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1、常见关节炎的鉴别诊断与治疗常见关节炎的鉴别诊断与治疗关节炎关节炎定义定义n关节出现红、肿、热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种病理状况。与单纯的关节痛的临床意义不同。后者是患者的主观感觉，可能代表疾病，也可能无疾病存在。关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系 所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时数天后，自然消退。的关节持续数小时数天后，自然消退。需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。痛常常是不对称的和变换部位的。可以是可以是“今年左踝关今
2、年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周数月，等等，每个部位的疼痛持续时间为数周数月，而局部而局部X线照片往往阴性。线照片往往阴性。许多非专科的医生将此误认为是许多非专科的医生将此误认为是“游走性游走性”和和“非侵蚀的非侵蚀的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。关节受累多少对关节炎的诊断意义关节受累多少对关节炎的诊断意义n急性单关节炎：n 创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。n 慢性单关节炎：n 结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关n 节炎、骨关节炎。n 急
3、、慢性多关节炎：n 类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关n 节炎、骨关节炎、成人Stills病、反应性、其他结n 缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、n 细菌或病毒感染。类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）n以关节损害为主的全身性疾病n主要表现：周围、对称性、多关节、慢性、非化脓性炎症n约70%的患者血清类风湿因子阳性n是一种自身免疫性疾病Synovitis of the hands as seen at surgeryRA与风湿性关节炎的区别与风湿性关节炎的区别两者是完全不同的疾病类风湿关节炎风湿性关节炎病因不明链球菌感染好发人群中年女性学龄儿
4、童及青少年关节损害特点全身小关节对称性疼痛，常导致关节畸形四肢大关节游走性疼痛，很少出现畸形血清学表现类风湿因子阳性抗“O”阳性治疗病程改善药抗生素临床表现临床表现1.关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍2.关节外表现关节表现（一）关节表现（一）1.以侵犯四肢小关节为主n近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节n腕、肘、膝、肩关节n颞颌、胸锁、髋、踝关节2.多关节受累：5个或更多3.对称性分布类风关早期的关节受累情况类风关早期的关节受累情况关节关节病人病人掌指，指间掌指，指间腕腕膝膝肩肩踝踝足足肘肘髋髋关节表现（二）关节表现（二）n痛与压痛。n关节肿：n关节畸形：近端指间关节肿近端指
5、间关节肿胀胀骨质侵蚀骨质侵蚀右右手手“纽纽扣扣花花”畸畸形形外观表现外观表现X线表现线表现右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形关节表现（三）关节表现（三）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了关节的活动障碍。美国风湿病学院（ACR）将因本病影响了生活能力的程度分为四级：nI级：能照常进行日常生活和各项工作nII级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他的活动项目受限nIII级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项活动受限nIV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节外表现关节外表现血管炎n多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者n累及中、小动脉
6、，有时包括小静脉n其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果n可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等n是疾病严重的表现右手中指末端坏疽右手中指末端坏疽实验室检查实验室检查n血象：轻至中度贫血，活动期血小板升高，白细胞总数及分类正常n血沉（ESR）：滑膜炎症活动性与严重性的指标nC反应蛋白（CRP）：急性期蛋白，活动性指标n类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎患者阳性n免疫复合物和补体：活动期及急性期升高n关节滑液检查：WBC增多，粘度差，含糖量低n关节X线检查：手指、腕关节类风湿关节炎早期诊断的手段类风湿关节炎早期诊断的手段n自身抗体（自身抗体（抗环瓜氨酸肽抗体-抗CCP抗
7、体，RF，AKA，AFA Anti-RA33，Anti-Sa）n典型临床表现（炎性，多关节，小关节，对称性）n关节MRI检查n关节超声波检查n关节同位素扫描类风湿关节炎诊断标准类风湿关节炎诊断标准（ACR1987）下述7项标准中的4项（第14项需持续6周以上），要求排出其它疾病后方能诊断要求排出其它疾病后方能诊断1.晨僵至少持续1小时；2.有3个或3个以上关节区同时肿胀或积液，包括双侧近端指间、掌指、腕、膝、踝和跖指关节；3.掌指关节、近端指间关节、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液；4.在第2条所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液；5.皮下类风湿结节；6.类风湿因子阳性；7.手和腕后前位的
8、X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。The 2010 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism classifi cation criteria for RAnScorenTarget population(Who should be tested?):Patients whon1)have at least 1 joint with defi nite clinical synovitis(swelling)*n2)with the synovitis not better explained by
9、another diseasenClassifi cation criteria for RA(score-based algorithm:add score of categories A-D;na score of 6/10 is needed for classifi cation of a patient as having defi nite RA)nA.Joint involvementn1 large joint 0n210 large joints 1n13 small joints(with or without involvement of large joints)*2n
10、410 small joints(with or without involvement of large joints)3n10 joints(at least 1 small joint)5nB.Serology(at least 1 test result is needed for classifi cation)nNegative RF and negative ACPA 0nLow-positive RF or low-positive ACPA 2nHigh-positive RF or high-positive ACPA 3nC.Acute-phase reactants(a
11、t least 1 test result is needed for classifi cation)nNormal CRP and normal ESR 0 0nAbnormal CRP or normal ESR 1 1nD.Duration of symptomsn7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性6.0mg/dl(357umol/L)定为高尿酸血症，血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl 痛风及相关疾病痛风及相关疾病n是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病尿酸增高的一组疾病（血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6
12、.8mg/dl）n临床类型：临床类型：高尿酸血症高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病尿酸肾病流行病学n 在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见n 80 80年代逐年上升年代逐年上升n 90 90年代直线上升年代直线上升 中国人群 血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（均数（均数(mg/dl)）中国人群高尿酸血症患病率变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻
13、等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（患病率（患病率%）正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症 umol/L (mg/dl)umol/L(mg/dl)男性男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前女性更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性 约约5%-12%5%-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 痛风患病年龄与性别n男性 -中年以上占患病人群的95 -患病高峰年龄在50岁左右n女性 -约占患病率的5左右 -多发生
14、在绝经期后尿酸的排泄外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3 肾脏对尿酸的排泄 痛风及高尿酸血症的高危因素n遗传与肥胖：遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者有家族遗传史及肥胖者n疾疾 病：病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病糖尿病n药药 物物 诱诱 发：发：维生素维生素B12B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利、胰岛
15、素、青霉素、噻嗪类利尿剂、尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A An创伤与手术：创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等外伤、烧伤、外科手术等n饮饮 食食 习习 惯：惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等痛风关节炎的发病机制n急性发作主要是由于血尿酸值急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动迅速波动所致所致n-血血尿尿酸酸突突然然：尿尿酸酸结结晶晶在在滑滑液液中中沉沉淀淀形形成成针状尿酸盐针状尿酸盐n-血血尿尿酸酸突突然然：痛痛风风石石表表面面溶溶解解，释释放放出出不不溶性针状结晶溶性针状结晶n尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性尿酸盐微结晶可趋化白细
16、胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶因子和水解酶急性痛风性关节炎的临床特点n起病急骤，突发于夜间或造成起病急骤，突发于夜间或造成n发展快，发展快，24-48h24-48h达高峰达高峰n关节明显红、肿、热、痛关节明显红、肿、热、痛n疼痛剧烈疼痛剧烈n70%70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节n初发单关节（初发单关节（85%85%）n3-103-10天自行缓解天自行缓解n缓解期不遗留任何不适缓解期不遗留任何不适 痛风的实验室检查n血尿酸增高血尿酸增高 420umol/L 420umol/Ln24h24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤饮食尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤饮食5 5天天后后600mg60
17、0mg 常规饮食常规饮食1000mg9mg/dl(536mol/L)nX线片上有关节破坏Ferraz MB,et al.J Rheumatol,1995,22:908一1 血尿酸增高血尿酸增高 尿酸产生过多尿酸产生过多 尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍 （10%）（90%）内源性内源性 外源性外源性（80%）（20%）l促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物苯溴马隆苯溴马隆(立加利仙立加利仙)l抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药别嘌呤醇别嘌呤醇 促尿酸排泄药作用部位降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）n非布索坦(Febuxostat):非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂n与别
18、嘌呤结构不同，可用于别嘌呤过敏的患者n主要经肝脏代谢，几乎不经过肾脏代谢，肾功能不全时其降尿酸作用不受影响n每日80mg或120mg的非布索坦能在2周内明显降低血尿酸水平，近60的患者能在3个月内达到目标值Bruce SP.Ann Pharmacother,2006,40:2187-2194降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）n尿酸酶在哺乳类动物(人类和高级灵长类动物除外，该酶因突变丧失活性)中，尿酸酶可以将尿酸降解为可溶性尿囊素，易于排泄n聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇与重组猪尿酸酶的结合物，免疫原性低，有很强的降尿酸作用，可在3月内出席痛
19、风石的消退nPEG-uricase可望用于大量痛风石形成，对别嘌呤醇过敏或无效、伴肾功能不全的难治性痛风的治疗根据合并症选药：一箭双雕根据合并症选药：一箭双雕n氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成n非诺贝特160 mgd治疗2个月后血尿酸降低23，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关n阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用n氨氯地平：510 mgd明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平Shahinfar S,et al.KidneyInt，1999,56:1879-1885eherMD,et al,Rheumatology(O
20、xford),2003,42:321-325Chanard J,et al.Nephrol Dial Transplant.2003,18:2147-2153EULAR对痛风治疗的专家推荐对痛风治疗的专家推荐降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征 急性痛风反复发作、痛风石急性痛风反复发作、痛风石 有放射线改变的痛风患者有放射线改变的痛风患者降尿酸药物降尿酸药物 别嘌呤醇以低剂量开始，逐渐加量别嘌呤醇以低剂量开始，逐渐加量 根据患者的肾损害情况进行调节根据患者的肾损害情况进行调节 出现药物毒性，可选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂出现药物毒性，可选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂 对于肾脏功能正常的患者可使用排尿酸药对于
21、肾脏功能正常的患者可使用排尿酸药 但有尿路结石者为相对禁忌但有尿路结石者为相对禁忌 苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，注意肝毒性苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，注意肝毒性 合并治疗合并治疗 有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特预防急性发作预防急性发作 秋水仙碱和秋水仙碱和/或非甾类抗炎药或非甾类抗炎药治疗的目标治疗的目标 使血尿酸水平低于使血尿酸水平低于360mol/L 复习思考题？复习思考题？n1.哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？RF AKA AFA Anti-CCP A
22、nti-RA33 Anti-San2.早期类风湿关节炎的治疗窗是什么时间早期类风湿关节炎的治疗窗是什么时间?a very early“window of opportunity”may exist(12 weeks symptoms)n3.举几个治疗类风湿关节炎的举几个治疗类风湿关节炎的DMARDs药及用法药及用法?n MTX7.5mg15mg qw pon青霉胺0.25Qd pon雷公藤多甙10-20mg tid pon莱氟米特 10mg bid ponSASP 1.0Bid ponHCQ 0.2 Qd pon.目前使用率最高的目前使用率最高的DMARDs药是哪一个药是哪一个?MTX 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！159