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1、心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭药物治疗原则心力衰竭药物治疗原则治疗病因，祛除诱因治疗病因，祛除诱因对症治疗：强心，利尿，扩血管对症治疗：强心，利尿，扩血管抑制神经内分泌激活：交感系统，抑制神经内分泌激活：交感系统，RAASRAAS2利尿剂抵抗利尿剂抵抗机制：机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：克服方法：静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂利尿剂联合使用利尿剂联合使用应应用用增增加加肾肾血
2、血流流的的药药物物：多多巴巴胺胺或或多多巴巴酚酚丁丁胺胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min）9ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂)慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭治疗的基石10ACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物1）EDHF（血管内皮超极化因子）内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibi
3、azar R,2001 ACEI ACEI与与ARBARB的作用环节的作用环节ARBARB11 多项大规模临床研究证实多项大规模临床研究证实ACEIACEIACEIACEI改善改善改善改善CHFCHFCHFCHF症状症状症状症状/体征体征体征体征 卡托普利多中心研究卡托普利多中心研究 福辛普利疗效福辛普利疗效/安全性研究（安全性研究（FEST FEST）ACEIACEIACEIACEI提高提高提高提高CHFCHFCHFCHF生存率生存率生存率生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASCONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATL
4、AS ACEIACEIACEIACEI治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACESAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEIACEIACEIACEI预防心梗后心衰预防心梗后心衰预防心梗后心衰预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILECCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEIACEIACEIACEI预防高危心血管病心衰预防高危心血管病心衰预防高危心血管病心衰预防高危心血管病心衰 卡托普利预防卡托普利预防(CAPPP)(CAPPP)、心脏预后预防
5、评估研究、心脏预后预防评估研究(HOPE)(HOPE)、福辛普利氨氯地平、福辛普利氨氯地平 (FACET)(FACET)12ACEIACEI荟萃分析荟萃分析3939个临床试验，个临床试验，83088308例心衰，例心衰，13611361例死亡例死亡慢性心衰，慢性心衰，EFEF35-45%35-45%在利尿剂基础上加用在利尿剂基础上加用ACEACE抑制剂，并用或不用地高辛抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，死亡危险下降死亡危险下降24%24%ACEACE抑抑制制剂剂能能延延缓缓心心室室重重塑塑，防防止止心心室室扩
6、扩大大的的发发展展，包包括括无无症症状状心衰患者。心衰患者。奠定了奠定了ACEACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。13ACEACE抑制剂应用的基本原则抑制剂应用的基本原则剂量：剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：加量间期：一般每隔一般每隔3 37 7天，剂量倍增一次。天，剂量倍增一次。加加量量速速度度调调整整：有有低低血血压压史史、低低钠钠血血症症、糖糖尿尿病病、氮氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。14ACEACE抑制
7、剂的禁忌证抑制剂的禁忌证绝对禁用：绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用慎用ACE ACE 抑制剂的情况：抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg心心源源性性休休克克边边缘缘的的低低血血压压病病人人需需经经其其它它处处理理，待待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。抑制剂。15ARB（血管紧张素血管紧张
8、素受体拮抗剂受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用16ARBS-给谁用和何时用给谁用和何时用?适应症适应症:所有有潜在慢性心衰问题的患者：所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHA I-IVNYHA I-IV且不能耐受且不能耐受ACEIACEI：一线用药（联合：一线用药（联合-受体阻受体阻滞剂）滞剂）NYHAII-IVNYHAII-IV：二线用药（联合：二线用药（联合ACEACE抑制剂和抑制剂和-受体阻滞受体阻滞剂）剂）注意事项专家建议注意事项专家建议:严重的肾功能障碍严重的肾功能障碍(肌酐肌酐 221 221 mol/L or mol/L or 2.5mg/dL)2.5mg/d
9、L)严重的严重的高钾血症高钾血症 (K K+5.0 5.0 mmolmmol/L)/L)无症状无症状或严重的或严重的无症状低血压无症状低血压(收缩压收缩压 90mmHg)900pg/mlPNE900pg/mlPNE600900pg/mlPNE600900pg/mlPNE600pg/mlPNE600pg/mlTwoyearTwoyearp p0.00010.0001OverallOverallp p0.00010.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.Vasodilator-HeartFailureTrialII.（V-HeFT II）Francis(1993)
10、Francis(1993)2324SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因正常心肌 1、2受体数量比约为:1CHF心肌 1受体数量明显下降0 0101020203030404050506060707080809090100100 1 1 2 2Receptor density,fmol/mgReceptor density,fmol/mg*NonfailingNonfailingFailingFailingRef:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-71A.*p7070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd0.125mg Q
11、d或或QodQod控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375 0.50mg/d0.50mg/d46 螺内酯螺内酯在在重度重度心力衰竭治疗中的作用心力衰竭治疗中的作用4748EPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321美国心脏病学会公布美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究年十大最佳研究随机双盲对照：随机双盲对照：Eplerenone依普利酮依普利酮（3313例）例）安慰剂（安慰剂（3319例）例）随访随访16月月AMI,LVEF40%+罗音，罗音，总死亡率下降总死亡率下降15%心血管病死亡下降心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降心血管病死亡
12、或住院下降13%亚组分析：亚组分析：LVEF30%死亡下降死亡下降33%在在1年中每治疗年中每治疗50例患者能挽救一个生命，每治疗例患者能挽救一个生命，每治疗33例患者能预例患者能预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。49 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（2005年）年）醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有益处，还有待进一步证实当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定50 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂对有关醛固酮拮抗剂的推荐对有关醛固酮拮抗剂的推荐:对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功
13、能失代偿，或在发生心梗后早期左心室功能不全的患者，应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂安体舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice依普利酮 25 mg once 50 mg once药物剂量药物剂量起始剂量起始剂量最大使用剂量最大使用剂量ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult51环腺苷酸依赖性正性肌力药环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用的静脉应用包括：包括：-肾
14、上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-53-5天。天。推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25ugk
15、g5ugkg-1-1minmin-1-1；米力农：；米力农：50ug/kg50ug/kg负负荷量，继以荷量，继以0.3750.3750.75ugkg0.75ugkg-1-1minmin-1-1。52急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机茶碱、激素、呼吸机53硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔米力农米力农多巴酚丁胺多巴酚丁胺配比浓度配比浓度50 mg/50 mL100 mg/50 mL25 mg/50 Ml200 mg/50 Ml静注静注10-50 mg2.5 mg起始用量起始用量1.8mg/h1.8mg/h100 m
16、g/h1.8 mg/h7.2 7.2 m mg/h维持剂量维持剂量10 mg/h10 mg/h1.8 mg/h18mg/h最大用量最大用量18mg/h18mg/h2.7 mg/h36 mg/h禁忌禁忌子痫子痫哺乳期妇女哺乳期妇女使用时间使用时间 3天天 7 7天天 3 5 天天3 5 天天54舒张功能不全的诊断舒张功能不全的诊断目前仍可使用欧洲心脏病学会于目前仍可使用欧洲心脏病学会于1998年提出的标准：年提出的标准：有心力衰竭症状或体征，有心力衰竭症状或体征，LVEF45%超声心动图：左室充盈异常等超声心动图：左室充盈异常等 55高血压伴舒张功能不全的治疗高血压伴舒张功能不全的治疗控制收缩期
17、高血压和舒张期高血压控制收缩期高血压和舒张期高血压控制房颤病人的心室率控制房颤病人的心室率使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿冠冠状状动动脉脉疾疾病病的的病病人人有有症症状状，或或心心肌肌缺缺血血对对于于舒舒张张功功能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建56舒张功能不全的治疗舒张功能不全的治疗可以使用但证据不充分的治疗方法：可以使用但证据不充分的治疗方法：房颤病人转复为窦性心律房颤病人转复为窦性心律在在已已经经控控制制高高血血压压的的病病人人使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂、ACEACE抑抑制制剂、剂、ARBARB或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状使用洋地黄减小心力衰竭症状使用洋地黄减小心力衰竭症状5758结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！59