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1、输血安全与临床合理用血(讲义)前言前言输血是现代医学重要的一部分，如果应用输血是现代医学重要的一部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善其健康状得当，可以挽救患者生命和改善其健康状况，如果应用不当，会对患者身体造成损况，如果应用不当，会对患者身体造成损害，甚至引起患者死亡。害，甚至引起患者死亡。2 主要内容主要内容一、为什么要积极倡导科学、合理用血？一、为什么要积极倡导科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？三、临床医师和输血科的职责和作用？三、临床医师和输血科的职责和作用？三、临床医师和输血科的职责和作
2、用？三、临床医师和输血科的职责和作用？3合理用血能够有效利用宝贵的血液资合理用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险。源，最大限度地避免输血风险。主要从如下几个方面考虑：主要从如下几个方面考虑：1.输血存在风险输血存在风险 2.科学合理用血不尽如人意科学合理用血不尽如人意 3.血源形势不容乐观血源形势不容乐观一、为什么要积极倡导科学、合理用血？一、为什么要积极倡导科学、合理用血？4 1.输血存在风险输血存在风险随着我国安全输血质量管理走向规范化、随着我国安全输血质量管理走向规范化、科学化和输血医学水平提高，输血风险逐科学化和输血医学水平提高，输血风险逐步降低，但尚无法杜绝，其主要
3、风险因素步降低，但尚无法杜绝，其主要风险因素包括：包括：（1）血液病原体因素血液病原体因素 （2）血液免疫因素）血液免疫因素 5 受现有医学技术条件局限，无法克服 的“窗口期”造成感染问题 病毒-HIV、肝炎（HCV）未列入常规检测范围的未知病毒 其它-梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫 （1）血液病原体因素）血液病原体因素6给病人带来的给病人带来的给病人带来的给病人带来的益处益处给病人带来的给病人带来的给病人带来的给病人带来的风险风险输血传播病毒性疾病输血传播病毒性疾病(Transfusion-transmitted diseases)(Transfusion-transmitted disease
4、s)(HIV,HBV,HCV)(HIV,HBV,HCV)同种免疫同种免疫 输血治疗具有两重性：输血治疗具有两重性：7 红细胞抗原抗体-急性、迟发性溶血 白细胞抗原抗体-非溶血发热 血小板抗原抗体-输注无效 其他免疫因素-过敏、急性肺损伤（2 2）血液免疫因素）血液免疫因素8 2.2.科学合理用血不尽如人意科学合理用血不尽如人意（1 1）输血认识误区）输血认识误区 过去的教科书只教我们如何输血，很少过去的教科书只教我们如何输血，很少 教我们少输或不输血教我们少输或不输血 总认为输血利大于弊，较少关心输血带总认为输血利大于弊，较少关心输血带 来的危害，如传播病毒、降低免疫功能来的危害，如传播病毒、
5、降低免疫功能 增加感染等增加感染等 还有人认为手术患者出的是全血，就应还有人认为手术患者出的是全血，就应 该输全血，没有全血就用红细胞与等量该输全血，没有全血就用红细胞与等量 血浆重建血浆重建9 （2 2）血液成分的不正确应用）血液成分的不正确应用 以血浆应用为例，常见的不合理应用有如以血浆应用为例，常见的不合理应用有如 下几种情况：下几种情况：用于扩容用于扩容 与红细胞重组后使用与红细胞重组后使用 促进伤口愈合促进伤口愈合 用于提高机体免疫力用于提高机体免疫力 补充营养补充营养10 （3 3）过度用血或少量输血）过度用血或少量输血 有的医生担心医疗纠纷，宁肯多输不肯有的医生担心医疗纠纷，宁肯
6、多输不肯 少输，尤其外伤，往往备血超过患者实少输，尤其外伤，往往备血超过患者实 际需要际需要 手术时有输手术时有输“安慰血、保险血和少量输血安慰血、保险血和少量输血”情况情况11 3.3.血源形势不容乐观血源形势不容乐观n血源供应不足（季节性变为常态性）血源供应不足（季节性变为常态性）n n用血用血用血用血“偏型偏型偏型偏型”现象造成供需矛盾现象造成供需矛盾现象造成供需矛盾现象造成供需矛盾n或输血科（血库）计划、合或输血科（血库）计划、合 理贮血做得不够理贮血做得不够 12合理用血定义：合理用血定义：世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重
7、情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。二、怎样做到科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？13归纳为四个方面：归纳为四个方面：1.临床输血的评估临床输血的评估 2.2.坚持科学合理输血原则坚持科学合理输血原则坚持科学合理输血原则坚持科学合理输血原则 3.3.严格掌握输血指证严格掌握输血指证 4.4.正确使用血液成分制品正确使用血液成分制品 二、怎样做到科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？14 决定给病人输血前应考虑的几个问题：决定给病人输血前应考虑的几个问题：(1)1)期望病人的临床情况获得什么样的改善？期望病人的临床情况获得什么样的改善？(2)(2)是否可以减少失血来减少病
8、人对输血的需求？是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？(3)(3)是否还有其它替代输血的疗法，如静脉替代液是否还有其它替代输血的疗法，如静脉替代液和氧气？和氧气？(4)(4)该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？1.临床输血的评估临床输血的评估15(5)(5)对该患来说通过血液制品传播对该患来说通过血液制品传播HIVHIV、肝炎、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？梅毒和其它感染因子风险有多大？(6)(6)病人输血的好处是否超过了危害？病人输血的好处是否超过了危害？(7)(7)如果没有与时得到血液，是否还有其它措如果没有与时得到血液，是否还有其它措施
9、供选择？施供选择？最后，如果有疑问，请问自己下列问题：最后，如果有疑问，请问自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？会接受输血吗？162.2.坚持临床输血原则坚持临床输血原则(1)(1)能不输血，尽量不要输血能不输血，尽量不要输血(2)(2)能少输的，不多输能少输的，不多输(3)(3)大力开展成分输血、自身输血，做到大力开展成分输血、自身输血，做到 科学合理用血科学合理用血(缺什么，补什么缺什么，补什么)17 (1)(1)大量失血大量失血 严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤 妇科妇科(产后大出血）产后大出血）手术或其他原因手术或其他原因3.
10、3.严格掌握输血指证严格掌握输血指证18 15%40%2000重度休克重度休克大量失血的定义4 4小时内小时内,失血失血4 4单位单位 急性失血急性失血机体的反应和症状取决于失血量和速度机体的反应和症状取决于失血量和速度19 失血输血指证失血输血指证 Hb70g/L Hb20%20%Hb100g/L 10%Hb100g/L 100100g/Lg/L，可以不输。，可以不输。血红蛋白血红蛋白7010010100109 9/L/L，可以不输，可以不输 血小板计数血小板计数50 10APTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血。倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细患者急性大出
11、血输入大量库存全血或浓缩红细胞后胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量出血量或输血量相当于患者自身血容量)。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。能障碍。26（2 2）内科输血指南）内科输血指南n红细胞：红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白白6060g/Lg/L或红细胞压积或红细胞压积0.210010100109 9/L/L一般不需输注一般不需输注 血小板计数在血小板计数在50-1001050-100109 9/L/L之间，根据临床之
12、间，根据临床 出血情况决定，可考虑输注出血情况决定，可考虑输注 血小板计数血小板计数501010CCI10者为输注有效者为输注有效29n新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 用于各种原因用于各种原因(先天性、后天获得性、输先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因引起的多种凝血因子子、或抗凝血酶或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入需输入10-1510-15ml/kgml/kg体重新鲜冰冻血浆。体重新鲜冰冻血浆。30n冷沉淀冷沉淀 主要用于儿童与成人轻型甲型血友病，主要用于儿童与成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症与血管
13、性血友病，纤维蛋白质缺乏症与I I缺乏病患者，严重甲型血友病需加缺乏病患者，严重甲型血友病需加用用因子浓缩剂。因子浓缩剂。31n洗涤红细胞洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分免输入血浆中某些成分(如补体、凝集如补体、凝集素、蛋白质等素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症与肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞与肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。白尿症的患者。32 必须同时符合以下情况：边远地区必须同时符合以下情况：边远地区 3 3小时内不
14、小时内不 能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血 挽救生命。挽救生命。紧急紧急ABOABO非同型血液输注非同型血液输注 紧急紧急RhRh非同型血液输注非同型血液输注（3）紧急非同型血液输注33ABOABO血液选择原则：血液选择原则：输注红细胞输注红细胞-O-O型可输注给型可输注给ABAB、A A、B B受血者受血者 血浆或冷沉淀血浆或冷沉淀-AB-AB型可输注给型可输注给O O、A A、B B受血者受血者 注意：若已经输入大量注意：若已经输入大量 O O型红细胞成分后，只有型红细胞成分后，只有在停止输血在停止输血2 23 3周后方可输入与患者同型的血液
15、周后方可输入与患者同型的血液 紧急ABO非同型血液输注34对于对于RH（D)阴性和其他稀有血型受血者，可阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。输血。A.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严 重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD 阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况 下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注 ABO同型、RhD阳性的血液成分。紧急Rh非同型血液输注35B.一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。C.但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特
16、别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。36n病例摘要病例摘要 患者，男，患者，男，5151岁，因车祸伤岁，因车祸伤8 8小时后入院，小时后入院，确诊为右胫腓骨开放性骨折，入院时患者面确诊为右胫腓骨开放性骨折，入院时患者面色苍白，重度贫血貌，处于半昏迷状态，需色苍白，重度贫血貌，处于半昏迷状态，需急诊手术。急诊手术。术前检查：脉搏术前检查：脉搏 132132次次/分分 ABOABO血型血型O O型，型，RhDRhD（-）Hb 77g/L Hct 0.22Hb 77g/L Hct 0.22 手术备血原则？手术备血原则？临床输血病例分析临床输血病例分析37n病例摘要病例摘
17、要 手术中输注手术中输注O O型型RhDRhD（+）血浆）血浆600ml 600ml，O O型型RhDRhD（-）红细胞悬液）红细胞悬液4U4U，术后复查，术后复查Hb 55g/L Hb 55g/L Hct 0.17Hct 0.17，再次输入，再次输入O O型型RhDRhD（-）红细胞悬）红细胞悬液液5U5U，由于手术部位大量渗血，需要再次，由于手术部位大量渗血，需要再次手术，预计需要输血手术，预计需要输血3000ml3000ml，但此时无，但此时无RhDRhD（-）血液供应，）血液供应，应如何处理？应如何处理？38n分析分析 第一次手术备血：第一次手术备血：O O型型RhDRhD（+）血浆（
18、属配）血浆（属配合性输血）合性输血），O O型型RhDRhD（-）红细胞悬液）红细胞悬液（同型输血）（同型输血）再次手术备血：因无再次手术备血：因无RhDRhD（-）血液供应，情）血液供应，情况紧急，符合紧急输注非同型血液原则，输况紧急，符合紧急输注非同型血液原则，输O O型（型（ABOABO同型）同型）RhDRhD（+）红细胞悬液）红细胞悬液39 输血速度和输血速度和输血速度和输血速度和输血时限：输血时限：输血过程应先慢后快原则，根据病情和年输血过程应先慢后快原则，根据病情和年 龄调整输注速度，龄调整输注速度，如血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀尽快输注 （4）血液输注应注意的问题）血液输注应注意
19、的问题40 血液加温问题血液加温问题 一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输 血。血液加温应在专用血液加温器 需要加温的情况为：大量快速输血 成人大于50mL（kgh）儿童大于15mL（kgh）婴儿换血 患者体内有强冷凝集素41临床医师责任和管理要求临床医师责任和管理要求 三、临床医师在合理用三、临床医师在合理用 血中的职责和作用血中的职责和作用42 （1 1 1 1）输血申请与预约）输血申请与预约）输血申请与预约）输血申请与预约 申请单填写要求：受血者信息申请单填写要求：受血者信息 血成分信息血成分信息 申请签名申请签名 血液成分预约：血液成分预约：一般成分一般成分 特殊成分特殊成分 时限
20、要求时限要求 1.1.临床医师责任和管理要求临床医师责任和管理要求43医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法1212条：经治医条：经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。如受现有医学技术条件局署输血治疗同意书。如受现有医学技术条件局限，无法克服的限，无法克服的“窗口期窗口期”造成感染问题的告造成感染问题的告知。知。（2 2 2 2）履行告知义务履行告知义务履行告知
21、义务履行告知义务44（3 3 3 3）熟悉血液与血液成分的规格、性质、）熟悉血液与血液成分的规格、性质、）熟悉血液与血液成分的规格、性质、）熟悉血液与血液成分的规格、性质、适应症、使用剂量和方法适应症、使用剂量和方法适应症、使用剂量和方法适应症、使用剂量和方法45 名称名称 容量容量 单位单位 浓缩浓缩RBC 120ml 1URBC 120ml 1U 全血全血 200ml 1U200ml 1U 血浆血浆 100/200ml ml100/200ml ml 机采血小板机采血小板 250ml 1U/1250ml 1U/1治疗量治疗量 手工分血小板手工分血小板 25ml 1U/200ml25ml 1U
22、/200ml全血全血 冷沉淀冷沉淀 25ml 1U/200ml25ml 1U/200ml全血全血 白细胞白细胞 150-200ml 1U/150-200ml 1U/袋袋 如：血液如：血液成分单位的概念成分单位的概念46 各种血液成分的保存温度是不相同的各种血液成分的保存温度是不相同的 品种品种 1 1单位体积单位体积 保存温度保存温度 有效期有效期 红细胞红细胞 100ml 4 35100ml 4 35天天 冷沉淀冷沉淀 20-30ml -30 120-30ml -30 1年年 血小板血小板 150ml 22 5150ml 22 5天天 白细胞白细胞 150ml 22 1150ml 22 1天
23、天 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 100ml -30 1100ml -30 1年年 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 100ml -30 4100ml -30 4年年 血液成分保存要求血液成分保存要求47 如：如：手术与创伤输血手术与创伤输血手术与创伤输血手术与创伤输血 恢复患者血容量恢复患者血容量 纠正贫血或低蛋白血症纠正贫血或低蛋白血症 纠正术前存在的凝血异常或因失血引纠正术前存在的凝血异常或因失血引 起的止血障碍起的止血障碍 （4 4 4 4）临床输血申请要科学、合理）临床输血申请要科学、合理）临床输血申请要科学、合理）临床输血申请要科学、合理 ，严格，严格，严格，严格 掌握输血指征。掌握输血指征。
24、掌握输血指征。掌握输血指征。48 如：如：新鲜冰冻血浆使用新鲜冰冻血浆使用新鲜冰冻血浆使用新鲜冰冻血浆使用 用于凝血因子缺乏的患者用于凝血因子缺乏的患者 PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍倍,创面弥漫渗血创面弥漫渗血 患者急性大出血输入大量库存红细胞患者急性大出血输入大量库存红细胞 后后(出血量或输血量相当于患者自身血容量出血量或输血量相当于患者自身血容量)49 Hb Hct Plt Hb Hct Plt 凝血四项凝血四项 HIVHIV、HCVHCV、HBVHBV、梅毒等抗体检测、梅毒等抗体检测（5 5 5 5）完成患者输血前相关指标检查完成患者输血前相关指标检查50 输血后对
25、疗效做出评价，并记入病历输血后对疗效做出评价，并记入病历 评价与记录内容：评价与记录内容：评价与记录内容：评价与记录内容：检验指标变化检验指标变化 症状体征改善情况症状体征改善情况 输血指征与依据输血指征与依据 输注成分、输注量输注成分、输注量 输血反应情况输血反应情况 （6 6 6 6）疗效评估）疗效评估）疗效评估）疗效评估51 转变观念，积极倡导科学合理用血转变观念，积极倡导科学合理用血 掌握正确方法，减少临床不合理用掌握正确方法，减少临床不合理用 血，提高临床用血水平血，提高临床用血水平 不断提高输血风险不断提高输血风险防范防范意识，意识，保证保证 临床用血安全临床用血安全 大力推广合理用血需各位共同努力大力推广合理用血需各位共同努力 结语结语52谢谢