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1、心房纤颤的外科治疗心房纤颤的外科治疗心房纤颤发病率：M：2.2%；F：1.7%。5059Y：5%。8089Y：8.8%。美国：100150万。中国：达1000万以上心房的解剖结构特点心房的解剖结构特点心房解剖结构复杂，参与多种心律失常心房解剖结构复杂，参与多种心律失常 界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆窝、冠状窦、肺静脉、窝、冠状窦、肺静脉、Marshall韧带、韧带、Koch三角、三角、Bachman束束19971997年，特发性房颤年，特发性房颤CTCT起源起源 （JaisJais）特发性房颤特发性房颤9 9人，人，3 3人右房人右房CTCT起
2、源起源19991999年，年，CTCT参与房颤电重构参与房颤电重构 （SaksenaSaksena）房颤时，房颤时，CTCT不应期不应期，纵向传导，纵向传导 房颤时，房颤时，CTCT在横向上呈优势折返路径特征在横向上呈优势折返路径特征界嵴与房颤界嵴与房颤20012001年，年，CTCT为房扑转为房颤的关键（为房扑转为房颤的关键（HsiehHsieh）CT CT的横向耦联（的横向耦联（transverse couplingtransverse coupling）是）是房扑转为房颤的关键沿房扑转为房颤的关键沿CTCT消融可阻止房扑向房消融可阻止房扑向房颤转换颤转换界嵴与房颤界嵴与房颤1999199
3、9年，腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶年，腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶20002000年，腔静脉内电活动参与房颤年，腔静脉内电活动参与房颤（Tsai等）窦律，上腔静脉内快速偏转波，近端窦律，上腔静脉内快速偏转波，近端远端远端 上腔静脉内早搏，远端上腔静脉内早搏，远端近端近端 上腔静脉消融，房颤终止上腔静脉消融，房颤终止 电活动消除电活动消除/局限于上腔静脉内颤动样电活动局限于上腔静脉内颤动样电活动腔静脉与房颤腔静脉与房颤20002000年，自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中年，自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中起重要作用起重要作用 （SchauerteSchauerte等）等）20022002年，
4、上腔静脉心肌细胞具有起搏特性年，上腔静脉心肌细胞具有起搏特性 单个心肌细胞单个心肌细胞51%51%有起搏特性有起搏特性 Ach Ach（-），），IsoIso、AtropineAtropine（+）可引起早期或晚期后除极可引起早期或晚期后除极腔静脉与房颤腔静脉与房颤冠状窦与房颤冠状窦与房颤CSCS参与房速、房颤参与房速、房颤 CS CS肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础 CSCS内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早 的激动位点，放电可成功消融房速和房颤的激动位点，放电可成功消融房速和房颤19961996年
5、，肺静脉参与房颤年，肺静脉参与房颤 （HaissaguerreHaissaguerre等）等）45 45例阵发性房颤患者行右房线性消融后例阵发性房颤患者行右房线性消融后8 8例出现频发例出现频发 房早，可触发房颤房早，可触发房颤 房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近 射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失肺静脉与房颤肺静脉与房颤19991999年，肺静脉高发异位兴奋灶年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室）（多家实验室）1999年，Haissaguerre等报道80例阵发性房颤共174个异位兴奋灶的分布部位，其中168
6、个（96%）位于肺静脉，6个（4%）位于心房，四个肺静脉中以右上（55个）、左上（52个）及左下肺静脉（50个）的异位灶居多肺静脉与房颤肺静脉与房颤肺静脉解剖结构的改变与房颤相关肺静脉解剖结构的改变与房颤相关肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关肺静脉与房颤肺静脉与房颤LOMLOM是局灶性房颤的起源部位是局灶性房颤的起源部位 房颤患者左上肺静脉和房颤患者左上肺静脉和LOMLOM内记录到双电位内记录到双电位 窦律时窦律时LOMLOM内第二电位由近向远内第二电位由近向远 房颤发生前有房颤发生前有LOMLOM快速激动快速激动 于于LOMLOM入口与左下肺静脉开口处消融可终止
7、房颤入口与左下肺静脉开口处消融可终止房颤MarshallMarshall韧带与房颤韧带与房颤外科治疗1.Maze 手术治疗房颤的改良方法1.射频消融：2.冷冻：3.微波消融：4.激光消融：手术效果国内报道：远期效果78.3%国外报道：术后1年78.5%5.1%手术并发症1.食管损伤；2.三度房室传导阻滞。在我国实施存在的问题1.费用偏高；2.有20%以上的病人术后房颤仍存在；3.术后10%的病人须置起搏器；4.心脏内外科医生对房颤认识存在问题。胺碘酮在MAZE 手术后临床应用胺碘酮的药理作用胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出I-IV类所有抗心律失常药物的电生理作用：轻度阻断钠通道，但没有I类抗心律
8、失常药物所特有的促心律失常作用。阻断钾通道延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速胺碘酮的药理作用阻滞L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排量无明显影响。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。迷宫手术完成后缝置临时起搏导线，对所迷宫手术完成后缝置临时起搏导线，对所有病人给予右房或右室起搏有病人给予右房或右室起搏可达龙的应用：可达龙的应用：术前给予负荷剂量的可达龙（口服或静脉）术前静脉给予镁剂 术后给予病人静脉注射或口服可达龙(胺碘酮)术后常规给予可达龙，术后24小时持续静脉泵入，总量不超过1200 mg；然后改为口服，每日200600 mg。出院后每日口服100200mg，维持36个月，其后根据心律情况决定是否继续服用 如有心电图发现AF发作，持续服用至12个月应当联用应当联用ACEI类药物类药物出院前仍为出院前仍为AF,100200 焦耳同步直流电电焦耳同步直流电电复律复律,持续服用胺碘酮持续服用胺碘酮3个月后仍房颤个月后仍房颤,考虑考虑再次采用同步直流电电复律再次采用同步直流电电复律