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1、中国脑卒中康复治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.血栓性疾病是人类健康的第
2、一杀手m：百万：百万3我国城市居民主要疾病死亡率及构成 (标化死亡率 1/10万)卫生部：卫生部：20092009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴 4我国农村居民主要疾病死亡率及构成(标化死亡率 1/10万)卫生部：卫生部：20092009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴 52008 全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统、呼吸系统、心脏病等心脏病等其他疾病其他疾病%脑血管病、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因6全身状态各器官功能脑功能的恢复 卒中治疗的立体概念脑卒中康复的管理脑卒中的三级康复体系多学科、多部门的合作-卒中单元公众健康教育脑卒
3、中的二级预防和脑卒中的康复流程范范 围围脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式.采取多学科、多专业人员的团队工作方式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗强调早期康复治疗.经验丰富的医务人员、更好的服务协作以及经验丰富的医务人员、更好的服务协作以及更早的介入干预更早的介入干预.提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的评价和医疗服务评价和医疗服务.康复治疗较普通病房的常规康复能明显降低康复治疗较普通病房的常规康复能明显降低脑卒中的死亡率和致残率脑卒中的死亡率和致残率.康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院
4、及康复中心模式卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征常规临床治疗常规临床治疗肢体功能训练肢体功能训练语言训练语言训练ADLADL训练训练认知训练认知训练心理治疗心理治疗健康教育健康教育 范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式急性期卒中单元急性期卒中单元 (acute stroke unit)(acute stroke unit)综合卒中单元综合卒中单元卒中康复单元卒中康复单元 (rehabilitation stroke unit)(rehabilitation stroke unit)范范 围围
5、卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式具备一支协调合作的多学科团队，具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工作以团队方式开展工作.所有工作人员定期例会，讨论相所有工作人员定期例会，讨论相关处理意见关处理意见(包括出院计划包括出院计划).).积极鼓励，把患者的功能预后以积极鼓励，把患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为康及患者和家属的生活质量作为康复目标复目标.范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征康复治疗机构康复治疗
6、机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入卒中单元入卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单综合卒中单元或卒中康复单元元)进行正规治疗进行正规治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).急救中心可以选择建立急性卒中单元，急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元康复中心选择建立卒中康复单元(级推级推荐荐).).范范 围围卒中单元卒中单元模模 式式推荐意见推荐意见特特 征征康复
7、治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式国家国家“十五十五”课题：三级康复可以使患者获得课题：三级康复可以使患者获得更好的运动功能、更好的运动功能、ADLADL和生活质量，减少并发症和生活质量，减少并发症.即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的运动功能、运动功能、ADLADL和生活质量方面仍有显著改善和生活质量方面仍有显著改善.康复治疗机构康复治疗机构医院及康复中心模式医院及康复中心模式 推荐意见脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效有康复疗效(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)
8、.).要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复享有终身康复(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).一级康复：患者早期在医院急诊室或神经内科的一级康复：患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗常规治疗及早期康复治疗.康复治疗机构脑卒中三级康复体系二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗.三级康复：在社区
9、或家中的继续康复治疗三级康复：在社区或家中的继续康复治疗.国家国家“十五十五”科技攻关课题急性脑血管病科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的研究表明：三级康复网络的研究表明：脑卒中的三级康复可以使患者获得脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、更好的运动功能、日常生活活动能力日常生活活动能力(activities of daily living,(activities of daily living,ADL)ADL)、生活质量生活质量(quality of life,QOL)(quality of life,QOL)，减少并发症，减少并发症，三级康复是我国现阶段适合推广的脑卒中康复三级康
10、复是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系治疗体系.康复治疗机构脑卒中三级康复体系推荐意见 各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受全面系统的康复治疗全面系统的康复治疗(级推荐，级证据级推荐，级证据).).脑卒中的三级康复流程脑卒中的三级康复流程一级康复一级康复 二级康复二级康复三级康复三级康复急诊医院神经内科
11、、外科急诊医院神经内科、外科社区或家中社区或家中医院康复病房医院康复病房急诊医院神经内科急诊医院神经内科医院康复科医院康复科专科康复医院专科康复医院临床常规处理临床常规处理完成各方面功能的完成各方面功能的训练训练具备康复治疗具备康复治疗功能功能二级康复二级康复三级康复三级康复社区或家社区或家庭居所庭居所指导指导一级康复一级康复社区康复社区康复脑卒中的一级康复早期康复指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗康复治疗.脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指
12、南进行经病学分会提出的治疗指南进行.在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支持者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支持.初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对并发症初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾的评价的评价和预防，以及对功能残疾的评价.病情的基础评价：病情的基础评价：患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓
13、评价、深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)(deepveinthrombosis,DVT)危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔倒。倒。脑卒中的一级康复初期评价功能评价：功能评价：功能评价：功能评价：功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能
14、和情绪；感觉功能和情绪；个人能力评价：个人能力评价：ADLADL和工具性日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度;脑卒中的一级康复初期评价发病后发病后 1414天以内：天以内：良肢位摆放，良肢位摆放，关节被动活动，关节被动活动，早期床边坐位保持，早期床边坐位保持，坐位平衡训练。坐位平衡训练。脑卒中的一级康复初期评价脑脑卒卒中中一一级级康康复复流
15、流程程脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、运动、感觉、交流、认知、ADLADL及社会支持度等方面进行筛查及社会支持度等方面进行筛查根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当由有经验的专业人员组成。应当由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性
16、质和程度康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施治疗。始实施治疗。训练内容：训练内容：坐位平衡坐位平衡移乘移乘站立站立重心转移重心转移跨步跨步进食进食脑卒中的二级康复脑卒中的二级康复训练内容：训练内容：-更衣更衣-排泄排泄-协调性训练协调性训练-立位平衡立位平衡-实用步行实用步行-手杖使用手杖使用-上下楼梯等上下楼梯等脑脑卒卒中中二二级级康康复复流流程程脑卒中的三级康复脑卒中的三级康复脑卒中的社区康复脑卒中的社区康复患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，
17、就可以考虑让患者出院。让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的如果患者功能仍有改
18、善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。康复计划并继续康复治疗。根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练；根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练；对患者及其家属进行康复宣教。对患者及其家属进行康复宣教。脑脑卒卒中中的的三三级级康康复复流流程程综合评价脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都是十分必要的。效都是十分必要的。评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量表，评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量表，以保证得到可信的资料。以保证得到可信的资料。推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表推荐使用美国国立
19、卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)。NIHSSNIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。分层。NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS得分与预后密切相关：得分与预后密切相关：1616分以上：预后极可能是死亡或严重功能不全而分以上：预后极可能是死亡或严重功能不全而6 6分以下则预示恢复良好。分以
20、下则预示恢复良好。根据。根据NIHSSNIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者，其预后也很差。者，其预后也很差。NIHSSNIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量在测试者之间有较高的信度，因此该量 表有很好的重复性。表有很好的重复性。推荐意见推荐意见建议在发病后起初建议在发病后起初2424小时内应用小时内应用NIHSSNIHSS1 1美国国立卫生美国国立卫生研究院研究院.doc.doc评价脑卒中的严重情况评价脑卒中的严重情况(级推荐，级推荐，A A级级证据证据).).有经验的临床人员应用有效的、标准的筛选工具，对有经验的临床人员应用有效的、标准的筛选工具
21、，对患者总体情况筛选，根据结果来判断可能的疗效，决患者总体情况筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属果告知患者及其家属(级推荐，级推荐，C C级证据级证据).).脑卒中的功能障碍和康复治疗脑卒中的功能障碍主要包括：脑卒中的功能障碍主要包括：运动功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍感觉功能障碍认知障碍认知障碍情绪障碍情绪障碍言语和语言障碍言语和语言障碍吞咽障碍吞咽障碍排泄障碍排泄障碍心肺功能障碍等心肺功能障碍等 脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即
22、可介入康复评价和康复护理措施，病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症以期获得最佳的功能水平，减少并发症(级推级推荐荐).).康复治疗开始时间康复治疗开始时间推荐意见推荐意见(推荐意见推荐意见)脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的况下，适当增加训练强度是有益的(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).康复治疗强度康复治疗强度 推荐意见推荐意见 BarthelBarthel指数评价及改良指数评价及改良Barthel
23、Barthel指数评定均经过信度、效度检验，指数评定均经过信度、效度检验，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用推荐广泛应用(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).FIM FIM、FrenchayFrenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床检验，推荐应用于临床ADLADL评估评估(级推荐，级推荐，A A级证据级证据).).三级康复中，三级康复中，ADLADL可明显改善，推荐加强治疗可明显改善，推荐加强治疗(级推荐，级推
24、荐，A A级证据级证据).).强制性运动治疗有助于改善强制性运动治疗有助于改善 ADL(ADL(级推荐，级推荐，A A 级证据级证据).).ADLADL欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADLADL的干预的干预方法方法(级推荐级推荐).).日常生活活动能力日常生活活动能力(ADL)(ADL)脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量质量(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).).建
25、议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量护理，以提高患者的生活质量(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).).生活质量推荐意见生活质量推荐意见使用矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指使用矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).).可使用通用型踝足矫形器可使用通用型踝足矫形器(AFO)(AFO)，中、重度小腿三头肌，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式痉挛可使用踝
26、铰链双向可调式AFO(AFO(级推荐，级推荐，B B级证据级证据).).功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点(级推荐级推荐).).康复工程和手术矫形推荐意见康复工程和手术矫形推荐意见脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法医传统疗法(级推荐级推荐)。针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能高运动功能(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；对肢体痉挛严重的患；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(级推级推荐，荐，C C级证据级证据)。建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗(级推荐，级推荐，B B级证级证据据)。中医在脑卒中后康复中的应用推荐意见中医在脑卒中后康复中的应用推荐意见