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1、异常产褥异常产褥0101case1 患者女，患者女，29岁，岁，“剖宫产术后剖宫产术后5天，发热天，发热4天天”来院就来院就诊。在当地医院应用诊。在当地医院应用“青霉素青霉素+甲硝唑静脉滴注甲硝唑静脉滴注4d”，体温仍然未降。查体：体温仍然未降。查体：T38.9，HR86bpm。一般。一般情况可，乳房略胀，无明显硬结。下腹正中可见一约情况可，乳房略胀，无明显硬结。下腹正中可见一约13cm的剖宫产切口，略红，牙痛。下腹部压痛明显，的剖宫产切口，略红，牙痛。下腹部压痛明显，反跳痛。阴道见血性分泌物，宫颈举痛。宫体压痛，反跳痛。阴道见血性分泌物，宫颈举痛。宫体压痛，脐下脐下3指。双附件区压痛明显。指
2、。双附件区压痛明显。1.1.下一步应做什么检查？下一步应做什么检查？2.2.应采取哪些措施？应采取哪些措施？产褥感染产褥感染u治疗（治疗（treatment）:支持疗法，纠正贫血、电解质紊乱、半卧位支持疗法，纠正贫血、电解质紊乱、半卧位正确使用抗生素正确使用抗生素胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留引流：及时拆除伤口缝线，利引流，脓肿切开引流：及时拆除伤口缝线，利引流，脓肿切开血栓性静脉炎：抗凝治疗（肝素）血栓性静脉炎：抗凝治疗（肝素）+抗生素抗生素产褥感染产褥感染u预防（预防（preventment):preventment):加强孕期卫生宣传，临产前加强孕期卫生宣传，临产前2 2个月避免性生个月避免性
3、生活及盆浴，加强营养，增强体质。活及盆浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破、滞产、产道损和并发症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血伤与产后出血。产褥感染产褥感染u小结小结(summary):孕产妇死亡的四大原因之一（产后出血、心脏病、孕产妇死亡的四大原因之一（产后出血、心脏病、子痫子痫-子痫前期）子痫前期）高危因素：胎膜早破时间长、产程延长、阴道检查高危因素：胎膜早破时间长、产程延长、阴道检查次数多、急症剖宫产次数多、急症剖宫产诊断根据病史、临床表现和病原体检查诊断根据病史、临床表现和病原体检查多为需氧菌和
4、厌氧菌混合感染，应用广谱抗生素多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应用广谱抗生素血栓性静脉炎多为厌氧菌感染，抗生素血栓性静脉炎多为厌氧菌感染，抗生素+抗凝治疗抗凝治疗晚期产后出血晚期产后出血latepostpartumhemorrhagecase2患者女，患者女，26岁。因自然分娩后岁。因自然分娩后7天，突发天，突发性阴道流血入院。阴道流血量大于月经量，性阴道流血入院。阴道流血量大于月经量，伴阵发性下腹腹痛。查体：体温正常，一伴阵发性下腹腹痛。查体：体温正常，一般情况好。皮肤黏膜无苍白。外阴可见侧般情况好。皮肤黏膜无苍白。外阴可见侧切口，阴道有血，宫颈血染。宫体约切口，阴道有血，宫颈血染。宫体约3个个
5、月妊娠大，略软，无明显压痛。双附件区月妊娠大，略软，无明显压痛。双附件区无压痛。无压痛。1.下一步应行哪些检查？下一步应行哪些检查？2.如何处理？如何处理？晚期产后出血晚期产后出血latepostpartumhemorrhage定义定义:分娩结束分娩结束24h24h后至产后后至产后6 6周内在产褥周内在产褥期内发生的子宫大量出血。期内发生的子宫大量出血。多见于产后多见于产后1-21-2周。周。临床表现为持续或间断阴道流血（临床表现为持续或间断阴道流血（大于总血量的大于总血量的10%10%），多伴有寒战、低热），多伴有寒战、低热,且常因失血量过多导致且常因失血量过多导致严重贫血甚至出血性休克。严
6、重贫血甚至出血性休克。晚期产后出血晚期产后出血latepostpartumhemorrhage病因病因经阴道分娩经阴道分娩胎盘胎膜残留（胎盘胎膜残留（10d）蜕膜残留（蜕膜残留（1w）胎盘附着部位感染或复旧不全（胎盘附着部位感染或复旧不全（2w）剖宫产术后（剖宫产术后（2-3w）切开感染切开感染切口位置选择不当切口位置选择不当子宫切口缝合不当子宫切口缝合不当其他：子宫肌瘤、其他：子宫肌瘤、GTD、血液病等、血液病等晚期产后出血晚期产后出血latepostpartumhemorrhage诊断诊断病史病史临床表现临床表现阴道流血阴道流血全身症状全身症状妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查超声检查超声检
7、查宫腔分泌物检查：涂片或培养宫腔分泌物检查：涂片或培养+药敏药敏血常规血常规-HCG病理病理晚期产后出血晚期产后出血latepostpartumhemorrhage处理处理经阴道分娩经阴道分娩宫缩剂宫缩剂+抗生素抗生素清宫术清宫术剖宫产剖宫产宫缩剂宫缩剂+抗生素抗生素子宫动脉子宫动脉(髂内动脉髂内动脉)结扎或栓塞结扎或栓塞子宫切除术子宫切除术其他其他晚期产后出血晚期产后出血latepostpartumhemorrhage小结小结产后产后24h至产后至产后6w发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血临床表现对诊断有重大价值临床表现对诊断有重大价值治疗原则是对因处理，应用宫缩剂及抗生素治疗原则是对因处
8、理，应用宫缩剂及抗生素清宫术前清宫术前12-24h应用抗生素应用抗生素清宫组织送病理检查清宫组织送病理检查剖宫产术后一般不行清宫术剖宫产术后一般不行清宫术产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperaldepressiondefinition指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。见的一种类型。incidence国内国内10%-17%国外国外10%-30%临床表现临床表现clinicalmanifestation症状通常在产后症状通常在产后2周开始出现，周开始出现，4-6周明显。周明显。表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自
9、身及婴儿健康过度表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时甚至有伤害担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时甚至有伤害婴儿的行为。婴儿的行为。产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperaldepression病因不明病因不明社会心理因素社会心理因素社会环境、婴儿情况、夫妻关系、产妇性格等社会环境、婴儿情况、夫妻关系、产妇性格等内分泌因素内分泌因素雌激素水平下降雌激素水平下降HCG和孕激素水平下降和孕激素水平下降产科因素产科因素早产、剖宫产早产、剖宫产产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperaldepression诊断标准诊断标准爱丁堡产后抑郁量表
10、（爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）P237敏感性和特异性较高敏感性和特异性较高13分分美国精神学会诊断标准（美国精神学会诊断标准（1993）P238症状症状5条条持续持续2w必须具备必须具备和和条条1d多数时间情绪抑郁多数时间情绪抑郁几乎对所有活动明显缺乏兴趣或愉悦几乎对所有活动明显缺乏兴趣或愉悦产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperaldepression处理处理心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗5-羟色胺再吸收抑制剂羟色胺再吸收抑制剂帕罗西丁、氟西丁帕罗西丁、氟西丁三环类抗抑郁药：阿米替林三环类抗抑郁药：阿米替林产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperaldepression预防预防加强围生期保
11、健，加强宣教工作；加强围生期保健，加强宣教工作；分娩过程中，耐心和爱心，提高产妇自信心分娩过程中，耐心和爱心，提高产妇自信心产后及时母乳喂养指导产后及时母乳喂养指导注意医疗保护制度注意医疗保护制度预后预后起病急，预后良好。起病急，预后良好。70%1年痊愈。再次妊年痊愈。再次妊娠娠20%产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperaldepression小结小结与社会心理因素关系密切与社会心理因素关系密切可能与产后激素水平变化有关可能与产后激素水平变化有关多在产后多在产后2w发病，发病，4-6w明显明显EPDS敏感性和特异性高敏感性和特异性高治疗以心理治疗为主，严重者辅以药物治疗治疗以心理治疗为主，严
12、重者辅以药物治疗预后良好，预后良好，70%1年内治愈，年内治愈，20%再次妊娠复发再次妊娠复发产褥中暑产褥中暑puerperalheatstroke定义定义指在指在产褥期产褥期高温闷热高湿度通风不良环境中，高温闷热高湿度通风不良环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍。功能障碍。表现为高热、水表现为高热、水电解质电解质紊乱、循环衰竭和神紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。经系统功能损害等。本病起病急骤，发展迅速本病起病急骤，发展迅速处理不当可遗留严重的后遗症，甚至处理不当可遗留严重的后遗症，甚至死亡死亡。产褥中暑产褥中暑puerperalhe
13、atstroke临床表现临床表现中暑先兆中暑先兆出现口渴、多汗、出现口渴、多汗、心悸心悸、恶心、胸闷、四肢无力、恶心、胸闷、四肢无力体温正常或轻度升高，体温正常或轻度升高，38轻度中暑轻度中暑产妇体温升高产妇体温升高38.5出现面色潮红、胸闷、口渴，出现面色潮红、胸闷、口渴，痱子痱子布满全身，伴布满全身，伴剧烈头痛、脉搏增快、呼吸急促、剧烈头痛、脉搏增快、呼吸急促、产褥中暑产褥中暑puerperalheatstroke临床表现临床表现重度中暑重度中暑体温高达体温高达40以上，呈稽留热型以上，呈稽留热型可出现谵妄、抽搐、昏迷可出现谵妄、抽搐、昏迷常伴呕吐、腹痛、腹泻、皮下及肠道出血常伴呕吐、腹痛
14、、腹泻、皮下及肠道出血面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，皮肤干燥无干燥无汗，瞳孔缩小，反射减弱。汗，瞳孔缩小，反射减弱。若不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡若不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。产褥中暑产褥中暑puerperalheatstroke处理处理立即改变高温和不通气环境，迅速降温立即改变高温和不通气环境，迅速降温室温降为室温降为25为宜为宜及时纠正水电解质紊乱及酸中毒及时纠正水电解质紊乱及酸中毒积极防治休克积极防治休克抗生素预防感染抗生
15、素预防感染预防预防卫生宣教：去除陋习，改善居住环境，通风卫生宣教：去除陋习，改善居住环境，通风产褥中暑产褥中暑puerperalheatstroke小结小结主要发生在高温、闷热、高湿度和通风不良环境下主要发生在高温、闷热、高湿度和通风不良环境下是一种中枢性体温调节功能障碍是一种中枢性体温调节功能障碍发病急，进展迅速，严重可导致死亡发病急，进展迅速，严重可导致死亡迅速降温是抢救成功关键迅速降温是抢救成功关键去除陋习，改善居住环境，可预防产褥中暑去除陋习，改善居住环境，可预防产褥中暑产褥期常见的并发症和合并症的产褥期常见的并发症和合并症的表现特征及其提示的疾病表现特征及其提示的疾病表现特征表现特征
16、疾病疾病产后产后10天内体温两次在天内体温两次在38以上以上产褥病率产褥病率会阴伤口疼痛、有硬结会阴伤口疼痛、有硬结会阴伤口轻度感染会阴伤口轻度感染宫底有压痛、恶露有臭味宫底有压痛、恶露有臭味子宫内膜炎子宫内膜炎高热、寒战、下腹部有明显压痛，一般感高热、寒战、下腹部有明显压痛，一般感染经治疗无好转者染经治疗无好转者产褥感染产褥感染一侧下肢浮肿一侧下肢浮肿下肢血栓性静脉炎者下肢血栓性静脉炎者乳腺肿块发热、经一般处理无效乳腺肿块发热、经一般处理无效乳腺炎乳腺炎阴道出血特别是剖宫产产后阴道出血特别是剖宫产产后晚期产后出血晚期产后出血悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐
17、惧、易怒、自责自罪、处世能力低下易怒、自责自罪、处世能力低下产后抑郁症产后抑郁症产褥期危急征象及其提示的疾病产褥期危急征象及其提示的疾病危急征象危急征象提示疾病提示疾病产后高热、寒战产后高热、寒战产褥感染产褥感染产后大出血产后大出血晚期产后出血晚期产后出血思思考考题题Puerperal infection,puerperal morbidity?Late postpartum hemorrhage?The treatment of late postpartum hemorrhage?参参考考书书WilliamsObstricsHighRiskPregnancy结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35