
6、率达7080%，折返性室上速（PSVT）。最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%，其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。n型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。型阵发性房速系长阵性，快速160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P-R不等，P-P不等不同形态P波n 阵发性室性心动过速：恒速型室速120160次/分，75%转为室颤。加速型室速100%转为室颤 减速型预后良好，几乎不发生室颤 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因n 阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离（脱节）仅占50%，心率160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS0.14，电轴-300，左束支阻滞型QS波一致性等n治疗原则：治疗原则：利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗The End !